Trigger Finger

Introduction

Chaque doigt de la main a la capacité de se déplacer librement tout au long d’une ROM complète en flexion et en extension.

L’efficacité, la fluidité et la force de ces mouvements sont rendues possibles par plusieurs « poulies » sur le doigt de la main. Ces systèmes de poulies sont constitués d’une série de structures de type rétinaculaire qui sont de nature annulaire ou cruciforme. Il existe cinq poulies annulaires (A1-A5) et trois poulies cruciformes (C1-C3).

On pense que le trigger finger est causé par une inflammation et un rétrécissement subséquent de la poulie A1 du doigt affecté, typiquement le troisième ou le quatrième. La poulie A1 est le plus souvent affectée, mais il existe des cas rapportés où les poulies A2 et A3 étaient affectées. Elle peut également se produire dans le pouce et est alors appelée pouce gâchette. Une différence de taille entre la gaine du tendon fléchisseur et les tendons fléchisseurs peut entraîner des anomalies du mécanisme de glissement en provoquant une abrasion réelle entre les deux surfaces, ce qui entraîne le développement d’une inflammation progressive entre les tendons et la gaine.

Communément, le trigger finger est appelé « ténosynovite sténosante ». Cependant, des études histologiques ont montré que l’inflammation se produit davantage dans les gaines tendineuses plutôt que dans le tendosynovium, ce qui fait de ce nom une fausse représentation de la physiopathologie réelle de l’affection.

Epidémiologie/Aetiologie

Statistiquement, le doigt à gâchette est plus susceptible de se développer dans la cinquième ou sixième décennie de la vie et les femmes sont jusqu’à six fois plus susceptibles de développer un doigt à gâchette que les hommes. L’âge moyen est de 58 ans. Le risque de développer un doigt à ressaut est de 2 à 3 %, mais dans la population diabétique, il atteint 10 %. Cela n’est pas dû au contrôle de la glycémie, mais plutôt à la durée de la maladie. Le doigt de gâchette peut apparaître de manière concomitante chez les patients présentant :

• Syndrome du canal carpien
• Maladie de DeQuervain
• Hypothyroïdie
• Polyarthrite rhumatoïde
• Maladie rénale
• Amyloïdose

De nombreuses causes potentielles du doigt gâchette ont été discutées dans la littérature. Cependant, il y a peu ou pas de preuves sur l’étiologie précise.

• Des causes de l’auriculaire liées au travail ont été proposées, mais les recherches liant les deux sont très incohérentes
• Les auteurs suggèrent que l’auriculaire peut se manifester à partir de toute activité nécessitant une flexion forcée et prolongée des doigts (ex. le port de sacs à provisions ou d’une mallette, l’écriture prolongée, l’escalade ou la saisie énergique de petits outils ou d’objets à bords tranchants)
• Il est important de considérer que la cause du doigt à gâchette est souvent de nature multifactorielle
• L’affection pourrait se développer de manière idiopathique ou secondaire à d’autres pathologies

Présentation clinique

Le doigt à gâchette présente une gamme de présentations cliniques. Initialement, les patients peuvent présenter un cliquetis indolore lors du mouvement du doigt. Cela peut évoluer vers un accrochage ou un claquement douloureux, typiquement au niveau des articulations MCP ou PIP.

Les symptômes supplémentaires possibles sont :

• Raideur et gonflement (en particulier le matin)
• Blocage intermittent du doigt pendant la flexion active qui nécessite une force passive pour étendre le doigt
• Blocage ou claquement du doigt en position fléchie puis claquement en position droite
• Perte de la flexion/extension complète
• Nodule douloureux palpable proximal à A1, et / ou doigt bloqué en position de flexion
• Léger épaississement à la base du doigt et douleur pouvant irradier vers la paume ou la face distale du doigt

Diagnostic différentiel

La principale caractéristique du doigt à gâchette est le popping et / ou l’accrochage avec le mouvement du doigt. Cependant, cette caractéristique n’est pas propre au seul doigt à gâchette. D’autres étiologies associées à un doigt de verrouillage comprennent :

