Résultats à court et à long terme, 11-22 ans, après une fundoplication laparoscopique de Nissen chez les patients obèses par rapport aux patients non obèses

Abstract

Contexte. Certaines études suggèrent que l’obésité est associée à un mauvais résultat après la Nissen Fundoplication laparoscopique (LNF), alors que d’autres n’ont pas reproduit ces résultats. L’effet de l’indice de masse corporelle (IMC) sur les résultats à court et à long terme de la LNF est étudié. Méthodes. Les critères d’inclusion étaient uniquement les patients ayant subi une LNF avec des données de suivi d’au moins 11 ans disponibles, les patients avec des données de poids et de taille préopératoires disponibles pour le calcul de l’IMC (Kg/m2), et les patients avec un IMC jusqu’à un maximum de 34,9. Résultats. 201 patients répondaient aux critères d’inclusion : 43 (21,4%) avaient un IMC normal, 89 (44,2%) étaient en surpoids et 69 (34,4%) étaient obèses. L’opération était significativement plus longue chez les patients obèses ; le recours aux drains et à la greffe était moindre dans le groupe IMC normal (). Le séjour à l’hôpital, la conversion (6,4 %) et les complications peropératoires et postopératoires précoces n’étaient pas influencés par l’IMC. Conclusions. L’IMC n’influence pas les résultats à court terme après une LNF, mais le contrôle à long terme du reflux chez les patients obèses est moins bon que chez les sujets de poids normal.

1. Introduction

Le reflux gastro-œsophagien (RGO), reconnu comme une entité clinique seulement au milieu des années 1930, est aujourd’hui la maladie gastro-intestinale supérieure la plus fréquente dans les pays occidentaux, avec 10 à 20 % de la population présentant des symptômes hebdomadaires . Sa prévalence est également en augmentation en Extrême-Orient (Japon) et dans d’autres régions d’Asie. Ce phénomène peut être lié à l’augmentation de la consommation de graisses dans l’alimentation et à la proportion croissante d’individus obèses. En fait, l’obésité est connue depuis longtemps comme un facteur de risque pour le développement du RGO.

La disponibilité de la chirurgie antireflux laparoscopique (LARS) a changé le seuil d’orientation des patients vers la chirurgie. Plusieurs études ont rapporté d’excellents résultats à court et à long terme pour cette procédure.

Un certain nombre d’études ont examiné la relation entre l’obésité et les résultats après une chirurgie antireflux laparoscopique , bien que les données de ces études aient été confuses, avec certaines études suggérant que l’obésité est associée à un moins bon résultat , tandis que d’autres n’ont pas reproduit ces résultats . Récemment, Telem et al, dans une revue rétrospective de 4 231 patients obèses et obèses morbides ayant subi une fundoplication pour un RGO, ont démontré qu’une chirurgie antireflux laparoscopique peut être réalisée dans le cadre de l’obésité sans différence dans la complication postopératoire globale ou individuelle ou dans la mortalité. Cependant, comme les auteurs l’ont clairement indiqué, « la durabilité de cette opération reste inconnue. Les résultats fonctionnels après fundoplication dans notre cohorte de patients obèses n’ont pas pu être évalués et restent une source de débat dans la littérature. » Par conséquent, dans cette étude, l’efficacité à long terme (pendant au moins 11 ans) de la fundoplication laparoscopique de Nissen (LNF) pour contrôler le reflux en fonction de l’IMC a été étudiée de manière prospective. De plus, nous avons examiné l’effet de l’indice de masse corporelle (IMC) préopératoire sur le résultat opératoire immédiat et les complications de la LNF.

