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Abstract

Contexte : La consommation de méthamphétamine a augmenté aux États-Unis au cours des dernières décennies. De même, un nombre croissant de patients traumatisés sont testés positifs à la méthamphétamine, ce qui a un impact sur les ressources hospitalières et la durée du séjour, en particulier dans les unités de soins intensifs. Le traitement des patients positifs à la méthamphétamine n’a pas été bien défini dans la littérature médicale.

Méthodes : Une recherche systématique de la littérature a été menée pour identifier un algorithme de traitement et les médicaments utilisés dans l’intoxication et le sevrage de la méthamphétamine. Les directives PRISMA ont été suivies pour la recherche et la classification de la littérature disponible. Les critères d’inclusion ont été définis comme suit. Cependant, en raison de la rareté des rapports publiés sur ce sujet, toutes les sources ont été initialement examinées.

Résultats : La recherche documentaire a donné lieu à 329 publications, dont 22 ont été incluses dans cette revue systématique de la littérature. Un total de x essais cliniques randomisés et x modèles animaux ont satisfait aux critères d’inclusion. Aucun algorithme de traitement proposé pour gérer le sevrage de la méthamphétamine n’a été identifié. Il n’existe actuellement aucun consensus concernant le traitement des patients positifs à la méthamphétamine dans la littérature. Peu de médicaments ont démontré une quelconque efficacité clinique dans la gestion du sevrage de la méthamphétamine. Cependant, certains médicaments ont indiqué des avantages potentiels dans des modèles animaux. Les plus importants sont la n-acétylcystéine, le bupropion et la dextroamphétamine, qui pourraient être bénéfiques dans le traitement aigu et à long terme du sevrage de la méthamphétamine.

Limitations : La plus grande limitation était le manque d’études de niveau I, II et III disponibles dans la littérature médicale. Les rapports qui sont publiés comprennent surtout des expériences subjectives.

Conclusions : L’épidémie actuelle de méthamphétamine a un impact sur les soins médicaux et les ressources des centres de traumatologie aux États-Unis. Un consensus concernant le traitement des patients positifs à la méthamphétamine, y compris les agents médicinaux et le moment de leur administration, fait défaut. Des études supplémentaires sont nécessaires pour identifier un algorithme de traitement efficace.

Mots clés

méthamphétamine, sevrage, traitement, nutrition

Contexte

Selon la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), il y a eu une augmentation significative de la consommation de méthamphétamine à l’échelle nationale . La méthamphétamine est une drogue psychostimulante qui peut altérer radicalement le jugement, entraînant une conduite violente, un comportement à risque et un taux accru de blessures intentionnelles ou non intentionnelles. Les patients traumatisés dont le test de dépistage de la méthamphétamine est positif sont principalement impliqués dans des accidents de la route, des agressions contondantes et des blessures par balle. Les personnes blessées sous l’effet de la méthamphétamine sont plus susceptibles d’être admises dans une unité de soins intensifs (USI) et sont soumises à un plus grand nombre de procédures de diagnostic que les patients négatifs à la méthamphétamine. Swanson a documenté des taux plus élevés de laparotomie chez les patients positifs à la méthamphétamine en raison des difficultés à obtenir un examen physique fiable .

De 2003 à 2005, les taux d’admission des patients positifs à la méthamphétamine dans les centres de traumatologie ont augmenté de près de 70%. Il est intéressant de noter que les patients traumatisés positifs à la méthamphétamine ont tendance à avoir un score global de gravité des blessures (ISS) plus faible, mais une durée d’hospitalisation plus longue et un coût global des soins plus élevé que les patients négatifs à la méthamphétamine . La consommation de méthamphétamine chez les patients traumatisés entraîne une plus grande utilisation des ressources qui n’est pas proportionnelle à la gravité des blessures .

Les recommandations cliniques actuelles pour la gestion du sevrage des stimulants tels que la méthamphétamine sont limitées. Les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comprennent le soulagement symptomatique avec des liquides intraveineux, le diazépam pour l’agitation et le transfert vers des établissements psychiatriques pour une agitation extrême . Il n’est pas toujours possible de transférer les patients traumatisés en psychiatrie pour les complications liées à la consommation de méthamphétamine. Les soins aux patients en sevrage de méthamphétamine nécessitent souvent le recours à des moyens de contention et à une sédation chimique puissante. Il n’existe pas d’algorithme de traitement universellement accepté pour l’intoxication et la dépendance à la méthamphétamine. La demande de traitement de la dépendance à la méthamphétamine a été multipliée par huit entre 1992 et 2005. Cependant, au cours de la dernière décennie, cette demande a particulièrement augmenté dans les centres de traumatologie. Notre groupe de travail a tenté d’établir un consensus sur la littérature et d’identifier les protocoles de traitement et les recommandations spécifiques aux patients traumatisés positifs à la méthamphétamine.