• Contraction de Dupuytren
• Dystonie focale
• Tumeur de la gaine ou du tendon du fléchisseur
• Anomalies de l’os sésamoïde
• Post-.traumatique du tendon sur la tête métacarpienne

Les plaintes de douleur à l’articulation MCP pourraient être associées à l’un des éléments suivants :

• DeQuervain (pour le pouce à gâchette uniquement)
• Lésion du ligament collatéral ulnaire / pouce du chasseur
• Entrave de l’articulation MCP
• Lésion de l’appareil extenseur
• Arthrose de l’articulation MCP

Le diagnostic du doigt à gâchette repose sur les signes et les symptômes du patient. L’échographie permet de mesurer l’épaisseur de la gaine affectée et de la comparer à une gaine non affectée. Le degré d’épaississement observé à l’échographie est corrélé à la gravité des symptômes. L’injection de lidocaïne dans la gaine du fléchisseur pour soulager la douleur et permettre le mouvement dans l’articulation peut également aider au diagnostic.

Lisez ces documents sur le diagnostic différentiel:

• Trigger Digits : Principes, gestion et complications
• Troubles de la main : Une approche par étude de cas

Mesures de résultats

• Échelle numérique d’évaluation de la douleur
• Force de préhension (dynamomètre de Jamar)
• Mesure de résultats DASH

.

• Stades de la ténosynovite sténosante (SST)
  • 1 = Normal
  • 2 = Nodule palpable douloureux
  • 3 = Déclenchement
  • 4 = L’articulation interphalangienne proximale. (PIP) se verrouille en flexion et se déverrouille avec une extension active de l’articulation PIP
  • 5 = L’articulation PIP se verrouille et se déverrouille avec une extension passive de l’articulation PIP
  • 6 = L’articulation PIP reste verrouillée en position de flexion
• Échelle d’évaluation de l’amélioration perçue des symptômes par le participant
  • 1 = Résolu
  • 2 = Amélioré, mais pas complètement résolu
  • 3 = Non résolu
  • 4 = Résolu, mais déclenchement au niveau de la ou des articulations interphalangiennes distales/interphalangiennes proximales
  • 5 = Résolu à dix semaines contre six semaines
• Ouvrir & Fermer la main 10 fois – Le patient doit activement faire dix poings. Le nombre d’événements déclencheurs dans dix poings complets actifs est ensuite noté sur 10. Si le doigt du patient reste bloqué à tout moment, le test est terminé et un score automatique de 10/10 est enregistré

Examen

Histoire

Poser au patient des questions spécifiques pour mieux comprendre la nature de ses symptômes qui vous aideraient à diagnostiquer son affection, par exemple :

• Traumatisme récent
• Mouvements répétitifs liés au travail
• .mouvements répétitifs liés au travail
• Blocage ou claquement lors de la flexion ou de l’extension du doigt affecté
• Douleur irradiant vers la paume ou les doigts

Antécédents médicaux

• Les personnes diabétiques sont quatre fois plus susceptibles de développer un doigt à gâchette
• Les troubles provoquant des modifications du tissu conjonctif, tels que la PR et la goutte, sont également associés au doigt à gâchette

Observation

• Un doigt bloqué en flexion
• Changements prolifératifs osseux dans l’articulation sub-adjacente

Palpation

• Nodule douloureux dans la MCP palmaire secondaire à un gonflement intratendineux

Extension du mouvement

• Perte de mouvement, notamment en extension

Test musculaire manuel

• Flexor Digitorum Profundus
• Flexor Digitorum Superficialis
• Force de préhension à l’aide du dynamomètre de Jamar

Note : Si le doigt est bloqué, le test peut ne pas être possible.

Mobilité des accessoires articulaires

• PIP, MCP, DIP, et CMC de tous les doigts affectés
• Tissus environnants
• Articulation du poignet

Tests spéciaux

• Main ouverte et main fermée 10x

Gestion

La nature chronique des symptômes associés au doigt à gâchette rend le traitement conservateur difficile et souvent frustrant. Les soins conservateurs (énumérés ci-dessous dans la gestion de la PT) sont toujours recommandés comme plan de traitement avant une intervention chirurgicale.

