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Plusieurs options, des pilules aux procédures, peuvent aider à soulager la douleur et à consolider les os.
Plus de 1,5 million de fractures liées à l’ostéoporose se produisent chaque année aux États-Unis, et près de la moitié d’entre elles concernent les vertèbres, les os de la colonne vertébrale. Les fractures vertébrales sont deux fois plus fréquentes que les fractures de la hanche ; environ 25 % des femmes ménopausées en ont subi au moins une. Contrairement aux fractures de la hanche, qui résultent presque toujours d’une chute, les fractures vertébrales impliquent généralement peu ou pas de traumatisme. Les vertèbres affaiblies par l’ostéoporose ne peuvent pas résister à la tension et à la pression normales, de sorte qu’elles peuvent succomber à un simple mouvement – se pencher, se tourner rapidement ou soulever un châssis de fenêtre.
Environ deux tiers des fractures vertébrales ne présentent aucun symptôme et peuvent ne pas être diagnostiquées jusqu’à ce qu’elles soient découvertes sur une radiographie prise pour une autre raison. Une seule fracture peut sembler sans conséquence, mais en avoir eu une a des implications à long terme, notamment un risque plus élevé de nouvelles fractures. Dans une étude publiée en 2007 dans le Journal of the American Medical Association, les chercheurs de l’étude sur les fractures ostéoporotiques ont constaté que les femmes ayant des antécédents de fracture vertébrale avaient un risque quatre fois plus élevé de subir une nouvelle fracture au cours des 15 années de suivi. Elles présentaient également un risque plus élevé d’autres fractures, notamment de la hanche.
L’effet cumulatif de multiples fractures peut être dévastateur. La douleur chronique, le handicap et la difficulté à s’engager dans les activités normales de la vie quotidienne peuvent conduire à l’isolement, à des problèmes relationnels et à des difficultés émotionnelles – y compris la dépression, qui se développe chez 40 % des personnes souffrant de fractures vertébrales. Les fractures vertébrales augmentent également le risque de décès prématuré, mais pas autant que les fractures de la hanche.
Avec le vieillissement de la population, le taux de fractures ostéoporotiques en général devrait augmenter. Heureusement, nous disposons de plus de moyens pour gérer ces fractures qu’il y a encore 10 ans, notamment des procédures qui soulagent la douleur, étayent les vertèbres endommagées et réduisent le handicap.
Conséquences des fractures vertébrales
Une vertèbre n’est pas cassée au sens habituel du terme. Elle ne se casse pas comme une brindille, ou comme une jambe ou un bras cassé. Au lieu de cela, elle s’effondre, comme un gobelet en papier s’écrase quand on marche dessus. Le terme courant pour ce type de fracture est fracture par compression.
La douleur qui en résulte peut être vive ou sourde, et elle peut être ressentie à l’endroit de la fracture ou plus loin dans les côtés ou l’abdomen. Dans de nombreux cas, il n’y a pas ou peu de douleur, et le principal signe est une perte progressive de la taille ou une posture voûtée. L’importance de la perte de taille et de la déformation dépend du nombre, de l’emplacement et de la gravité des fractures.
La plupart des personnes souffrant de fractures vertébrales en ont une ou deux, généralement dans la région thoracique (milieu du dos) et parfois dans la région lombaire (bas du dos). Une ou deux fractures sont susceptibles de produire une légère perte de taille, mais des fractures multiples peuvent contribuer à un arrondi du dos connu sous le nom de cyphose dorsale, ou bosse de la douairière. Causée par un certain nombre de facteurs, notamment des changements dégénératifs dans les articulations, les disques et les os, la cyphose peut affecter profondément l’apparence, la mobilité et la santé. Le désalignement de la colonne vertébrale s’accentue progressivement. Le haut du corps est incliné vers l’avant et arrondi. L’espace entre les côtes et le bassin se ferme, la paroi thoracique est comprimée et les organes abdominaux sont écrasés, ce qui provoque un renflement de l’abdomen vers l’avant. Dans les cas très graves, la respiration peut être difficile et la digestion altérée.
Les fractures par compression cumulative peuvent causer presque autant d’incapacité physique et fonctionnelle que les fractures de la hanche. La douleur peut devenir chronique car les muscles du dos travaillent plus fort pour s’adapter aux changements de la colonne vertébrale. Une canne ou un déambulateur peuvent être nécessaires, et monter dans une voiture pendant plus de quelques minutes peut devenir insupportable.
Anatomie d’une fracture vertébrale
Lorsqu’une fracture vertébrale se produit, le corps vertébral (la partie avant de la vertèbre) s’effondre sur lui-même. Une ou deux fractures peuvent entraîner une perte de hauteur ; si plusieurs vertèbres s’effondrent, cela peut entraîner une courbure marquée de la colonne vertébrale.
