Table des matières

Keywords

Cancer de l’œsophage, Reflux gastro-œsophagien, Dépistage, Œsophagite par reflux, Reflux laryngopharyngé, RGO

Introduction

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) symptomatique est connu pour augmenter le risque des patients de développer un œsophage de Barrett (BE). Le BE est largement reconnu comme un état précancéreux dans lequel l’épithélium pavimenteux protecteur de la muqueuse œsophagienne distale est remplacé par un épithélium intestinal colonnaire. Les personnes atteintes de BE présentent un risque beaucoup plus élevé (estimé entre 30 et 120 X>) de développer un adénocarcinome œsophagien (EAC) que la population générale . Alors que le développement du BE a été précédemment souligné comme une préoccupation pour ceux qui ont un reflux laryngopharyngé (LPR) de longue date, il n’est pas décrit comme une préoccupation spécifique pour ceux qui ont principalement un reflux nasopharyngé (NPR) avec des manifestations de la cavité nasale et otologiques de reflux extra-œsophagien (EER).

Il est intéressant de noter que le BE est détecté chez 1 à 2% de tous les patients subissant une œsophagogastroduodénoscopie (EGD). Son incidence est beaucoup plus élevée chez ceux qui présentent des symptômes de RGO (5-15%) et peut être trouvée plus fréquemment chez ceux qui présentent des symptômes de LPR (18%). Si la durée des symptômes du RGO est corrélée à une probabilité plus élevée de BE, il n’y a pas de corrélation entre la gravité des symptômes du RGO et la propension à développer le BE. On pense que les facteurs de risque supplémentaires pour le développement du BE comprennent la génétique, l’adiposité centrale, le tabagisme, l’apnée obstructive du sommeil (AOS) et le syndrome métabolique .

En 2018, deux préoccupations ont surgi concernant les patients souffrant de REE vus au Sinus & Nasal Institute of Florida (SNI) qui ont incité à lancer ce projet d’évaluation et d’amélioration de la qualité (QAI). Tout d’abord, deux patients souffrant de reflux silencieux ont nié être au courant de leur diagnostic de BE prouvé par biopsie. De plus, ces deux patients ne respectaient pas les mesures diététiques, les changements de mode de vie et les médicaments recommandés. De plus, ils n’ont pas apprécié l’importance d’une EGD ultérieure pour la surveillance du BE. Deuxièmement, un nombre important de patients souffrant de reflux silencieux à qui l’on a conseillé de consulter un gastroentérologue n’ont pas suivi cette recommandation.

L’objectif de cette communication est de partager les résultats de notre programme d’évaluation et d’amélioration de la qualité (QAI) concernant une expérience de rhinologie tertiaire avec le reflux silencieux et le BE. Plus précisément, cette communication vise à explorer l’incidence du BE chez les patients atteints de NPR et à identifier le pourcentage de patients qui n’ont pas tenu compte de l’importance de leur orientation vers la GI.

Méthodes

Dans le cadre d’un programme d’IAQ continu, tous les nouveaux patients du SNI qui ont été orientés vers la gastroentérologie (GI) en 2017 ont été identifiés en utilisant un dossier médical électronique (DME). Les critères d’orientation de SNI 2017 vers la GI sont énumérés dans le tableau 1. Les données démographiques, les symptômes autodéclarés, les antécédents médicaux pertinents et l’IMC liés à la suspicion clinique de reflux extra-œsophagien ont été compilés à partir d’un questionnaire d’admission standardisé. Les informations recueillies comprenaient la gravité autodéclarée de ce qui suit : Congestion nasale, écoulement nasal décoloré, drainage post-nasal (DPN), durée du DPN, symptômes d’allergie aux substances inhalées (rhino-conjonctivite), plénitude de l’oreille, claquements d’oreille, enrouement, mauvaise haleine, bave, étouffement avec la nourriture, aggravation de l’asthme, toux, indigestion, brûlures d’estomac, difficulté à avaler et douleur à la déglutition. Les antécédents médicaux significatifs pour le SAOS et le tabagisme ont également été enregistrés. Pour ceux qui ont subi une EGD, les résultats de la procédure et les rapports pathologiques ont été examinés. Les rapports d’histopathologie ont confirmé la présence ou l’absence de BE.

