La pyramide osseuse
La pyramide osseuse est constituée des processus ascendants (frontaux) du maxillaire et des os nasaux appariés. Les os nasaux représentent une moitié à un tiers de la longueur du nez. Leur épaisseur varie, avec une tendance à être plus épais céphalomédialement et plus mince inféro-latéralement. Du point de vue céphalique, les os nasaux s’articulent avec le processus nasal de l’os frontal au niveau de la suture nasofrontale. Les os nasaux sont également soudés à la plaque perpendiculaire de l’ethmoïde. Le périoste recouvrant la pyramide osseuse est une couche solide, adhérente sur la ligne médiane entre les os nasaux au niveau de la ligne de suture internasale.
L’anatomie de la pyramide osseuse est importante pour la réalisation des ostéotomies. Généralement, les ostéotomies latérales sont réalisées bas sur la face maxillaire pour éviter une déformation en escalier. Par conséquent, la plus grande partie de l’ostéotomie est réalisée le long du processus ascendant du maxillaire, s’incurvant pour impliquer les os nasaux à l’extrémité supérieure de l’ostéotomie. Comme les os nasaux sont épais et étroits dans la région d’articulation avec l’os frontal, un rétrécissement chirurgical supplémentaire de cette zone n’est généralement pas indiqué.
S’il est soigneusement préservé, le périoste peut servir d’écharpe de soutien pour les os nasaux. Le périoste est élevé fortement dans la ligne médiane hors de la suture intranasale pour permettre la résection de la bosse dorsale sans sa violation. Latéralement, il n’est élevé que dans la mesure où l’accès à la bosse osseuse de la ligne médiane l’exige. Idéalement, les attaches restantes aux os nasaux sont laissées intactes pour stabiliser et soutenir les fragments osseux après les ostéotomies. Le sac lacrymal et l’appareil de drainage se trouvent latéralement dans le processus ascendant du maxillaire. Bien que, théoriquement, une ostéotomie mal orientée puisse entraîner une lésion lacrymale, l’os épais et lourd de la crête lacrymale protège les structures lacrymales et les lésions se produisent rarement.
L’affinement de la zone nasofrontale est parfois nécessaire et peut être difficile car l’enveloppe peau-tissu mou est épaisse et peut avoir tendance à combler la concavité et à émousser les changements squelettiques sous-jacents. Guyuron a estimé qu’environ 25% des modifications squelettiques sont visibles extérieurement dans les modifications des tissus mous. En raison de cette tendance, une surcorrection est nécessaire dans cette zone. L’augmentation nasofrontale est plus facilement réalisée en utilisant du cartilage autogène ou des matériaux alloplastiques. La présence d’un angle nasofrontal profond est mieux traitée par une augmentation nasofrontale combinée à une résection conservatrice de la bosse.
Les voûtes osseuses et cartilagineuses du nez sont intimement liées. Le bord céphalique des cartilages latéraux supérieurs est adhérent à la surface inférieure des os du nez sur une distance de 7 à 10 mm. Pour éviter de déstabiliser la voûte nasale moyenne, la préservation de cet attachement est impérative. La déstabilisation de la voûte nasale moyenne entraîne une déformation esthétique difficile à corriger et, fréquemment, une atteinte des voies respiratoires. Le périoste doit être soigneusement incisé directement au-dessus des os du nez pour éviter une division involontaire de l’attache des cartilages latéraux supérieurs. De même, le râpage doit être soigneusement préformé pour éviter l’avulsion de cette attache. Orienter le mouvement de râpage dans une direction oblique peut minimiser le risque de décollement.
La pyramide cartilagineuse
La voûte moyenne du nez est composée des cartilages latéraux supérieurs et du septum dorsal. Le bord céphalique des cartilages latéraux supérieurs adhère fermement à la surface inférieure de la pyramide osseuse. Caudalement, les cartilages latéraux supérieurs sont relativement mobiles et ont des attaches variables avec les cartilages latéraux inférieurs. Bien qu’ils adhèrent fermement ou soient fusionnés au septum dorsal céphaliquement, plus caudalement, le bord du cartilage peut se trouver plus latéralement et n’être que faiblement adhérent au septum via des connexions fibromembranaires. Latéralement, les cartilages latéraux supérieurs ont des attaches fibreuses à l’ouverture pyriforme, et de petits cartilages sésamoïdes accessoires peuvent être présents.