Que faire en cas de fractures vertébrales
Une radiographie de la colonne vertébrale peut confirmer le diagnostic. Les fractures par tassement vertébral chez les femmes ménopausées sont généralement causées par l’ostéoporose, mais elles résultent parfois d’un traumatisme, d’une infection ou d’une tumeur cancéreuse.
Le traitement des fractures douloureuses commence par des analgésiques en vente libre comme l’acétaminophène (Tylenol), l’aspirine ou l’ibuprofène (Advil ou Motrin). Les douleurs intenses peuvent nécessiter un repos au lit de courte durée et des médicaments plus puissants, en commençant par de faibles doses d’opiacés, comme l’oxycodone (OxyContin), souvent associés à de l’acétaminophène. L’alitement prolongé est à éviter, car il peut contribuer à la perte osseuse et à d’autres problèmes de santé. Des poches de glace ou de chaleur appliquées sur la zone affectée de la colonne vertébrale peuvent également aider.
Une orthèse dorsale est généralement recommandée pour aider à gérer la douleur et à stabiliser la colonne vertébrale pendant sa guérison. L’orthèse est conçue pour maintenir la colonne vertébrale plus droite que d’habitude, soulageant la pression sur les vertèbres endommagées et réduisant les risques d’effondrement supplémentaire. La guérison peut prendre jusqu’à trois mois. L’attelle ne doit pas être utilisée plus longtemps car elle peut affaiblir les muscles du tronc. Les patients sont généralement encouragés à faire des exercices doux, comme la natation ou la marche, dès qu’ils peuvent tolérer le mouvement. Par la suite, ils devraient ajouter le renforcement des muscles du tronc à leur routine.
Les patients doivent être évalués pour l’ostéoporose avec un test de densité minérale osseuse, et l’ostéoporose doit être traitée avec des médicaments standards contre l’ostéoporose, tels que les bisphosphonates alendronate (Fosamax), risédronate (Actonel) et ibandronate (Boniva). Les bisphosphonates peuvent soulager la douleur aiguë, mais leur principal avantage est d’améliorer la densité minérale osseuse. À long terme, ils peuvent réduire le taux de nouvelles fractures vertébrales jusqu’à 50 %. Les bisphosphonates injectables – acide zolédronique (Reclast, Zometa) et Boniva injectable – sont une alternative pour les femmes qui ne peuvent pas prendre la forme orale. Un autre médicament pour les os, la calcitonine (Miacalcin, Fortical), est moins efficace pour améliorer la densité minérale osseuse mais peut apporter un certain soulagement de la douleur, bien qu’il ne remplace pas les analgésiques. Le tériparatide (Forteo), un médicament favorisant la formation des os, administré par injection, augmente la densité minérale osseuse et réduit le risque de fracture vertébrale.
Procédures de traitement des fractures vertébrales
Deux procédures peu invasives – la vertébroplastie et la cyphoplastie – consistent à injecter un ciment médical pour stabiliser les vertèbres comprimées. Introduites aux États-Unis dans les années 1990, elles sont de plus en plus utilisées pour le traitement des douleurs dues aux fractures qui ne répondent pas aux traitements plus conservateurs. Selon le Dr John Pan, radiologue au Brigham and Women’s Hospital de Boston, l’attelle et les analgésiques sont généralement utilisés en premier lieu « pour voir si la fracture guérit d’elle-même. Si ce n’est pas le cas et que la personne continue à avoir des douleurs – généralement après quatre à six semaines – c’est à ce moment-là que la procédure est envisagée. »
Il existe très peu d’études contrôlées comparant l’efficacité et la sécurité à long terme de la vertébroplastie et de la cyphoplastie – entre elles ou avec un traitement conservateur. On ne sait pas si l’une ou l’autre de ces procédures améliore la stabilité de la colonne vertébrale ou prévient les fractures à long terme. Mais la principale raison de ces interventions est la douleur, et 85 à 90 % des personnes qui les subissent sont immédiatement soulagées. Un examen de 21 études portant sur 1 309 patients, publié en 2007 dans la revue Pain Physician, a révélé que les deux techniques réduisaient la douleur de plus de 50 %.
Personne ne sait exactement comment ces procédures font cela. Une théorie veut que la douleur soit en grande partie une réponse inflammatoire à la répartition inégale des forces mécaniques causées par la fragmentation osseuse. On pense que le ciment aide en restaurant la vertèbre, ce qui réduit l’inflammation et donc la douleur. Il est également possible que le ciment détruise les terminaisons nerveuses conductrices de la douleur dans la vertèbre.
Avant l’une ou l’autre procédure, une IRM est généralement réalisée pour déterminer si le patient est susceptible d’en bénéficier. Un bon candidat est celui dont l’IRM montre la présence d’un œdème osseux, ou fluide, qui est associé à une fracture récente. Si l’œdème osseux est absent, cela signifie que la fracture a guéri et n’est pas à l’origine de la douleur. Une IRM peut également permettre de vérifier si un disque, la moelle épinière ou d’autres tissus mous sont impliqués.
