Stimulation nerveuse électrique transcutanée

La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) est une technique analgésique non invasive qui est utilisée pour soulager les douleurs nociceptives, neuropathiques et musculo-squelettiques1. Pendant la TENS, des courants électriques pulsés sont générés par un générateur d’impulsions portable et délivrés à travers la surface intacte de la peau par des coussinets conducteurs auto-adhésifs appelés électrodes (Fig. 1). Les patients peuvent s’auto-administrer la TENS et titrer le dosage selon les besoins, car il n’y a aucun risque de toxicité. Au Royaume-Uni, les appareils TENS « standard » peuvent être achetés sans prescription médicale pour environ 30 £. Les facteurs prédictifs du succès de la TENS ne sont pas connus ; ainsi, tout patient peut répondre à la TENS.

Contexte historique

L’utilisation de l’électricité pour soulager la douleur n’est pas nouvelle ; par exemple, les anciens Égyptiens et Romains utilisaient des poissons électrogènes pour traiter les maux. Le développement des générateurs électrostatiques a accru l’utilisation de l’électricité en médecine, bien que la popularité ait diminué à la fin du XIXe siècle en raison de résultats cliniques variables et des progrès des traitements pharmacologiques. L’intérêt a été ravivé en 1965 par Melzack et Wall, qui ont fourni une justification physiologique des effets électro-analgésiques. Ils ont proposé que la transmission d’informations nocives puisse être inhibée par l’activité des afférences périphériques de grand diamètre ou par l’activité des voies inhibitrices de la douleur descendant du cerveau. Il a été démontré que la stimulation électrique percutanée à haute fréquence des afférences périphériques de grand diamètre soulageait la douleur neuropathique et que la stimulation des colonnes dorsales soulageait la douleur chronique. Initialement, la TENS a été utilisée pour prédire le succès des implants de stimulation de la colonne dorsale jusqu’à ce qu’on se rende compte que la TENS pouvait être utilisée comme une modalité réussie en soi.

Définition

Par définition large, la TENS est tout ce qui délivre de l’électricité à travers la surface intacte de la peau pour activer les nerfs sous-jacents. Un appareil TENS standard délivre des courants pulsés biphasés de manière répétitive en utilisant des durées d’impulsion de 50-250 µs et des fréquences d’impulsion de 1-200 impulsions s-1 (Fig. 2). Un certain nombre d’appareils de type TENS sont apparus sur le marché ces dernières années avec un succès limité.

Différentes techniques TENS sont utilisées pour activer sélectivement des populations de fibres nerveuses afin de susciter des mécanismes conduisant au soulagement de la douleur. Les principales techniques sont la TENS conventionnelle (faible intensité, haute fréquence), la TENS de type acupuncture (haute intensité, basse fréquence) et la TENS intense (haute intensité, haute fréquence) (tableau 1). La TENS conventionnelle est la plus couramment utilisée dans la pratique clinique et sera l’objet principal de cette revue.

Mécanismes d’action postulés

La TENS paraesthésique non toxique de faible intensité (TENS conventionnelle) soulage la douleur par un mécanisme segmentaire (figure 3). Une TENS d’intensité plus élevée augmente la probabilité d’activer les voies descendantes extrasegmentaires d’inhibition de la douleur et d’activer les contrôles inhibiteurs nocifs diffus via des effets contre-irritants. La TENS provoquera également un blocage périphérique des impulsions afférentes qui sont nées d’une structure périphérique1.

Mécanismes segmentaires

Les données des études animales montrent que la TENS réduit l’activité cellulaire nociceptive en cours et la sensibilisation dans le système nerveux central lorsqu’elle est appliquée aux champs réceptifs somatiques. L’activité A-δ induite par TENS entraîne une dépression à long terme de l’activité cellulaire nociceptive centrale jusqu’à 2 h.

Mécanismes extra-segmentaires

L’activité induite par TENS dans les afférences de petit diamètre (A-δ) entraîne une activation du gris périaqueducal du mésencéphale et de la médulla ventromédiane rostrale (c’est-à-dire des voies inhibitrices descendantes) et une inhibition des voies descendantes facilitant la douleur. Des effets plus importants ont été observés, lorsque les afférences musculaires plutôt que cutanées sont utilisées.