A des fins de comparaison, les symptômes d’EER autodéclarés tels qu’extraits du questionnaire standardisé de prise en charge rhinologique ont été regroupés en fonction de trois localisations anatomiques : 1) cavité nasale/nasopharynx pour le NPR ; 2) larynx/hypo-oropharynx pour le LPR ; 3) œsophage pour le RGO. Les symptômes du NPR sont : Congestion nasale, écoulement nasal décoloré, drainage post-nasal (DPN), plénitude de l’oreille et claquement de l’oreille. Le LPR se compose des symptômes suivants : Voix rauque, mauvaise haleine, bave, étouffement avec les aliments, aggravation de l’asthme et toux. Les symptômes du RGO consistaient en une indigestion, des brûlures d’estomac, une difficulté à avaler et une douleur à la déglutition.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de Jamovi Version 0.9 (The jamovi project 2019 https://www.jamovi.org). Pour comparer les données continues entre deux groupes, le test U de Mann-Whitney a été utilisé. Pour comparer des données catégorielles entre deux groupes, un test exact de Fisher a été appliqué.

Population &symptômes

Un rapport de registre informatisé de notre logiciel EMR a identifié 807 nouveaux patients vus au SNI au cours de l’année 2017. Parmi ceux-ci, 86 (10,7 %) ont été adressés à l’IG au cours de la même année pour une ou plusieurs des indications énumérées dans le tableau 1. Sur ces 86 patients, 48 (55,8%) étaient des femmes et l’âge moyen était de 55 ans (15-83). Soixante et un patients (70,9 %) ont été orientés vers l’IG au moment de leur visite initiale. Quarante-trois patients (50 %) ont été vus par un gastro-entérologue. Sur les 86 patients orientés vers l’IG, 79 avaient des questionnaires remplis lors de leur visite initiale disponibles pour examen. Les symptômes de présentation catégorisés par les patients référés, les patients qui ont subi une EGD et les patients avec un BE prouvé par biopsie sont présentés dans le tableau 2.

Au moins un symptôme NPR était présent chez les 79 patients référés ayant rempli les questionnaires. L’écoulement postnasal était le symptôme le plus fréquent, signalé chez 73/79 (92,4 %) de tous les patients orientés vers la gastroentérologie et chez 100 % des patients ayant subi une EGD. L’égouttement postnasal et/ou la sensation d’oreille pleine/de claquement étaient présents chez 75/79 (94,9 %) de tous les patients. Au moins un symptôme de LPR était présent chez 69 patients (87,3 %), mais seuls 44 patients (55,7 %) présentaient un ou plusieurs symptômes spécifiques au RGO. Il n’y avait pas de différence statistique dans les symptômes du NPR, du LPR ou du RGO entre les trois catégories de patients : 1) ceux qui ont été adressés au service de gastroentérologie ; 2) ceux qui ont subi une EGD ou 3) ceux qui étaient atteints de BE.

Chez les patients atteints de BE, tous présentaient des symptômes de NPR, 4 (66,7 %) présentaient des symptômes de LPR et 4 (66,7 %) présentaient des symptômes de RGO. Cependant, un seul patient avec BE présentait des symptômes significatifs de RGO et les autres étaient légers sans impact significatif sur la qualité de vie. Chez les patients sans BE, 7 (36,8 %) présentaient des symptômes de RGO et 17 (89,5 %) des symptômes de LPR. En comparant les patients avec et sans BE, avec et sans œsophagite par reflux et avec et sans gastrite, il n’y avait pas de différence significative entre les groupes de symptômes. En ce qui concerne les symptômes présentés, il n’y avait pas de différence significative entre ces 79 patients et les 25 patients ayant subi une EGD ou les 6 patients avec un BE. Bien qu’une indication pour l’utilisation d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) lors de leur rendez-vous initial en rhinologie n’ait pas pu être déterminée rétrospectivement, 50 % des patients BE et 26,3 % des patients sans BE étaient déjà sous IPP.

