Vous êtes sûr que votre patient souffre de thrombocytopénie ? Quels sont les résultats typiques de cette maladie ?
La thrombocytopénie néonatale est définie comme une concentration de plaquettes dans le sang tombant en dessous de la « fourchette de référence » pour l’âge gestationnel. Chez les adultes, les enfants non néonatals et les nouveau-nés à terme, cette limite inférieure de la plage de référence est de 150 000/μL, et la thrombocytopénie est donc définie comme une numération plaquettaire <150 000/μL.
Cependant, les prématurés ont une plage de numération plaquettaire qui comprend des valeurs inférieures. Pour les gestations inférieures à 32 semaines, la plage de référence comprend des valeurs inférieures à 100 000/μL, et par conséquent, la thrombocytopénie chez ces nouveau-nés prématurés est définie par une numération plaquettaire <100 000/μL. Les numérations chez les nouveau-nés <32 semaines de gestation qui se situent dans la fourchette de 100 000 à 150 000/μL, étaient auparavant considérées comme une « thrombocytopénie légère », mais compte tenu des nouvelles données sur plus de 40 000 patients, les numérations dans cette fourchette devraient maintenant être considérées comme normales.
Prévalence : La thrombocytopénie est nettement peu fréquente chez les nouveau-nés à terme en bonne santé, avec une prévalence d’environ 1 cas pour 1000 naissances vivantes. En revanche, la thrombocytopénie est fréquente chez les nouveau-nés admis dans une USIN. Environ 25 % des patients de l’USIN auront une thrombocytopénie identifiée à un moment ou à un autre de leur séjour à l’USIN. Parmi les nouveau-nés de poids de naissance extrêmement faible (<1 kg de poids de naissance), la thrombocytopénie est encore plus fréquente ; environ 70 % auront une thrombocytopénie identifiée à un moment donné au cours de leur séjour à l’hôpital.
Quelle autre maladie/condition partage certains de ces symptômes ?
La thrombocytopénie néonatale peut être artéfactuelle. Une numération plaquettaire basse chez les nouveau-nés qui ne présentent pas de signes cliniques d’insuffisance plaquettaire (pas de pétéchies, pas d’ecchymoses, pas de signes de saignement prolongé) doit être répétée et vérifiée par un examen du film sanguin. La thrombocytopénie néonatale artificielle peut résulter de l’adhérence des plaquettes à une piqûre de talon qui saigne mal, ou de l’agglutination des plaquettes pendant ou après la procédure de phlébotomie.
Qu’est-ce qui a provoqué le développement de cette maladie à cette époque ?
Plusieurs conditions, maladies et troubles chez les nouveau-nés peuvent produire une thrombocytopénie.
Chez les nouveau-nés à terme apparemment en bonne santé qui présentent une thrombocytopénie sévère, la thrombocytopénie allo-immune doit être la considération principale.
Chez les nouveau-nés à terme qui sont malades avec une détresse respiratoire ou une hypotension, les infections congénitales (CMV ou septicémie virale ou bactérienne) avec ou sans CIVD doivent être considérées en priorité.
Parmi les nouveau-nés présentant des anomalies congénitales évidentes et une thrombocytopénie sévère, il est probable que la thrombocytopénie fasse partie du syndrome. De plus, il est probable que la variété cinétique de la thrombocytopénie implique une altération de la production de plaquettes. Les exemples incluent les syndromes de trisomie et en association avec des anomalies orthopédiques spécifiques (TAR et CAMT avec synostose radio-ulnaire).
Chez les prématurés, une variété de causes peuvent être coupables. Pour parvenir à un diagnostic précis, il est parfois utile de déterminer si la thrombocytopénie d’un nouveau-né prématuré malade est le résultat d’une diminution de la production de plaquettes par rapport à une destruction/utilisation accélérée des plaquettes.
Quelles études de laboratoire devez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic ? Comment devez-vous interpréter les résultats?
Chez les nouveau-nés à terme d’apparence saine présentant une thrombopénie sévère, l’identification des anticorps antiplaquettes dans le sérum de la mère, qui réagissent contre les plaquettes du père, est utile pour arriver à ce diagnostic. Les femmes dépourvues de certains antigènes plaquettaires, qui sont présents sur les plaquettes de leur fœtus, peuvent développer des anticorps contre l’antigène incriminé. Ces anticorps peuvent traverser le placenta et se lier aux plaquettes du fœtus, entraînant une thrombocytopénie fœtale/néonatale.
Cultures appropriées pour les bactéries et le CMV (urine).
Études de coagulation ; TP, aPTT, fibrinogène.