2. Méthodes et matériels

Cette étude était une analyse rétrospective de données collectées prospectivement. Entre avril 1994 et octobre 2016, 728 patients consécutifs ont subi une LARS pour un reflux gastro-œsophagien symptomatique. Dans cette étude, nous avons inclus les patients qui répondaient aux critères suivants (figure 1) : LNF avec au moins 11 ans de données de suivi disponibles (avril 1994-avril 2004) et données de poids et de taille préopératoires disponibles pour le calcul de l’indice de masse corporelle (Kg/m2). Les patients ont été répartis en trois groupes d’IMC selon la classification de l’OMS : poids normal (IMC < 25), surpoids (IMC 25-29,9) et obésité (IMC > 30). Le résultat a été déterminé pour chaque catégorie d’IMC. Les patients ayant un IMC > 35 avec des comorbidités liées à l’obésité étaient candidats à une chirurgie de l’obésité morbide au lieu d’une procédure de chirurgie antireflux laparoscopique et n’ont donc pas été inclus dans l’étude (Figure 1). Tous les patients qui nous ont été adressés avec un RGO probable (symptômes œsophagiens et/ou extra-œsophagiens) ont été évalués de manière exhaustive. Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’éthique de la faculté de médecine de l’université de L’Aquila.

2.1. Études préopératoires

Les examens de laboratoire préopératoires effectués comprenaient une endoscopie alimentaire supérieure, un œsophagogramme, une manométrie stationnaire à haute résolution de l’œsophage, un test ambulatoire de pH-impédance de l’œsophage sur 24 heures et une échographie de l’abdomen supérieur.

2.2. Indications de la chirurgie

Les indications de la chirurgie étaient l’échec de la prise en charge médicale (contrôle inadéquat des symptômes, ou effets secondaires des médicaments) ; les patients qui optent pour la chirurgie malgré une prise en charge médicale réussie (en raison de considérations de qualité de vie, besoin à vie de prise de médicaments) ; les complications du RGO (œsophage de Barrett, sténose peptique) ; et les manifestations extra-œsophagiennes (asthme, enrouement, toux, douleur thoracique et aspiration).

2.3. Technique opératoire

Toutes les opérations ont été réalisées par un seul chirurgien. La LNF modifiée a été réalisée en façonnant un enveloppement postérieur souple de 360° avec dissection circonférentielle et mobilisation de l’œsophage sans division systématique des vaisseaux gastriques courts. La réparation de l’hiatal postérieur n’a pas été effectuée de manière systématique, mais seulement chez les patients présentant une hernie hiatale. Dans le dernier cas mentionné, l’utilisation d’une greffe s’est avérée plus préférable. Si la hernie hiatale était ≤3 cm, la réparation hiatale postérieure était effectuée par le positionnement d’une maille non résorbable (PolyTetraFluoroEthylène, PTFE). Les dimensions des mailles utilisées varient de cm en cm, profilées en forme de  » U  » ; si la hernie hiatale était >3 cm, la réparation hiatale postérieure a été réalisée par positionnement de la maille et sutures. Aucune bougie intra-œsophagienne n’a été utilisée pendant la création de l’enveloppement. Un enveloppement de 1,5-2 cm (court) a été créé à l’œil nu avec deux ou trois sutures non résorbables (souple) et la paroi œsophagienne antérieure n’a pas été incluse. Les deux troncs vagaux ont été identifiés et inclus dans l’enveloppement. A la fin de l’opération, le relâchement de l’enveloppement est confirmé en passant un instrument laparoscopique émoussé entre l’enveloppement et la face distale de l’œsophage. L’utilisation de drains chez les patients était basée sur la discrétion du chirurgien. Les patients obèses ont reçu une prophylaxie de routine avec de l’héparine sous-cutanée de faible poids moléculaire pendant l’induction de l’anesthésie, en plus des bas de compression.

2.4. Soins postopératoires

Tous les patients ont été évalués 1 semaine et 3 mois après la chirurgie, puis tous les ans. Les patients qui ne pouvaient pas venir pour leur visite annuelle ont été contactés par téléphone et interrogés sur l’état de leurs symptômes. Chez tous les patients (symptomatiques et asymptomatiques), une gastroscopie et une pH-métrie ont été réalisées. Ces études ont été réalisées à la présentation des symptômes chez les patients symptomatiques et chaque année chez les patients asymptomatiques.