EGD &Résultats pathologiques

Une EGD a été réalisée chez 25/86 (29,1 %). Le BE a été confirmé chez 6/25 (24%) patients, (Figure 1 et Figure 2) dont l’un présentait une dysplasie de bas grade. Aucun ne présentait de dysplasie de haut grade ou de malignité. Seuls 2/6 patients avec BE et 11/19 patients sans BE avaient des preuves endoscopiques d’oesophagite confirmées par la pathologie. En d’autres termes, le BE n’était pas toujours associé à des signes histopathologiques d’oesophagite. Un patient diagnostiqué avec un BE n’était pas suffisamment conscient de ce diagnostic jusqu’à ce que son rapport de pathologie soit demandé par le rhinologue référent. La gastrite a été confirmée par l’histopathologie chez 21/25 (84%) des patients ayant subi une EGD. Huit avaient une gastrite active et 13 une gastrite inactive. Une gastrite a été trouvée chez tous les patients BE et chez 78,9% des patients sans BE.

Aucun des symptômes rapportés par les patients n’était significativement différent entre les patients EGD avec et sans BE prouvé par biopsie.

Discussion

Bien que rare, le CAE porte un mauvais pronostic avec un taux de survie à 5 ans estimé à 17% . Comme pour l’augmentation des BE au cours des dernières décennies, les 30 à 40 dernières années ont vu une augmentation spectaculaire (300-500%) des EAC. Là encore, le risque de développement d’un CAE est 30 à 125 fois plus élevé en présence d’un BE que dans la population générale. Dans l’ensemble, la progression du BE vers le CAE est estimée à 0,1-0,3% par an.

Les directives cliniques pour le diagnostic et la gestion du BE recommandent le dépistage des patients présentant de multiples facteurs de risque . Les facteurs de risque publiés pour le CAE et le BE comprennent l’âge supérieur à 50 ans, le sexe masculin, la race blanche, l’obésité tronculaire, les antécédents de tabagisme, les antécédents familiaux de BE ou de CAE et les symptômes chroniques de RGO . Dans notre petite population QAI, l’obésité, l’âge et le sexe n’ont pas été détectés comme facteurs de risque de BE. Les antécédents de tabagisme, le SAOS et les brûlures d’estomac peu fréquentes ou légères ont démontré une tendance à être des facteurs de risque.

Si le BE est détecté, alors une surveillance supplémentaire est mise en œuvre périodiquement afin de diagnostiquer une dysplasie ou une malignité précoce. La surveillance endoscopique du BE a été associée à de meilleurs résultats en ce qui concerne la mortalité du CAE . Il convient de noter que 50 % des patients atteints de BE ou d’EAC ne signalent pas de symptômes de reflux chronique. Le dépistage par EGD de la population générale n’est cependant pas recommandé. Il a déjà été conseillé d’inclure les symptômes du LPR dans les indications de dépistage du BE et du cancer.

Le REE, ou reflux silencieux, est un diagnostic clinique généralement basé sur la présentation des symptômes ORL, les résultats de l’examen physique (y compris la naso-pharyngo-laryngoscopie) et les tests demandés pour exclure d’autres explications de la maladie ORL (par exemple, CT sinus, test d’allergie). La confirmation du diagnostic de reflux silencieux est souvent difficile à affirmer lorsque le patient ne présente jamais ou rarement de symptômes gastro-intestinaux. Malheureusement, aucun test ne peut à lui seul exclure l’existence d’un reflux silencieux. À cet égard, il est proposé que « l’absence de réponse à un traitement antiacide agressif, combinée à un test de pH normal en dehors du traitement ou à un test d’impédance-pH sous traitement, réduit considérablement la probabilité que le reflux soit une étiologie contribuant à la présentation de symptômes extra-œsophagiens ». Même ces mesures ne peuvent pas éliminer complètement le REE comme explication des symptômes nasopharyngés inexpliqués tels que l’écoulement post-nasal. Cette expérience QAI soutient les concepts selon lesquels les NPR symptomatiques, et pas seulement le LPR et le RGO, sont associés au BE.