Méthodes

Une approche basée sur PRISMA a été utilisée dans cette recherche de la littérature. La rareté des rapports publiés a conduit à considérer toutes les sources disponibles en fonction de leur pertinence. La recherche a été effectuée par le biais de PubMed, en utilisant les expressions clés « méthamphétamine &traitement », « méthamphétamine &maladie mentale », « méthamphétamine &amantadine », « toxicité de la méthamphétamine », « sevrage de la méthamphétamine », « protocole de sevrage alcoolique de la méthamphétamine », « traitement du sevrage de la méthamphétamine », « méthamphétamine et suppléments » et « méthamphétamine et nutrition ». Toutes les études rédigées en anglais ont été sélectionnées sur la base d’un examen du titre et du résumé. Les études portant sur la prise en charge du dépistage des patients traumatisés positifs à la méthamphétamine ont été filtrées. Indépendamment de la date de publication, toutes les études ont été prises en compte. Les études ont ensuite été classées en rapports de cas, modèles animaux, essais cliniques et revues de la littérature.

Résultats

Notre recherche documentaire a donné 276 études pour les mots « traitement du sevrage de la méthamphétamine », dont 22 ont été sélectionnées en fonction de notre approche de sélection. Aucun algorithme de traitement pour la gestion médicale de l’intoxication et du sevrage à la méthamphétamine n’a été identifié. Les indications pour le traitement des symptômes de sevrage par des agents médicinaux ou l’admission à l’hôpital, telles que des signes vitaux seuils ou des symptomologies spécifiques, n’ont pas été identifiées. Il n’existe pas actuellement de consensus sur le traitement des patients positifs à la méthamphétamine dans la littérature et peu de médicaments ont démontré leur efficacité clinique. La plupart des agents qui ont été étudiés ne sont pas supérieurs au placebo dans la gestion du sevrage de la méthamphétamine. Les médicaments qui ont montré une certaine efficacité clinique n’ont pas été corroborés par de vastes études de suivi. Les modèles animaux disponibles rapportés dans la littérature montrent un potentiel, cependant ceux-ci n’ont pas évolué vers des applications d’essais cliniques.

Discussion

Cette revue systématique de la littérature visait à identifier un consensus de traitement et les médicaments utilisés dans l’intoxication et le sevrage à la méthamphétamine, spécifiquement chez les patients traumatisés. Un consensus largement accepté concernant le traitement des patients positifs à la méthamphétamine et le sevrage n’existe pas actuellement dans la littérature. Peu de médicaments ont montré une quelconque efficacité clinique dans la gestion du sevrage de la méthamphétamine et il n’existe qu’un nombre limité d’essais randomisés sur ce sujet. Cependant, nous avons identifié des essais cliniques montrant des résultats prometteurs pour la gestion médicale aiguë des patients positifs à la méthamphétamine.

La N-acétylcystéine (NAC), un médicament utilisé pour traiter la surdose d’acétaminophène et la toxicité des contrastes IV, s’est également avérée diminuer les envies de méthamphétamine. Dans une étude randomisée, contrôlée, en double aveugle, des patients recevant 1200 mg par jour de NAC par voie orale sur une période de quatre semaines ont présenté une diminution de l’envie de méthamphétamine par rapport au placebo (P<0,001). Ce médicament pourrait s’avérer utile dans le contexte aigu.

Le bupropion, un inhibiteur du recaptage de la dopamine utilisé pour traiter la dépression et la dépendance à la nicotine, augmenterait les concentrations synaptiques de dopamine. La consommation chronique de méthamphétamine entraîne un faible tonus dopaminergique . Un essai randomisé contrôlé par placebo sur le bupropion dans la dépendance à la méthamphétamine a montré que 150 mg BID de bupropion oral augmentait l’abstinence de méthamphétamine chez les consommateurs faibles à modérés. Le bupropion est assez bien toléré et ses effets secondaires sont limités : insomnie, sécheresse de la bouche et nausées. Dans une étude portant sur 151 patients, il a également été démontré que le bupropion produisait des différences presque statistiquement significatives dans l’abstinence de méthamphétamine par rapport à un placebo (p=0,09) , ce qui pourrait conduire à une diminution de la récidive dans un cadre ambulatoire.