La base de données, utilisée pour collecter les informations, comprenait les détails suivants : l’âge du patient au moment de l’opération, le type de fundoplication réalisé, la durée de l’opération, la conversion éventuelle d’une procédure laparoscopique à une procédure ouverte, les complications intra- et postopératoires précoces, les résultats tardifs, le moment et les raisons de toute chirurgie de révision. La gravité des complications a été classée selon la classification de Dindo-Clavien.

Tous les patients inclus dans l’étude ont été suivis pendant au moins 11 ans.

Une analyse en intention de traiter a été réalisée. Les patients ayant nécessité une conversion en procédure ouverte, ainsi que ceux ayant nécessité une révision chirurgicale ultérieure, ont été inclus dans l’analyse.

2.5. Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide d’un logiciel statistique disponible dans le commerce (GraphPad InStat, version 3.06 pour Windows Vista, GraphPad Software, San Diego Californie USA, http://www.graphpad.com/). La corrélation de rang de Spearman, l’ANOVA et les tests du chi carré ont été utilisés pour déterminer la signification de toute différence entre les groupes étudiés. La signification statistique a été déterminée si les valeurs étaient inférieures à 0,05.

3. Résultats

3.1. Évaluation préopératoire

Sur 728 patients, 201 répondaient aux critères d’inclusion de cette étude (figure 1). Le tableau 1 a rapporté les caractéristiques de base des patients. Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les patients à IMC normal, en surpoids et obèses en termes d’âge, de sexe (tableau 1), de type et de durée des symptômes, de données endoscopiques, manométriques et pH-métriques (tableau 2). De plus, il n’y avait pas de différences dans les scores ASA entre les groupes d’IMC. Une hernie hiatale a été rencontrée moins fréquemment dans le groupe IMC normal et cette différence était statistiquement significative () (Tableau 2). Le suivi moyen était de 16,5 ans (intervalle 11-22 ans) (tableau 1). Quarante-trois (21,4%) patients avaient un IMC normal, 89 (44,2%) étaient en surpoids et 69 (34,3%) étaient obèses (tableau 1).

3.2. Résultats opératoires et postopératoires

La durée de l’opération était significativement plus longue chez les patients obèses, et l’utilisation de drains et de greffes pour la réparation de la hernie hiatale était moindre dans le groupe IMC normal () (tableau 3). Le nombre plus élevé de greffons utilisés chez les patients à IMC élevé peut s’expliquer par le nombre significativement plus élevé de hernies hiatales chez les patients en surpoids et obèses. La durée d’hospitalisation ne différait pas entre les groupes.

3.2.1. Conversion

Treize (6,4%) patients ont nécessité une conversion d’une procédure laparoscopique à une procédure ouverte, neuf parmi les 50 premiers cas de la série, deux parmi les cas 51-100, et deux parmi les cas 100-201. Deux (4,6 %) d’entre eux étaient de poids normal, six (6,7 %) étaient en surpoids et cinq (7,2 %) étaient obèses (tableau 1). La conversion à une opération chirurgicale ouverte n’était pas influencée par le poids préopératoire. Les conditions suivantes ont nécessité la conversion à une laparotomie ouverte : impossibilité de réduire une très grande hernie hiatale (6 patients : 1 de poids normal, 3 en surpoids et 2 obèses), adhérences abdominales supérieures denses (5 patients : 3 en surpoids et 2 obèses) et difficultés techniques lors de la dissection de l’oesophage en raison d’une périsophagite (2 patients : 1 de poids normal et 1 obèse). Au cours du suivi moyen de 16 ans, une récidive de reflux prouvée par pH-métrie est survenue chez 2 patients (groupe obèse). Une insuffisance de la fundoplication (enveloppement défait) a été diagnostiquée chez un patient qui a ensuite subi une réintervention laparotomique après 13 ans.

3.2.2. Complications

Douze complications peropératoires chez 12 patients et 23 complications postopératoires chez 21 patients sont survenues. La plupart des complications postopératoires étaient mineures (Clavien 1-2 ; ), tandis que les complications majeures (Clavien 3-4) étaient au nombre de quatre : une pneumonie est survenue dans trois cas et a été traitée avec succès par des antibiotiques. Un abcès intra-abdominal a été diagnostiqué 9 jours après l’opération et traité de manière conservatrice sans drainage de grade 5 survenant (absence de mortalité).