Puisque les symptômes de reflux silencieux ont tendance à être gênants et ne menacent pas la vie, de nombreux patients deviennent facilement frustrés et abandonnent les soins lorsqu’ils ne voient pas une réponse rapide au traitement. Le diagnostic de reflux silencieux remet souvent en question la confiance du patient dans les capacités de diagnostic et le plan de traitement de son médecin. Les patients hésitent alors à se soumettre à des tests invasifs pour confirmer un diagnostic de maladie associée au reflux. Cela peut contribuer à expliquer le résultat de l’IAQ selon lequel 50 % des patients n’ont pas donné suite à une évaluation gastro-entérologique.

Le drainage post-nasal est défini ici comme la sensation d’un écoulement gênant provenant des voies aériennes nasales et s’écoulant dans la gorge. Le DPN est généralement attribué à une maladie inflammatoire des voies nasales, mais des données suggèrent que le DPN peut se présenter comme une forme de rhinite non allergique. Dans un essai contrôlé par placebo, il a été prouvé que le traitement par pompe à protons deux fois par jour améliorait la DPN chez les patients sans preuve de rhinosinusite et d’allergies .

Cette expérience QAI met en évidence une association potentielle entre la DPN réfractaire et le BE avec ou sans brûlures d’estomac. Les symptômes post-nasaux et otologiques étaient les symptômes les plus courants chez les personnes orientées vers une EGD. Ce projet QAI suggère également que les antécédents de tabagisme et l’apnée obstructive du sommeil sont des risques pour le développement de l’œsophagite et/ou du BE, comme décrit précédemment ailleurs. Sur la base de l’incidence de 25 % de BE dans cette petite population autosélectionnée, nous pensons que les patients chez qui l’on soupçonne un NPR devraient être inclus dans la recommandation d’une EGD. Ce projet QAI suggère qu’une enquête plus approfondie est nécessaire avant de pouvoir tirer des conclusions fermes.

Les inconvénients de ce rapport QAI comprennent sa nature rétrospective et la petite taille de l’échantillon, ainsi que l’indication incohérente de l’utilisation des IPP chez les patients avec et sans BE à l’EGD. L’utilisation des IPP peut avoir été prescrite par l’interniste ou l’oto-rhino-laryngologiste référent des patients pour des symptômes de RIE, ou bien les patients peuvent s’être automédicamentés pour un RGO symptomatique. Néanmoins, il n’y avait pas de différence dans l’utilisation des IPP entre les patients avec et sans BE.

Résumé

L’œsophage de Barrett a été identifié chez 24% des nouveaux patients de rhinologie tertiaire consécutifs auto-sélectionnés qui ont subi une EGD. Ce chiffre est sensiblement plus élevé que prévu sur la base des données publiées sur le RGO et le LPR. Cette expérience QAI renforce les indications pour orienter les patients vers la gastro-entérologie pour une EGD afin d’exclure le BE. Les facteurs aggravants que sont les brûlures d’estomac légères intermittentes, les antécédents de tabagisme et le SAOS ont approché mais n’ont pas atteint la signification statistique comme facteur de risque de BE. Parmi les patients atteints d’œsophagite, il y avait un nombre significativement plus élevé de patients atteints de SAOS.

Près de la moitié des nouveaux patients de rhinologie orientés vers l’IG n’ont pas donné suite à l’orientation. Expliquer l’importance du BE comme facteur de risque de CAE peut aider à motiver les patients à suivre une recommandation d’orientation vers l’IG. Si la découverte du BE existe, l’amélioration de la compréhension du patient est susceptible d’aider à la conformité du patient aux recommandations de traitement et de suivi.Les programmes QAI tels que celui-ci sont une pierre angulaire de l’amélioration des soins aux patients.

Remerciements

Nous tenons à remercier à la fois Arthur Berman, DO pour avoir fourni des images endoscopiques et Kern Davis, MD pour avoir fourni des images pathologiques.

Funding

Ce projet n’a reçu aucune subvention spécifique d’une agence de financement des secteurs public, commercial ou à but non lucratif.

Déclaration de conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts.

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