Caryotype ou autres études génétiques si nécessaire (en particulier si une trisomie 13, 18, 21 est suspectée). Note : la thrombocytopénie est très fréquente dans ces syndromes, mais elle n’est généralement pas sévère. Une numération plaquettaire <50 000/μL chez un patient présentant ce qui semble être une thrombocytopénie associée à un syndrome doit inciter à rechercher d’autres causes. Les exceptions sont les nouveau-nés atteints de TAR (thrombocytopénie et rayons absents) et de CAMT (thrombocytopénie congénitale amégacaryocytaire), où la thrombocytopénie peut être très sévère.
Le VPM (volume plaquettaire moyen) sera très bas dans le syndrome de Wiscott-Aldrich, généralement normal dans les thrombocytopénies hyporégénératives, et généralement élevé (>12 fL) dans les cas de renouvellement ou de perte accélérés des plaquettes (dus aux mécanismes immunitaires, à la CIVD, aux thrombi). Le même schéma est observé dans la fraction plaquettaire immature (FPI).
Les cas graves/chroniques de thrombocytopénie chez les nouveau-nés sont parfois le résultat d’une combinaison de mécanismes cinétiques (production réduite plus renouvellement accéléré). Les maladies hépatiques néonatales peuvent être associées à une thrombocytopénie sévère et prolongée. Cette variété est souvent le résultat d’une production réduite de plaquettes (la thrombopoïétine est produite dans le foie) ET d’un renouvellement accéléré des plaquettes (parfois en raison d’un hypersplénisme et/ou d’une CIVD).
Des études d’imagerie seraient-elles utiles ? Si oui, lesquelles ?
Les études d’imagerie chez les nouveau-nés atteints de thrombocytopénie sont utiles dans les cas où le diagnostic différentiel inclut un thrombus qui se propage. Les nouveau-nés avec un cathéter vasculaire à demeure et une thrombocytopénie (en particulier ceux qui ont un VPM élevé et aucune autre cause apparente de la thrombocytopénie) pourraient avoir des études échographiques centrées sur l’extrémité du cathéter, et/ou pourraient avoir un « linéogramme » avec un produit de contraste injecté doucement à travers le cathéter, avec un examen pour une obstruction vasculaire partielle ou complète.
Si vous êtes en mesure de confirmer que le patient souffre de thrombocytopénie, quel traitement doit être mis en place ?
Le traitement dépend de l’état du nouveau-né (saignement actif, risque élevé de saignement, faible risque de saignement) et de la numération plaquettaire (ou de la masse plaquettaire).
Hémorragie thrombocytopénique
La transfusion de plaquettes est le principal traitement disponible pour l’hémorragie thrombocytopénique néonatale. En général, une transfusion doit être envisagée pour tout nouveau-né présentant une hémorragie active (hémorragie pulmonaire ou gastro-intestinale particulièrement importante, ou saignement/suintement de plusieurs sites IV ou sites de ponction veineuse) ET une numération plaquettaire <100 000/μL. Les plaquettes du donneur doivent être transfusées dans un volume de 15 à 20 ml/kg de poids corporel sur une période de 1 à 3 heures (une perfusion d’une heure générera une numération plaquettaire post-transfusionnelle plus élevée ; une perfusion de 3 heures pourrait être nécessaire si vous jugez que le patient ne peut pas tolérer ce volume de liquide rapidement).
Nous recommandons que les nouveau-nés reçoivent des plaquettes non groupées et non conditionnées. La mise en commun expose les nouveau-nés à des donneurs supplémentaires et le conditionnement diminue la formation efficace de bouchons plaquettaires des plaquettes du donneur.
Thrombocytopénie sans hémorragie
Plus de 90 % des transfusions de plaquettes administrées dans les USIN aux États-Unis le sont à des nouveau-nés qui ne présentent pas d’hémorragie active. Ces transfusions sont administrées à titre prophylactique contre les hémorragies. Des études supplémentaires sont nécessaires pour définir quels nouveau-nés thrombocytopéniques devraient recevoir des transfusions plaquettaires prophylactiques. Les recommandations actuelles pour les transfusions plaquettaires prophylactiques sont basées sur : 1) l’état du patient et 2) soit la numération plaquettaire (directives basées sur la numération), soit la masse plaquettaire (directives basées sur la masse).
Lignes directrices pour la transfusion plaquettaire des patients de l’USIN.
Deux ensembles de directives sont présentés dans le tableau I ; la numération plaquettaire et la masse plaquettaire. Le principal avantage des directives basées sur la masse est qu’environ 1/3 de moins de transfusions de plaquettes sont administrées, car les nouveau-nés avec de grosses plaquettes qui sont transfusés en utilisant les directives basées sur la numération ne sont pas transfusés en utilisant les directives basées sur la masse.