Le Modafinil est un stimulant du glutamate qui produit de nombreux effets contradictoires du sevrage des stimulants, tels que l’augmentation de l’énergie, de l’attention, de l’éveil et de la locomotion, tout en améliorant l’humeur et en réduisant l’appétit . Les patients dépendants de la cocaïne traités au modafinil ont rapporté une consommation moindre (p=0,03) par rapport au groupe placebo. Si l’on applique ce principe à la consommation de méthamphétamine, le médicament peut contribuer à atténuer la dysphorie caractéristique du sevrage de la méthamphétamine. Le modafinil peut également diminuer le besoin de méthamphétamine tout en améliorant la cognition globale et est actuellement étudié dans un certain nombre d’essais cliniques.

La dextroamphétamine a également montré certains avantages dans la diminution des envies de méthamphétamine et des symptômes de sevrage . Les chercheurs ont utilisé 60 mg de dextroamphétamine orale à libération prolongée sur une période de 8 semaines pour obtenir ces résultats. La dextroamphétamine peut jouer un rôle dans le rétablissement et la réadaptation d’un patient blessé par un mécanisme similaire à celui du bupropion.

Le gamma-vinyl GABA (GVG), un antiépileptique qui empêche la dégradation du GABA, a montré son efficacité pour maintenir l’abstinence de méthamphétamine . Dans une étude évaluant l’abstinence, 16 des 18 participants ayant terminé l’étude de 9 semaines ont été testés négatifs pour la méthamphétamine et la cocaïne. La GVG a été initiée à 500 mg deux fois par jour pendant les jours 1-3 et augmentée à 1,5 g une fois par jour pendant les jours 4-7 et 2 g une fois par jour pendant les jours 8-14. Le 15e jour, les sujets ont été placés à 3 g une fois par jour pendant 4 semaines, puis réduits à zéro au cours des 3 semaines suivantes, pour un total de 137 grammes sur l’ensemble de l’étude. Bien que la GVG soit associée à des changements de l’acuité visuelle, cela n’a pas été observé dans l’étude.

Les antipsychotiques ont également été proposés pour aider à la gestion du sevrage. Dans une étude, la rispéridone a été administrée à 3,6 mg/jour et a entraîné une diminution de la consommation de méthamphétamine et une amélioration significative de la motricité fine après 30 jours (p = 0,001) . Les médicaments antipsychotiques peuvent gérer des symptômes tels que l’irritabilité, l’agitation, la dépression, l’augmentation du sommeil, l’augmentation de l’appétit et les douleurs musculaires. Il a été démontré que les antipsychotiques permettent de résoudre ces symptômes dans la semaine qui suit l’arrêt de la prise de stimulants tels que la méthamphétamine. Cela soutient l’utilisation potentielle des antipsychotiques chez les patients traumatisés avec des séjours prolongés à l’hôpital.

La revastigmine est un inhibiteur de l’acétylcholinestérase étudié pour être utilisé chez les patients positifs à la méthamphétamine. L’acétylcholine a été liée aux effets de renforcement et d’activation psychomotrice de la méthamphétamine ; ainsi, un inhibiteur de l’acétylcholinestérase peut diminuer ces comportements. La rivastigmine a réduit les augmentations de la pression artérielle diastolique associées à la méthamphétamine et les sentiments d’anxiété autodéclarés ainsi que le désir de consommer davantage de drogues.

D’autres agents ont une efficacité limitée dans la gestion des patients positifs à la méthamphétamine. Une étude a montré que la mirtazapine était bien tolérée, bien que les participants aient signalé des myalgies plus fréquemment que ceux traités par le modafinil. Il est à noter que le modafinil a causé moins de troubles du sommeil que la mirtazapine. Une autre étude sur la mirtazapine a révélé qu’elle pouvait atténuer l’anxiété et l’hyperexcitation causées par le sevrage de la méthamphétamine ; toutefois, d’autres études n’ont pas réussi à reproduire ces résultats. L’imipramine n’a pas montré d’avantages significatifs dans la prise en charge des patients consommateurs de cocaïne/méthamphétamine .