Gestion non chirurgicale

Injection de corticostéroïdes

L’utilisation de corticostéroïdes s’est avérée efficace pour réduire la douleur et la fréquence des déclenchements. La piqûre est injectée dans le tendon affecté et réduit l’inflammation et la pression sur le tendon pour un meilleur glissement dans les poulies des fléchisseurs. L’application par un prestataire de soins primaires est une alternative efficace et sûre à la thérapie chirurgicale. La satisfaction du patient, la sécurité et l’amélioration fonctionnelle sont les caractéristiques des injections stéroïdiennes par rapport au traitement chirurgical. La chirurgie est associée à des coûts plus élevés, à une absence prolongée du travail et à la possibilité de complications chirurgicales. Des études ont également montré que l’association d’injections de corticostéroïdes avec de la lidocaïne est significativement plus efficace que la lidocaïne seule.

Effets secondaires possibles

• Afflammation au site d’injection
• Infections locales
• Ruptures du tendon
• Réactions allergiques
• Atrophie du tissu adipeux sous-cutané

Contre-indications

.
• Moins de 18 ans
• Traitement ou chirurgie préalable de la zone dans les six derniers mois
• Origine traumatique ou néoplasique possible des symptômes

Gestion de la physiothérapie

Comme pour tous les troubles du membre supérieur, les segments proximaux doivent être examinés. De plus, comme la posture peut contribuer aux problèmes distaux, elle doit être abordée pour fournir au patient des résultats optimaux.

Éducation du patient

Puisque le doigt à gâchette est observé comme une blessure de surutilisation, l’éducation est très importante. L’éducation devrait être donnée sur :

• Le repos
• Les modifications des activités
• Les outils spécialisés
• L’attelle
• Les modalités
• La posture

L’attelle

La première étape du traitement consiste à cesser de faire des activités qui aggravent la condition. L’attelle est l’un des meilleurs moyens de limiter le mouvement. La plupart des auteurs s’accordent à dire que l’intention de l’attelle est de modifier la biomécanique des tendons fléchisseurs tout en encourageant le glissement différentiel maximal des tendons. Cependant, les auteurs ne sont pas d’accord sur les articulations à inclure dans l’attelle et sur le degré de positionnement des articulations. Il existe plusieurs façons de mettre une attelle à un patient, mais en fin de compte, cela dépendra de ce qui soulagera le plus le patient. Les attelles sont généralement portées pendant 6 à 10 semaines. Certains auteurs recommandent de positionner l’articulation MCP à 0 degré et de permettre un mouvement complet de l’articulation DIP. Il convient de noter que l’attelle donne des taux de réussite plus faibles chez les patients présentant un déclenchement sévère ou une longue durée des symptômes.

Deux grands types d’attelles les plus récemment étudiés :

1. L’attelle au niveau de l’articulation DIP. Ceci a montré avoir une résolution dans 50% des symptômes du patient
2. Extraction à l’articulation MCP avec 15 degrés de flexion. Ceci a montré avoir une résolution des symptômes du patient de 92,9%.

Exercices

Trois exercices sont recommandés dans la gestion des doigts à gâchette particulièrement après une libération chirurgicale :

• Blocage des doigts : le patient doit bloquer l’articulation MCP, et permettre aux articulations PIP de se plier. Cet exercice pourrait être fait avec tous les doigts en même temps ou individuellement. Le même exercice peut être répété au niveau de l’articulation DIP. La répétition et la fréquence sont conseillées en fonction du niveau de raideur et de douleur
• Glissement du tendon : consultez la vidéo ci-dessous pour la séquence du mouvement
• Amplitude active du mouvement : L’abduction et l’adduction des doigts sont recommandées pour renforcer les interossei et les lombricaux

Autres modalités

Des modalités telles que la chaleur/glace, les ultrasons, la stimulation électrique, le massage, les étirements et le mouvement articulaire (actif et passif) peuvent avoir certains effets positifs sur le doigt gâchette. On pense que la chaleur peut aider en augmentant le flux sanguin et l’extensibilité du tendon. L’étirement après l’application de la chaleur peut apporter plus d’extensibilité avec une déformation plastique. Le mouvement et les mobilisations articulaires augmentent la mobilité des articulations et des tissus mous via une traction thérapeutique passive et lente et un glissement par translation.