Mécanismes périphériques

Le TENS génère des impulsions nerveuses qui vont entrer en collision et éteindre les impulsions orthodromiques induites de manière nocive provenant des structures périphériques. Le blocage périphérique des impulsions nociceptives est plus probable lorsque le TENS active les fibres A-δ (c’est-à-dire le TENS intense). L’activité induite par le TENS dans les afférences de grand diamètre (c’est-à-dire le TENS conventionnel) bloquera l’activité afférente dans les fibres de grand diamètre qui peuvent contribuer à la douleur.

Neurotransmetteurs

Les effets du TENS sont médiés par de nombreux neurotransmetteurs, notamment les opioïdes, la sérotonine, l’acétylcholine, la norépinéphrine et l’acide gamma-aminobutyrique. Il a été démontré que la TENS à basse, mais pas à haute fréquence, implique les récepteurs µ-opioïdes et 5-HT2 et 5-HT3. Il a été démontré que la TENS à haute fréquence, mais pas à basse fréquence, implique les récepteurs δ-opioïdes et réduit les niveaux d’aspartate et de glutamate dans la moelle épinière.2

La question de savoir si ces mécanismes se traduisent par des différences cliniquement significatives dans l’issue de la douleur chez l’homme est sujette à débat. Des études utilisant des volontaires indolores ont montré que l’hypoalgésie TENS est plus importante qu’avec la TENS sham, mais la relation entre la fréquence d’impulsion et le résultat est équivoque.3

Application clinique

Tous les nouveaux patients TENS devraient bénéficier d’un essai supervisé de TENS. Cela permet de s’assurer que le TENS n’aggrave pas la douleur et donnera l’occasion de résoudre les problèmes découlant d’une mauvaise réponse. Dans un premier temps, le TENS conventionnel est administré car il est couramment utilisé par les patients TENS de longue date. Un examen précoce des progrès peut servir à assurer une application correcte, à fournir des instructions supplémentaires et à rappeler les appareils TENS qui ne sont plus nécessaires.

Les électrodes doivent être positionnées sur la peau sensible des dermatomes pertinents. Habituellement, le TENS paraesthésique est dirigé dans la zone douloureuse (Fig. 4), bien que cela ne soit pas approprié en cas d’allodynie tactile car le TENS peut aggraver la douleur. Les autres positions possibles sont les nerfs principaux proximaux du site de la douleur, les segments paravertébraux appropriés ou les sites « miroir » controlatéraux. Lors de la TENS conventionnelle, une forte paresthésie électrique non douloureuse est nécessaire, l’utilisateur doit donc titrer l’amplitude de la TENS au niveau souhaité.

Les patients ne doivent pas utiliser le TENS dans l’eau ou lors de l’utilisation de machines dangereuses comme la conduite automobile. Les enfants de 4 ans peuvent tolérer la TENS, à condition qu’ils soient capables de comprendre les instructions.

Contra-indications et précautions

Les effets indésirables graves de la TENS sont rares. Les rapports occasionnels de brûlures électriques légères avec des appareils de type TENS sont dus à une technique inappropriée. Certains patients présentent des réponses autonomes légères et une irritation cutanée mineure sous les électrodes. La TENS peut interférer avec l’équipement de surveillance et ne devrait pas être placée près des systèmes d’administration de médicaments transdermiques.

Les lignes directrices produites par la Chartered Society of Physiotherapy du Royaume-Uni énumèrent les stimulateurs cardiaques et les troubles de la coagulation comme contre-indications.4 Les fabricants de TENS énumèrent les stimulateurs cardiaques, la grossesse et l’épilepsie comme contre-indications parce qu’il peut être difficile d’exclure la TENS comme cause potentielle d’un problème d’un point de vue juridique. De nombreux centres considèrent ces éléments comme des contre-indications. Cependant, certains spécialistes estiment qu’il est possible d’utiliser la TENS dans ces groupes de patients, à condition qu’elle ne soit pas appliquée localement et que la situation soit discutée avec le spécialiste médical concerné et le patient. Les progrès du patient doivent être soigneusement surveillés.