Les trois groupes étaient similaires en ce qui concerne le taux de complications peropératoires et postopératoires précoces.

3.3. Données de suivi à long terme (tableaux 4 et 5)

Un total de 34 patients (16,9%) ont rapporté une dysphagie 2 mois après l’opération, mais ces symptômes n’ont persisté que chez 7 patients (3,4%) à 6 mois. Sur ces 7 patients, 3 présentaient une dysphagie sévère. Cinq d’entre eux faisaient partie des 50 premiers cas de la série opératoire. La dysphagie, qui s’est résolue spontanément ou qui a nécessité une réintervention (dilatation ou réopération), était répartie uniformément entre les groupes. Quatre patients (2 %) ont nécessité une dilatation endoscopique. Trois patients ont été pris en charge avec succès par une seule procédure de dilatation, tandis qu’un patient a dû subir plusieurs dilatations avant d’obtenir une déglutition adéquate. Trois patients (1,5 %) ont dû être réopérés pour une dysphagie prolongée (2 pour un enroulement serré et 1 pour un hiatus œsophagien serré) après l’échec des tentatives de dilatation. Tous ont subi une conversion laparoscopique de la procédure de Nissen à celle de Toupet, avec élargissement de l’ouverture hiatale dans un cas. La dysphagie a été complètement résolue chez tous les patients. Aucun des patients ayant nécessité une dilatation ou une réintervention n’avait de preuve endoscopique préopératoire d’une sténose œsophagienne, tandis qu’un patient n’a signalé aucune amélioration de sa dysphagie en postopératoire (tableau 4).

Le taux de ballonnements était uniformément réparti entre les groupes (tableau 4). Au cours du suivi moyen de 16 ans, une récidive de reflux prouvée par pH-métrie est survenue chez 27 patients, soit un taux de récidive global de 13,4 % (tableau 4). Tous les patients présentaient un temps d’exposition acide pathologique et un score de DeMeester positif (tableau 5). Un SI et un SAP positifs étaient présents chez 22 patients (81,4 %) (tableau 5). Une corrélation frappante existait entre le taux de récidive et l’IMC. Parmi les patients obèses, 27,5 % ont vu leur opération échouer, contre seulement 2,3 % des patients normaux et 7,8 % des patients en surpoids. Une insuffisance de la fundoplication (enveloppement défait) a été diagnostiquée chez quatre patients, qui ont subi une réopération, trois par laparoscopie après 7 ans (groupe obèse), 9 ans (groupe en surpoids) et 11 ans (groupe obèse), respectivement, et un par laparotomie après 3 ans (groupe obèse). Une fois, les symptômes d’un patient ont été traités uniquement par des médicaments.

Une étude de contraste barytée a montré une hernie intrathoracique de la fundoplication chez 3 patients, avec une régurgitation sévère. Cet échec concernait des patients qui avaient subi une fundoplication uniquement. Ces patients ont été réopérés par laparoscopie après 4, 8 et 10 ans. Au moment de la rédaction de cet article, tous les patients qui ont subi une réopération (3 pour dysphagie, 4 pour enveloppement défait, et 3 pour hernie de fundoplication) sont exempts de symptômes.

Deux hernies incisionnelles (un groupe en surpoids et un groupe obèse) ont été corrigées.

Deux patients avec un IMC > 35 qui avaient refusé la chirurgie bariatrique ont subi une LNF. Ces deux patients ont nécessité une conversion de la procédure laparoscopique en procédure ouverte : dans un cas pour l’incapacité de réduire une très grande hernie hiatale et dans l’autre pour la présence d’une périsophagite sévère. Au cours du suivi, respectivement de 13 et 15 ans, la pH-métrie a prouvé la récurrence du reflux chez un patient, traité uniquement par des médicaments. Ces patients ont été exclus de l’étude, cette donnée n’étant pas statistiquement significative.

