Contexte : La bithérapie antiplaquettaire avec une thiénopyridine (ticlopidine ou clopidogrel) et l’aspirine est utilisée pour réduire le risque de thrombose tardive du stent et de complications (infarctus du myocarde et décès) après la pose d’un stent à élution médicamenteuse (DES).
Objectif : Cet article passe en revue les données disponibles sur l’efficacité clinique et la sécurité des traitements antiplaquettaires pour la prévention de la thrombose du stent et des événements cardiaques après la pose d’un DES.
Méthodes : Des recherches ont été menées sur MEDLINE, EMBASE et International Pharmaceutical Abstracts (1966-juin 2010) pour trouver des études relatives à l’efficacité clinique et à la sécurité des traitements antiplaquettaires après la pose d’un DES en utilisant les termes suivants : antiplatelet therapy, thienopyridine, aspirine, clopidogrel, cilostazol, prasugrel, ticlopidine, paclitaxel-eluting stent, sirolimus-eluting stent et drug-eluting stent. Les listes de référence des articles identifiés ont été examinées pour trouver d’autres publications pertinentes.
Résultats : Dix études ont été identifiées qui ont évalué l’efficacité des thérapies antiplaquettaires après la pose d’un DES ; parmi celles-ci, 5 ont également évalué la sécurité. Dans une étude de cohorte prospective et observationnelle, l’arrêt précoce du clopidogrel (dans les 6 premiers mois après la mise en place de l’EES) était un facteur prédictif majeur de thrombose de l’endoprothèse (hazard ratio = 13,74 ; IC 95 %, 4,04-46,68 ; P < 0,001). Dans une étude de cohorte observationnelle, l’arrêt précoce du clopidogrel était associé à des taux significativement plus élevés d’événements cliniques à long terme (décès et décès ou IM) (arrêt à 6 mois : P = 0,004 ; arrêt à 12 mois : P < 0.001). Une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle et prospective a révélé une réduction du critère composite de décès, d’infarctus du myocarde et de revascularisation du vaisseau cible dans les 30 jours suivant la mise en place du DES chez les patients ayant reçu une dose de charge élevée de clopidogrel (600 mg) par rapport à la dose de charge conventionnelle (300 mg) (4 % contre 12 %, respectivement ; P = 0,041). Dans une étude multicentrique, randomisée et prospective menée chez des patients présentant des lésions coronaires longues et subissant la pose d’un DES, la trithérapie antiplaquettaire (clopidogrel, cilostazol et aspirine) a été associée à des réductions significatives à 6 mois, par rapport à la bithérapie antiplaquettaire (clopidogrel et aspirine), de la perte tardive dans le segment (moyenne, 0,22 vs 0,32 mm, respectivement ; P = 0,03) et de la perte tardive dans le segment (0,34 vs 0,51 mm ; P = 0,001). Dans une étude similaire menée chez des patients atteints de diabète sucré, la trithérapie a été associée à des réductions significatives à 6 mois des taux de resténose dans le segment (8,0 % vs 15,6 % ; RR = 0,51 ; IC à 95 %, 0,27-0,96 ; P = 0,033), de revascularisation de la lésion cible (2,5 % vs 7,0 % ; RR = 0,36 ; IC à 95 %, 0,13-0,97 ; P = 0,034) et d’événements cardiaques indésirables majeurs (2,8 % vs 7,6 % ; P = 0,016). Dans une étude rétrospective multicentrique comparant la trithérapie et la bithérapie antiplaquettaire chez des patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et recevant un DES, la trithérapie a été associée à des réductions significatives à 8 mois, par rapport à la bithérapie, des taux de décès d’origine cardiaque (2,0 % contre 3,2 % ; P = 0,019), des décès totaux (3,1 % contre 4,9 % ; P = 0,006) et des événements cardiaques indésirables majeurs totaux (7,6 % contre 9,3 % ; P = 0,049). Dans l’ensemble, l’utilisation de la trithérapie n’a pas été associée à un risque accru d’événements hémorragiques majeurs ou mineurs par rapport à la bithérapie. Dans une étude prospective multicentrique, randomisée, en double aveugle, menée chez des patients atteints de syndrome coronarien aigu (SCA) ayant subi la pose d’un EES et ayant reçu l’association prasugrel ou clopidogrel et aspirine, le schéma prasugrel a été associé à des réductions significatives des taux du critère composite de décès cardiovasculaire, d’IDM non fatal et d’AVC non fatal (HR = 0.82 ; IC 95 %, 0,69-0,97 ; P = 0,019) et de la thrombose tardive de l’endoprothèse (0,42 % vs 0,91 %, respectivement ; P = 0,04). Cependant, l’association prasugrel et aspirine a été associée à des augmentations significatives, par rapport au clopidogrel et à l’aspirine, des taux d’événements hémorragiques totaux (5,0 % vs 3,8 % ; P = 0,002), d’événements hémorragiques majeurs (2,4 % vs 1,8 % ; P = 0,03) et d’événements hémorragiques mettant en jeu le pronostic vital (1,4 % vs 0,9 % ; P = 0,01).
Conclusions : L’association de clopidogrel (dose de charge, 300-600 mg ; dose d’entretien, 75 mg/j) et d’aspirine à faible dose (75-162 mg/j) pendant 12 mois est le régime privilégié pour la prévention de la thrombose de l’endoprothèse et des complications cardiaques après la pose d’un EES. L’association du prasugrel et de l’aspirine peut être appropriée chez les patients atteints de SCA, bien qu’elle soit associée à un risque significativement accru de saignement. La trithérapie antiplaquettaire peut être bénéfique chez certains patients à haut risque.