Pacemakers et problèmes cardiovasculaires

Il a été démontré que les TENS interfèrent avec le fonctionnement des pacemakers. Par exemple, la surveillance Holter a démontré une interférence avec un stimulateur cardiaque ; dans les deux cas, la sensibilité du stimulateur a été reprogrammée pour résoudre le problème. Les fabricants considèrent la TENS comme une contre-indication dans cette situation et de nombreux centres ont adopté cette position. Certains spécialistes utiliseront la TENS en présence d’un stimulateur cardiaque, à condition qu’elle soit appliquée loin de la zone thoracique, mais il est recommandé de le faire en étroite consultation avec un cardiologue et de ne pas confier cette tâche à des non-spécialistes. Le TENS est souvent utilisé sur le thorax pour l’angine de poitrine avec beaucoup de succès ; là encore, la situation doit être discutée avec un cardiologue.

Les électrodes ne doivent jamais être appliquées sur les zones antérieures et postérieures du thorax car cela peut compromettre la ventilation pulmonaire en raison de la stimulation excessive des muscles intercostaux. Les électrodes ne doivent pas être placées sur des zones où il y a eu une hémorragie récente car les courants peuvent provoquer une nouvelle hémorragie. La TENS ne doit pas être appliquée directement sur un tissu ischémique, une thrombose ou les deux en raison du risque d’embolie.

Grossesse

La TENS ne doit pas être administrée sur l’abdomen ou le bassin pendant la grossesse car les effets de la TENS sur le développement du fœtus sont encore inconnus et les courants pourraient provoquer par inadvertance des contractions utérines et induire un travail prématuré. Les risques potentiels loin de ces sites semblent minimes, mais beaucoup considèrent encore cela comme une contre-indication.

Epilepsie

Les praticiens doivent être prudents lorsqu’ils administrent des TENS à des patients épileptiques et ne doivent pas appliquer les électrodes sur le cou ou la tête. Des crises d’épilepsie induites par le TENS chez un patient post-AVC ont été rapportées, donc le TENS doit être utilisé avec précaution chez ces patients.

Sites d’électrodes inappropriés

Le TENS ne doit pas être appliqué sur la partie antérieure du cou car cela peut produire une réponse hypotensive, un spasme laryngé, ou les deux. La TENS ne doit pas être délivrée sur les yeux car elle peut provoquer une augmentation de la pression intraoculaire.

Malignité

Il est conseillé de ne pas appliquer la TENS directement sur les zones de malignité active, sauf en soins palliatifs et sous la supervision d’un spécialiste. Une série de cas récente a mis en évidence le bénéfice potentiel de la TENS pour les douleurs osseuses liées au cancer5.

Etat dermatologique ou peau fragile

Les électrodes TENS ne doivent pas être appliquées sur des zones de peau brisée ou endommagée, telles que des plaies ouvertes, bien qu’elles puissent être appliquées sur des tissus sains entourant une plaie.

Dysesthésie

Les TENS ne doivent pas être appliqués sur une peau dont la sensation est diminuée car les lésions nerveuses sont susceptibles de diminuer l’efficacité des TENS et le patient peut ne pas être conscient que les courants de haute intensité provoquent une irritation cutanée. La prudence est nécessaire lors de l’utilisation du TENS en présence d’une allodynie mécanique car le TENS peut exacerber la douleur.

Preuves de l’efficacité clinique

Le Compendium des recettes d’audit publié par le Royal College of Anaesthetists identifie la satisfaction des patients comme un objectif clé de performance. De nombreux patients se déclarent satisfaits du traitement TENS. L’expérience clinique suggère que la TENS est utile en tant que traitement autonome pour les douleurs légères à modérées et en association avec la pharmacothérapie pour les douleurs modérées à sévères. La recherche clinique est moins convaincante. Les revues systématiques de la TENS sont souvent peu concluantes. Les résultats négatifs des essais contrôlés randomisés (ECR) ont été attribués à la taille inadéquate des échantillons, à une technique TENS inappropriée, au sous-dosage du TENS, à la mesure des résultats après l’arrêt du TENS et à l’utilisation de la douleur comme résultat alors que les participants des groupes TENS fictif et actif avaient accès à des analgésiques supplémentaires.