4. Discussion

Au cours des quinze dernières années, l’avènement de la chirurgie laparoscopique a changé la façon dont la chirurgie antireflux est réalisée, avec les avantages associés à la chirurgie mini-invasive, rendant l’emballage de l’œsophage plus acceptable .

L’obésité est connue depuis longtemps comme un facteur de risque pour le développement du reflux gastro-œsophagien. On pense également qu’elle est associée à un risque accru d’un moins bon résultat clinique après une chirurgie anti-reflux, spécifiquement en raison d’un reflux récurrent ou d’une hernie hiatale para-œsophagienne. Cependant, il semble y avoir une tendance croissante à utiliser la chirurgie antireflux comme traitement du reflux chez les patients obèses. Au cours de la dernière décennie, un certain nombre d’études ont évalué les effets négatifs probables de l’obésité sur les résultats de la chirurgie du LARS . Il est intéressant de noter que les résultats des études précédentes étaient contradictoires, certaines études suggérant que l’obésité est associée à un résultat moins bon, tandis que d’autres n’ont pas reproduit ces résultats.

D’Alessio et al, Winslow et al, et Ng et al ont constaté que le soulagement des symptômes et le taux de complications étaient similaires dans tous les groupes d’IMC. Cependant, ces études avaient un suivi court. Dans l’étude de Chisholm et al. les résultats cliniques n’étaient pas affectés par l’IMC. Dans cette étude, le suivi moyen était de 7,5 ans (intervalle de 1 à 15 ans), mais il était rétrospectif.

Tekin et al. rapportent l’expérience d’un seul chirurgien avec 1 000 patients consécutifs et, à notre connaissance, il s’agit de la plus grande série provenant d’un seul centre qui aborde cette question de manière prospective. Ils affirment que « le contrôle à long terme du reflux par LARS chez les patients obèses est bon mais légèrement moins bon que chez les sujets de poids normal, quel que soit le type d’opération pratiquée. L’obésité en soi n’est pas une contre-indication au LARS ». Dans cette étude, le suivi moyen était de 53,33 ± 17,21 mois.

En revanche, d’autres études ont démontré que la chirurgie antireflux est associée à un moins bon résultat chez les patients obèses .

Perez et al. dans une étude rétrospective ont trouvé une corrélation entre le reflux récurrent et l’IMC, indépendamment du type de fundoplication effectué (IMC > 30 = 31%, IMC < 30 = 4,5%).

Dans cette étude le suivi moyen était de 33 mois.

La seule autre étude qui a rapporté une augmentation significative de la récurrence du reflux après la procédure de Nissen chez les sujets obèses était également rétrospective.

Par conséquent, la plupart des études précédentes susmentionnées abordant cette question comme des faiblesses en raison soit d’un suivi court (à l’exception de l’étude de Chisholm et al.) ou de l’utilisation d’une approche chirurgicale non standardisée car différents chirurgiens de plusieurs centres ont été impliqués (une partie de l’étude de Tekin et al.) . En outre, la nature rétrospective de certaines des études était un défaut supplémentaire de la plupart de ces articles.

Dans la présente étude, toutes les données ont été recueillies prospectivement, toutes les opérations ont été effectuées par un seul chirurgien, et tous les patients ont été suivis pendant au moins 11 ans après leur opération initiale (moyenne 16.

Dans notre série, l’augmentation de l’IMC était associée à une légère augmentation de l’âge (tableau 1), de la durée des symptômes, de la nature érosive de la maladie et de la métaplasie de Barrett, bien que la différence ne soit pas statistiquement différente (tableau 2). Le taux de hernie hiatale était également plus élevé chez les patients ayant un IMC élevé, et la différence était statistiquement différente. Un nombre accru de hernies hiatales chez les sujets obèses a également été signalé par d’autres études.