Tableau I.
| Etat du patient | Comte des plaquettes (x103/µL) | Masse des plaquettes* |
|---|---|---|
| ECMO, pré ou post chirurgie, saignement clinique | 50 – 99 | 400 – 792 |
| Instable (mais pas de saignement) | 20 – 49 | 160 – 399 |
| Stable | <20 | <160 |
*Masse plaquettaire = numération plaquettaire (x103/µL) X volume plaquettaire moyen (fL). Par exemple, avec une numération plaquettaire de 50 000/µL et un VPM de 10 fL, la masse plaquettaire est de 50 X 10 = 500.
Y a-t-il d’autres options de traitement ?
Mimétiques de la thrombopoïétine – La thrombopoïétine recombinante n’est pas disponible aux États-Unis comme agent pharmacologique en raison d’une association avec une anémie aplastique, sur la base de la formation d’anticorps, chez quelques patients au cours des essais cliniques. Des agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (c-mpl) ont été développés comme meilleure alternative. Deux d’entre eux ont été approuvés par la FDA pour des indications spécifiques chez les patients sévèrement thrombocytopéniques. Aucune information sur la posologie ni les indications d’utilisation n’ont été développées pour les nouveau-nés, ils ne sont donc pas recommandés pour l’instant.
Corticoïdes – Ils peuvent être efficaces pour les enfants plus âgés atteints de PTI, mais sont rarement utilisés chez les nouveau-nés atteints de thrombocytopénie.
Quels sont les effets indésirables associés à chaque option thérapeutique ?
Avant de prescrire une transfusion de plaquettes, il convient d’examiner attentivement les avantages et les risques potentiels. Chez les nouveau-nés atteints d’hémorragie thrombocytopénique, les transfusions de plaquettes peuvent sauver la vie. Cependant, les avantages de la transfusion plaquettaire prophylactique ne sont pas bien définis. Les risques des transfusions de plaquettes incluent l’infection bactérienne (ce risque diminue avec l’emploi de nouveaux protocoles d’inactivation microbienne dans les banques de sang), l’hypotension, la détérioration respiratoire et l’augmentation de la zone de nécrose (lorsqu’elles sont administrées à un nouveau-né thrombocytopénique qui a une entérocolite nécrosante).
Plusieurs études montrent une relation entre le nombre de transfusions de plaquettes et la mortalité. Cela peut s’expliquer en partie par le fait que les nouveau-nés les plus malades reçoivent davantage de transfusions de plaquettes. Cependant, des analyses de sensibilité indiquent qu’une partie de l’explication implique probablement les effets indésirables des transfusions multiples de plaquettes elles-mêmes comme facteur de risque indépendant.
Parmi les nouveau-nés qui ont reçu >20 transfusions de plaquettes, presque tous sont dus à une thrombocytopénie consomptive acquise (associée à l’utilisation de l’ECMO ou à une septicémie fongique, une NEC ou une septicémie bactérienne). Dans une série, 50 % d’entre eux sont morts et 100 % des survivants ont développé une maladie pulmonaire chronique.
Parmi les nouveau-nés qui ont développé une « thrombocytopénie sévère » (deux numérations plaquettaires ou plus <50 000μL), le taux de mortalité n’était pas corrélé à la numération plaquettaire la plus basse, mais était proportionnel au nombre de transfusions de plaquettes.
Quelles complications pouvez-vous attendre de la maladie ou du traitement de la maladie ?
Une thrombocytopénie sévère peut entraîner des hémorragies en raison de la formation inadéquate de bouchons plaquettaires. En général, l’hémorragie de type plaquettaire consiste en une épistaxis, une hémorragie pulmonaire, une hémorragie gastro-intestinale, une hémorragie cutanée (ecchymoses et pétéchies) et un suintement à partir de sites IV ou d’incisions.
Des études de laboratoire supplémentaires sont-elles disponibles ; même certaines qui ne sont pas largement disponibles ?
La fonction plaquettaire peut être évaluée, chez les nouveau-nés, en utilisant le temps de saignement du modèle, le temps de fermeture du PFA100, la thromboélastographie et l’agrégométrie par impédance du sang total. Ces tests sont pratiques chez les nouveau-nés car ils nécessitent de très petits volumes de sang. Cependant, ces tests ne sont pas nécessaires (pas utiles) chez les nouveau-nés thrombocytopéniques, en particulier ceux dont le nombre de plaquettes est <50 000/uL. La raison en est que le test sera anormal (prolongé) en raison de la thrombocytopénie. Ces tests, qui évaluent la formation de bouchons plaquettaires, doivent être réservés aux nouveau-nés qui présentent des problèmes cliniques de saignement (en particulier des pétitions et des ecchymoses) avec une numération plaquettaire NORMALE. Dans ces cas, les tests peuvent donner des informations concernant la fonction plaquettaire.