Les cartilages latéraux supérieurs forment généralement un angle de 10-15° avec l’angle septal antérieur. Cette zone comprend la valve nasale interne critique, qui représente 50 % de la résistance des voies aériennes nasales.
Communément, la majeure partie de la bosse nasale dorsale est de nature cartilagineuse avec une plus petite contribution de la composante osseuse. L’alignement du profil cartilagineux consiste en l’excision de la portion du septum dorsal et des cartilages latéraux supérieurs qui constituent la proéminence dorsale. Cette portion peut être enlevée en continuité avec la contribution du composant osseux. Le mucoperichondrium, qui sous-tend les cartilages latéraux supérieurs et maintient leur attachement au septum dorsal, doit être soigneusement préservé. La séparation des cartilages latéraux supérieurs du septum est indiquée pour la correction d’une voûte moyenne déviée ou d’une très grande bosse dorsale où l’excision risque de violer la muqueuse intranasale.
Enveloppe peau-tissus mous
En abordant une bosse osseuse-cartilagineuse, l’enveloppe peau-tissus mous sus-jacente doit être considérée. Contrairement à la peau de la pointe nasale, la peau recouvrant les deux tiers supérieurs du nez est relativement fine et mobile, contenant peu de graisse sous-cutanée et de glandes sébacées. L’épaisseur de la peau nasale varie le long du nez. Elle est la plus fine au-dessus du rhinion puis devient progressivement plus épaisse dans les régions du nasion et du supratip. En raison de l’épaisseur variable de la peau nasale, une légère bosse squelettique doit exister au niveau du rhinion pour maintenir un profil dorsal droit. En abordant une bosse dorsale, il faut éviter une réduction en ligne droite du squelette nasal, car cela donne un profil inacceptable. Voir les images ci-dessous.
En raison de la variation de l’épaisseur de la peau sur le dorsum nasal, la résection de la bosse en ligne droite peut entraîner un profil concave du dorsum nasal. Il faut plutôt laisser le dorsum nasal avec une légère convexité au niveau du rhinion où la peau est la plus fine, ce qui donne un profil nasal droit. 
En raison de la variation de l’épaisseur de la peau sur le dorsum nasal, la résection de la bosse en ligne droite peut entraîner un profil concave du dorsum nasal. Il faut plutôt laisser le dorsum nasal avec une légère convexité au niveau du rhinion où la peau est la plus fine, ce qui donne un profil nasal droit. La surrésection doit être soigneusement évitée dans la zone du rhinion où les os nasaux sont plus délicats. L’os plus épais situé plus haut dans la région de l’angle nasofrontal doit être traité de manière adéquate pour produire un profil dorsal lisse. La bosse dorsale, si elle est présente, peut être retirée par râpage ou à l’aide d’un ostéotome de Rubin ou d’une instrumentation motorisée dans le cas d’une bosse dorsale plus importante. La bosse dorsale doit être soigneusement réséquée de manière sous-muqueuse pour éviter toute communication avec la cavité nasale.
Considérations anatomiques
Le rétrécissement du dorsum nasal est obtenu par des ostéotomies. Si une réduction minimale du dorsum nasal est nécessaire et que la largeur du dorsum est proportionnelle à la base nasale, alors aucun rétrécissement peut être nécessaire. La diminution de la hauteur dorsale entraîne un élargissement apparent du nez, car la largeur du nez est vue par rapport à sa hauteur. La réduction de la largeur du nez peut rétablir la proportion nasale apparente. De même, l’augmentation dorsale entraîne un rétrécissement apparent du nez.
Cependant, chaque fois qu’une réduction dorsale significative a été effectuée, des ostéotomies sont nécessaires pour prévenir les déformations du toit ouvert. Les ostéotomies latérales médialisent les parois nasales latérales. La fracture dorsale a idéalement lieu entre les zones fines et épaisses des os nasaux. Si la fracture traverse l’os supérieur plus épais, il peut en résulter une déformation en bascule, ce qui nécessite une ostéotomie supplémentaire à l’endroit approprié de la fracture dorsale. Si une résection minimale de la bosse a été effectuée, des ostéotomies médianes peuvent être réalisées pour contrôler la fracture dorsale et modifier la position des os nasaux. Les ostéotomies médianes sont dirigées de manière supéro-externe et sont réalisées avant les ostéotomies latérales.