Presque toutes les études précédentes ont signalé des temps d’opération plus longs pour le LARS chez les sujets obèses, et Ng et al. ont signalé un taux deux fois plus élevé de difficultés opérationnelles pour évaluer l’accès visuel, le saignement intra-abdominal et la déchirure pleurale. Tekin et al. ont également signalé une difficulté accrue à réaliser un LARS chez un sujet obèse. Il convient toutefois de noter que cette difficulté n’a jamais entraîné de conversion, de complications majeures ou de retard de sortie. La difficulté accrue de réaliser une LNF chez un sujet obèse était également évidente dans notre série, comme l’indiquent les durées d’opération plus longues, le taux plus élevé de hernie hiatale et l’utilisation de greffons et de drains (tableau 3). Cette difficulté a nécessité une conversion en laparotomie ouverte chez 5 (7,2%) patients obèses, alors que 2 (4,6%) patients du groupe de poids normal et 6 (6,7%) du groupe de surpoids ont subi une conversion d’une procédure laparoscopique à une procédure ouverte. Cependant, cette différence et le délai de sortie plus long chez les patients obèses n’étaient pas significatifs.

Toutes les études précédentes sauf une n’ont pas montré d’augmentation significative des complications péri-opératoires après une chirurgie anti-reflux laparoscopique LARS chez les sujets obèses. Dans notre série, il n’y avait pas de risque significativement accru associé à la LNF chez les patients à IMC élevé en ce qui concerne les complications opératoires et postopératoires précoces.

Les problèmes postopératoires à long terme tels que la dysphagie et les ballonnements étaient répartis de manière égale entre les groupes d’IMC dans la présente série. Une réintervention pour cause de dysphagie n’a été effectuée que dans 3 cas (1,5%) et une dilatation endoscopique dans 4 cas (2%). Cinq d’entre eux faisaient partie des 50 premiers cas de la série opératoire. Le taux élevé de dysphagie gênante nécessitant une réintervention à 7 mois n’était plus observé à 5 et 11 ans et au-delà du suivi.

Le taux de dilatation et de réintervention pour dysphagie était plus élevé chez les patients de poids normal, mais la différence n’était pas statistiquement différente (tableau 4). Il n’y a pas d’informations détaillées concernant l’effet de l’IMC sur ces paramètres de résultats tardifs après LARS dans la plupart des publications précédentes. Néanmoins, toutes les études n’ont rapporté aucun effet de l’IMC sur l’état général de la dysphagie après le LARS. Le ballonnement était également réparti de manière égale dans toutes les catégories d’IMC.

L’un des paramètres de résultat les plus importants, à savoir le problème de la récidive, mérite une attention particulière. L’expertise chirurgicale avait été créditée pour obtenir de meilleurs taux de récidive, mais les taux de récidive de reflux rapportés après LARS diffèrent grandement d’une série à l’autre, selon la façon dont les récidives ont été définies. Dans notre étude, la surveillance du pH a été évaluée pour définir le reflux récurrent. En fait, la surveillance ambulatoire du pH est l’évaluation la plus objective pour déterminer si le patient souffre ou non de RGO. En effet, plusieurs études ont montré qu’un pH anormal sur 24 heures est le meilleur prédicteur d’un résultat chirurgical réussi. Une surveillance prolongée du pH (48 heures ou plus) augmente probablement la sensibilité à la détection d’une exposition pathologique accrue à l’acide œsophagien. Il convient également de noter que le score des brûlures d’estomac et l’utilisation des IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) ne constituent pas une preuve objective de reflux gastro-œsophagien récurrent. Il s’agit plutôt d’un score rapporté par le patient pour le symptôme des  » brûlures d’estomac « , qui dépend de la façon dont chaque personne interprète ce symptôme. D’autres études ont montré que seulement 30 à 35 % de l’utilisation des IPP après une chirurgie antireflux est en fait due à un reflux gastro-œsophagien récurrent. Bien que d’autres études aient démontré que le score des brûlures d’estomac est en corrélation avec le reflux, Wijnhoven affirme qu’il serait souhaitable de valider ces résultats par une surveillance du pH. Il est bien connu que des protocoles de suivi agressifs au moyen d’une pH-métrie postopératoire de routine et d’un contrôle endoscopique entraîneraient des taux de récidive beaucoup plus élevés. En outre, des périodes de suivi plus longues entraîneront également un taux de récidive plus élevé.