L’ondansétron, un antagoniste des récepteurs 5-HT3 et un modulateur de la dopamine corticomésolimbique, fonctionne grâce à sa faible affinité pour les récepteurs de la dopamine et a montré un bénéfice potentiel dans les milieux ambulatoires. Certaines données issues d’une étude sur l’animal suggèrent que l’association de l’ondansétron et du pergolide, un récepteur dopaminergique à base d’ergoline, pourrait constituer un traitement utile de l’abus de méthamphétamine en réduisant les taux de rechute . La sertraline, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, s’est avérée utile dans une certaine mesure. Associée à la gestion des contingences, la sertraline a permis à un plus grand nombre de patients de s’abstenir de consommer de la méthamphétamine, par rapport aux patients traités par la sertraline seule. La gestion des contingences implique la récompense du bon comportement et la mise en œuvre du conditionnement opérant et du renforcement, qui peuvent être utilisés pour soutenir les toxicomanes . Cependant, chez les patients présentant des symptômes de dépression, la sertraline n’a pas eu un meilleur résultat par rapport au placebo, et a en fait entraîné une augmentation de la consommation de méthamphétamine et des rechutes plus fréquentes (p<0,05) .

Lobeline peut être très utile pour le traitement des toxicomanes stimulants, y compris ceux de la méthamphétamine. Elle peut interagir et stimuler le transporteur vésiculaire de monoamines (VMAT) , ainsi que le transporteur de dopamine de surface cellulaire (DAT), qui sont tous deux des sites d’action de la méthamphétamine . La lobeline est utilisée depuis longtemps pour aider au sevrage tabagique et présente un faible potentiel d’abus. Une étude a montré que la lobéline induisait la libération de dopamine dans les cellules de mammifères exprimant les protéines de transport de la dopamine DAT et VMAT-2. Chez les utilisateurs de méthamphétamine, la libération de dopamine peut réduire l’état de manque global .

La mémantine, un antagoniste non compétitif du récepteur du N-méthyl-D-aspartate (récepteur du glutamate NMDA), a été utilisée dans une étude de 2010 avec des rats intoxiqués par la méthamphétamine.

Cette étude a révélé que la mémantine inhibait le comportement déclenché par la méthamphétamine et inversait l’anxiété globale . Les effets indésirables de la méthamphétamine peuvent être potentiellement traités par la mémantine pour tenter de prévenir les déficits cognitifs.

Les études animales fournissent une pléthore d’informations concernant certains traitements médicamenteux du sevrage de la méthamphétamine. Par exemple, une étude a testé l’utilité du propofol chez des rats intoxiqués par la méthamphétamine et a constaté une réduction du stress oxydatif et du gonflement cérébral et une amélioration de la fonction mitochondriale . Une autre étude a montré le rôle protecteur de la mélatonine sur la barrière hémato-encéphalique dans les réponses inflammatoires induites par la méthamphétamine. D’autres essais cliniques seront nécessaires pour étudier le potentiel de ces médicaments pour le traitement du sevrage de la méthamphétamine.

Limitations

Cette recherche documentaire systématique a été limitée par la rareté des études de niveau I, II et III concernant le traitement de l’intoxication et du sevrage de la méthamphétamine.

Conclusion

Cette revue systématique de la littérature n’a pas révélé de consensus sur la gestion des patients positifs à la méthamphétamine en milieu hospitalier. Cependant, plusieurs agents ont montré un bénéfice clinique potentiel et peuvent être envisagés pour le traitement de cette population de patients difficiles. La prise en charge dans le contexte aigu doit cibler les états de manque, la décompensation, la labilité et l’agressivité. D’après la littérature actuelle, la N-acétylcystéine à 1200 mg/jour semble être une option raisonnable. La dextroamphétamine orale à libération prolongée à 60 mg pourrait être utilisée pour les symptômes de sevrage. Un traitement à long terme avec du bupropion à libération prolongée à 150 mg deux fois par jour pourrait être initié après la sortie de l’hôpital s’il y a un suivi adéquat pour surveiller ses effets. Des recherches supplémentaires sont nécessaires avant de pouvoir formuler des recommandations concernant l’utilisation potentielle d’autres médicaments tels que le modafinil, la rispéridone, la rivastigmine et le GVG. Dans l’ensemble, la toxicomanie est un problème en pleine expansion qui touche notre population. D’autres essais bien conçus sont nécessaires pour formuler un consensus clair concernant la gestion et le traitement appropriés des patients positifs à la méthamphétamine nécessitant une admission à l’hôpital.

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