Quelles sont les preuves ?
Baer. « La transfusion de plaquettes dans l’unité de soins intensifs néonatals a-t-elle un effet négatif sur la survie ? Analyse de 1600 nouveau-nés thrombocytopéniques dans un système de santé multihospitalier ». J Perinatol. vol. 27. 2007. pp. 790-796. (Les transfusions de plaquettes peuvent sauver des vies, mais elles comportent aussi des risques. Cette étude est l’une des nombreuses études à avoir identifié une relation entre le nombre de transfusions de plaquettes reçues et le taux de mortalité. Toutefois, cette étude va plus loin en évaluant la probabilité que les transfusions de plaquettes soient responsables d’une partie de l’augmentation du taux de mortalité. Une analyse de sensibilité suggère que lorsque de multiples transfusions de plaquettes sont administrées dans l’USIN, les transfusions sont elles-mêmes responsables d’au moins une fraction du mauvais résultat.)
Baer. « Thrombocytopénie sévère dans l’USIN ». Pediatrics. vol. 124. 2009. pp. e1095-1100. (La plupart des études sur la thrombocytopénie en USIN portent sur des patients ayant un nombre de plaquettes <150 000/uL. L’aspect unique de celle-ci est qu’elle se concentre uniquement sur les nouveau-nés avec deux ou plusieurs numérations plaquettaires <50 000/uL, un niveau à partir duquel la plupart des auteurs utilisent le terme « thrombocytopénie néonatale sévère »).)
Dohner. « Les utilisateurs très élevés de transfusions de plaquettes dans l’USIN ». Transfusion. vol. 49. 2009. pp. 869-872. (Quels diagnostics sont fréquents chez les nouveau-nés qui reçoivent 20 transfusions de plaquettes ou plus ? En utilisant les données d’un système de soins de santé multihospitalier, les associations les plus courantes sont avec l’utilisation de l’ECMO, le NEC et la septicémie bactérienne à apparition tardive, avec très peu de cas dus à des thrombocytopénies hyporégénératives génétiques)
Josephson. « Pratiques de transfusion de plaquettes chez les néonatologistes aux États-Unis et au Canada : résultats d’une enquête ». Pediatrics. vol. 123. 2009. pp. 278-285. (Des néonatologistes du Canada et des États-Unis ont été interrogés, par sondage électronique, sur leurs pratiques de transfusion de plaquettes. On a constaté de grandes variations dans les « déclencheurs » de transfusion, avec peu de cohérence concernant le moment où les transfusions de plaquettes doivent être administrées)
Wiedmeier. « Plaquettes de référence pour les nouveau-nés, définies à partir des données de plus de 47 000 patients dans un système de soins de santé multihospitalier ». J Perinatol. vol. 29. 2009. pp. 130-136. (L’objectif de cette étude était de définir la » fourchette de référence » de la numération plaquettaire et du volume plaquettaire moyen pendant la période néonatale. En tant que tels, les chiffres de cet article peuvent être utilisés comme guide pour le diagnostic de la thrombocytose et de la thrombocytopénie.)
Des controverses persistantes concernant l’étiologie, le diagnostic, le traitement
Des enquêtes récentes indiquent que, dans des circonstances similaires, les néonatologistes en Europe sont moins susceptibles d’administrer une transfusion de plaquettes que les néonatologistes aux États-Unis. Par conséquent, les taux de transfusion de plaquettes (transfusions pour 1000 admissions en USIN) sont, en général, plus faibles en Europe qu’aux États-Unis.
Certaines USIN préfèrent utiliser des directives de transfusion basées sur la « masse plaquettaire » (voir les directives de transfusion ci-dessus) par opposition aux directives basées sur la « numération plaquettaire ». L’avantage de la méthode basée sur la masse est qu’elle permet généralement de réduire d’un tiers le nombre de transfusions. L’économie provient des nouveau-nés dont la numération plaquettaire serait admissible à une transfusion, mais dont la grande taille des plaquettes (et donc la masse plaquettaire plus importante) fait qu’ils ne sont pas admissibles à une transfusion de plaquettes. Des études limitées suggèrent que la réduction de la transfusion de plaquettes de cette manière n’est pas associée à un plus grand nombre d’épisodes de saignement clinique, ou à des épisodes plus graves, ou à des résultats plus mauvais.
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