La cyphoplastie et la vertébroplastie sont toutes deux réalisées par voie percutanée (c’est-à-dire à travers la peau), souvent en chirurgie de jour et sous sédation consciente. Si les fractures sont nombreuses ou graves, ou si le patient est âgé et en mauvaise santé – ou ne peut tolérer d’être couché sur le ventre – une anesthésie générale peut être utilisée. Une hospitalisation d’une nuit est parfois nécessaire. Voici de quoi il s’agit :
Vertebroplastie. Guidé par la tomodensitométrie (CT) ou la fluoroscopie (radiographies en temps réel), un radiologue, un neurologue ou un chirurgien orthopédique spécialement formé insère une aiguille creuse à travers une petite incision dans la peau dans la partie comprimée de la vertèbre. Lorsque l’aiguille est en place, il ou elle injecte un ciment chirurgical (méthacrylate de méthyle), qui a la consistance d’un dentifrice. Il est mélangé à un agent qui permet au médecin de voir son écoulement dans la vertèbre. Le ciment durcit en 15 minutes environ. Le patient est surveillé pendant deux à trois heures en salle de réveil avant de rentrer chez lui.
Kyphoplastie. Dans cette intervention, qui est également guidée par l’image et réalisée par de minuscules incisions dans le dos, des ballons gonflables sont insérés par des tubes de part et d’autre de la vertèbre fracturée (voir illustration). Les ballons sont gonflés, créant une cavité et rétablissant la hauteur de la vertèbre. Ils sont ensuite dégonflés et retirés, et la cavité est remplie de ciment. L’intervention dure de 30 à 60 minutes pour chaque fracture et implique parfois une nuit d’hospitalisation.
Qu’est-ce que la cyphoplastie ?
La cyphoplastie est un processus en deux étapes. D’abord, un dispositif en forme de tube avec un ballon à son extrémité est inséré de chaque côté de la vertèbre effondrée (A). Les ballons sont ensuite gonflés, ce qui crée une cavité et rétablit la hauteur de la vertèbre. Le ballon est retiré et du ciment est injecté, remplissant la cavité (B).
Quels sont les risques ?
En des mains bien formées et expérimentées, la vertébroplastie et la cyphoplastie sont généralement assez sûres. Mais l’anesthésie comporte toujours des risques, les nerfs peuvent être endommagés lors de la pose de l’aiguille, et toute procédure qui implique de couper dans la peau soulève la possibilité de saignement et d’infection.
Les fuites de ciment peuvent être une préoccupation, mais avec une surveillance en temps réel à l’aide d’un scanner ou d’une fluoroscopie, le médecin peut les repérer rapidement et arrêter l’injection. La principale inquiétude est que le ciment puisse fuir dans des endroits où il pourrait causer de graves problèmes. Dans le canal rachidien, par exemple, il peut exercer une pression sur la moelle épinière, ou s’il pénètre dans la circulation sanguine, il peut provoquer des caillots qui se déplacent vers le cœur et les poumons. Mais ces complications sont extrêmement rares dans le traitement des fractures vertébrales liées à l’ostéoporose. (Les fractures par compression résultant de tumeurs, d’une infection ou d’un traumatisme peuvent être plus délicates et présentent un taux de complications un peu plus élevé.)
Sélectionner les bons patients permet d’éviter les complications. Par exemple, une personne présentant une fracture par tassement supérieure à 70 % de la hauteur du corps vertébral n’est pas un bon candidat pour l’une ou l’autre procédure, dit le Dr Pan, car il y a trop peu de place pour l’aiguille et le ciment, et les fuites deviennent plus probables. Un autre drapeau rouge est une fracture de compression du côté du canal rachidien de la vertèbre, où une fuite de ciment pourrait empiéter sur la moelle épinière.
Les effets à long terme du ciment dans une vertèbre sont inconnus ; les chercheurs étudient la possibilité qu’il augmente le risque de fractures dans les vertèbres adjacentes, peut-être par un changement des forces mécaniques.
Certains médecins pensent que les patients devraient subir une vertébroplastie ou une cyphoplastie en premier choix, au lieu d’attendre quatre à six semaines pour juger de l’effet des médicaments contre la douleur, de l’attelle et du repos au lit. Mais la plupart d’entre eux estiment qu’en attendant d’en savoir plus sur les risques, les avantages et les effets à long terme de ces procédures, il semble prudent d’essayer d’abord des mesures conservatrices. Enfin, si vous envisagez l’une de ces techniques, assurez-vous que l’hôpital possède une grande expérience en la matière – et un équipement d’imagerie de premier ordre.
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