Dans notre étude, les patients ayant un IMC plus élevé présentaient une augmentation statistiquement significative des taux de récidive (tableau 4). Les deux groupes de patients ayant un IMC entre 25 et 30 et un IMC > 30 présentaient tous deux des taux de récidive significativement plus élevés que ceux observés chez les sujets de poids normal. Il est également très important de noter que la durée moyenne du suivi était de 16,5 ans (intervalle de 11 à 22 ans) et qu’il n’y avait pas de différence dans la durée moyenne du suivi entre les patients normaux et obèses (tableau 1). De plus, nos protocoles de suivi agressifs par pH-métrie postopératoire de routine et contrôle endoscopique expliqueraient les taux de récidive plus élevés selon les études. Nous avons constaté que si les patients obèses avaient des résultats courts similaires à ceux des autres patients () les patients obèses avaient un taux d’échec plus élevé () après un suivi de 11 ans ou plus.

Le mécanisme précis par lequel l’obésité affecte négativement la durabilité des opérations antireflux n’est pas clair. Les opérations antireflux peuvent échouer en raison du relâchement de la fundoplication, du glissement de la réparation ou de la migration de l’enveloppe dans la poitrine. La fixation de la fundoplication à la surface inférieure du diaphragme semble moins efficace pour prévenir cette complication qu’une mobilisation œsophagienne complète et une fermeture crurale. Les fermetures crurales n’étaient pas systématiquement fermées dans notre étude, mais la hernie de la fundoplication ne s’est produite que chez les patients obèses.

Les données de notre étude ne fournissent pas une raison mécaniste pour l’échec des opérations antireflux dues à l’obésité. Le hiatus œsophagien est une zone très dynamique, qui se déplace à chaque respiration et à chaque déglutition. Nous ne pouvons que théoriser que l’augmentation de la pression intra-abdominale chez les patients obèses augmente l’usure habituelle de la réparation chirurgicale et contribue au relâchement de la fermeture crurale et de la fundoplication.

En outre, une variété de mécanismes ont été décrits qui contribuent probablement à l’association du RGO et de l’obésité. Ces mécanismes comprennent une diminution de la pression du sphincter œsophagien inférieur, des contractions hypertensives de l’œsophage (« œsophage en casse-noix »), des contractions désordonnées de l’œsophage (trouble de la motilité non spécifique), une fréquence accrue des relaxations transitoires du SIO (TLESR), des anomalies de la motricité gastrique (gastroparésie) et la présence d’une hernie hiatale . La présence de ces altérations chez les patients obèses devrait en outre permettre de clarifier les résultats non excellents obtenus chez les patients chez qui une fundoplication a été réalisée. Dans notre étude, nous avons observé le même résultat. Par conséquent, nous sommes d’accord avec les auteurs qui affirment que pour les patients obèses souffrant de RGO, la perte de poids en conjonction avec des médicaments antisécrétoires est la thérapie de première ligne. En effet, les preuves soutiennent le rôle de la perte de poids comme une thérapie bénéfique pour les symptômes du reflux . Lorsque les efforts médicaux pour perdre du poids échouent, une procédure de chirurgie bariatrique est envisagée (anneau gastrique ajustable par laparoscopie, gastroplastie verticale, dérivation gastrique Roux-en-y). Les effets de la chirurgie sur les symptômes du reflux sont doubles, car ces procédures réduisent l’IMC des patients et modifient aussi physiquement l’anatomie du tractus gastro-intestinal. Les résultats de ces procédures ont fait l’objet de nombreuses études. La dérivation gastrique Roux-en-y (RYGB) a démontré des résultats constamment favorables en tant que procédure antireflux dans plusieurs études .

Dans l’ensemble, ces études fournissent des preuves solides en faveur de la chirurgie RYGB en tant que thérapie pour les patients atteints d’obésité morbide souffrant de RGO concomitant.

5. Conclusions

En conclusion, nous avons démontré que l’IMC n’influence pas les résultats cliniques à court terme après la LNF, mais le contrôle à long terme du reflux par la LNF chez les patients obèses est moins bon que chez les sujets de poids normal. L’obésité est donc une contre-indication relative à la LNF.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.