Douleur postopératoire

Les rapports selon lesquels le TENS réduisait la douleur postopératoire et la consommation d’analgésiques n’ont pas été confirmés par une revue systématique précoce.6 Une méta-analyse ultérieure de 21 ECR a constaté une réduction de la consommation d’analgésiques en faveur de la TENS uniquement lorsque les essais répondaient aux critères de technique TENS adéquate (c’est-à-dire une stimulation électrique forte et sub-noxique au site de la douleur).7 Une revue Cochrane de 24 ECR a conclu que la stimulation du point d’acuponcture P6 sur le poignet à l’aide de l’acuponcture, de la TENS et de techniques de stimulation connexes était meilleure que le placebo pour réduire les nausées et les vomissements dans les 6 heures suivant la chirurgie.

Douleurs du travail

La TENS est appliquée aux zones de la moelle épinière qui correspondent à l’entrée des afférences nociceptives associées aux première et deuxième étapes du travail. Malgré les rapports favorables des parturientes et des sages-femmes, les revues systématiques sur les TENS et la douleur du travail concluent que les preuves de l’analgésie des TENS pendant le travail sont faibles. Deux ECR de bonne qualité ont trouvé que les femmes favorisaient la TENS active par rapport à la TENS fictive dans des conditions de double aveugle.

Autres conditions de douleur aiguë

Une revue Cochrane a trouvé que la TENS réduisait les symptômes de la dysménorrhée primaire lorsqu’elle était administrée en utilisant des courants à haute fréquence. Des ECR soutiennent une efficacité potentielle pour l’angine, la douleur orofaciale aiguë, les procédures dentaires douloureuses, les côtes fracturées et la douleur lombaire aiguë. Les preuves de bonne qualité sont insuffisantes pour tirer des conclusions définitives à l’heure actuelle.

Douleurs chroniques

L’expérience clinique suggère que la TENS peut soulager tout type de douleur chronique, mais les revues systématiques ne sont pas concluantes pour la douleur chronique, la lombalgie, la douleur liée au cancer, la polyarthrite rhumatoïde de la main, la douleur à l’épaule post-AVC, le coup du lapin et les troubles mécaniques du cou, et les céphalées chroniques récurrentes. Les méta-analyses portant sur la douleur arthrosique du genou8 et sur la douleur musculo-squelettique chronique9 ont été plus positives, suggérant que la TENS est supérieure à la TENS fictive pour la douleur et la raideur. Des essais cliniques contrôlés non randomisés ont révélé des avantages pour de nombreux types de douleurs chroniques. Les patients peuvent avoir besoin d’administrer la TENS tout au long de la journée pour obtenir les meilleurs effets.

Développements récents

Les développements technologiques ont entraîné une prolifération d’appareils de type TENS sur le marché, notamment la thérapie par courant interférentiel, la thérapie électrique à microcourant, l’électroanalgésie spinale transcutanée, la thérapie par ondes H, Pain®Gone, la stimulation électrique transcrânienne et la stimulation électrique transcutanée des acupoints (ReliefBand). La plupart d’entre eux ont rencontré un succès limité.10 Récemment, des appareils manuels de type TENS sans électrodes autocollantes ont été développés pour scanner la peau à la recherche de régions de faible impédance cutanée afin de cibler plus efficacement le traitement TENS.

Conclusion

La TENS est largement utilisée dans les soins de santé car elle est peu coûteuse, sûre et peut être administrée par les patients eux-mêmes. Le succès dépend d’une application appropriée. Les revues systématiques ont été compromises par des ECR de mauvaise qualité. Des essais de meilleure qualité sont nécessaires pour déterminer les différences d’efficacité des différents types de TENS et pour comparer le rapport coût-efficacité avec d’autres interventions analgésiques.

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