Bien que les preuves manquent, il existe quelques cas documentés et des études d’amélioration avec diverses combinaisons de ces techniques :

• 74 patients ont été traités par dix séances de cire thérapeutique, d’ultrasons, d’exercices d’étirement musculaire et de massage. A 3 mois, 68,8 pour cent des patients n’ont signalé aucune douleur ni aucun déclenchement. Sur ces 68,8 pour cent de patients, aucun n’avait de douleur ou de déclenchement à 6 mois
• 60 pouces gâchettes chez 48 enfants ont été traités quotidiennement par des exercices passifs de leur pouce affecté par leur mère. Il en est résulté un taux de guérison de 80 % pour les pouces de stade 2 et de 25 % pour les pouces de stade 3 après une moyenne de 62 mois

Traitement par ondes de choc extracorporelles

Récemment, le traitement par ondes de choc extracorporelles (ESWT) a été avancé comme une alternative possible à la chirurgie pour le traitement des troubles musculo-squelettiques chez les patients récalcitrants au traitement conservateur traditionnel. Yildirim et ses collègues ont mené un essai clinique prospectif randomisé et contrôlé pour déterminer l’efficacité de la thérapie par ondes de choc dans le traitement du doigt à ressorts par rapport à l’injection de corticostéroïdes. Les patients ont été suivis à un, trois et six mois. Ils ont constaté que trois séances de traitement par ESWT pouvaient être aussi efficaces qu’une injection de corticostéroïdes pour améliorer la gravité des symptômes et l’état fonctionnel chez les patients présentant une classification de grade 2 selon la classification de Quinnell. Les patients du groupe ESWT ont reçu 1000 chocs à une densité de flux énergétique de 2,1 bars (fréquence 15 Hz) pendant trois séances. Une semaine de pause a été observée entre chaque session. Ils ont constaté que les deux groupes ESWT et corticostéroïdes présentaient des améliorations statistiquement significatives dans tous les résultats après le traitement.

On pense que l’ESWT induit la réparation des tissus enflammés par la régénération tissulaire et stimule l’oxyde nitrique synthase, ce qui conduit à la suppression de l’inflammation en cours dans les tissus mous. Il existe également des preuves légères que l’un de ces mécanismes peut avoir un effet bénéfique sur l’épaississement du tendon fléchisseur et de sa gaine. Cela pourrait permettre de surmonter l’obstruction dans le doigt gâchette. L’ESWT offre une alternative pour les personnes qui rejettent les injections de corticostéroïdes en raison des complications potentielles, ou qui sont allergiques aux anesthésiques locaux ou qui ont une peur intense des injections (« phobie des aiguilles »).

Gestion opératoire

Technique chirurgicale ouverte

Lorsque le traitement conservateur échoue, la chirurgie est indiquée. La chirurgie ouverte associée à une rééducation efficace permet une amélioration rapide et significative de la fonction de la main avec un faible risque de complication. Cette technique, considérée comme le gold standard, est réalisée en pratiquant une incision longitudinale dans le pli palmaire au-dessus de l’articulation métacarpophalangienne du doigt impliqué et suivie de la libération des tendons du flexor digitorum superficialis et profundus. Cette procédure dure 2 à 7 minutes et présente une durée moyenne d’inconfort (45 jours) post-opératoire. Un avantage de cette technique est qu’elle permet de visualiser la poulie et présente donc moins de risques de lésions des nerfs digitaux par rapport aux techniques endoscopiques.

Technique chirurgicale endoscopique

Cette technique est réalisée en pratiquant deux incisions : l’une au niveau du pli palmaire sur la métacarpophalangienne et l’autre au niveau du pli palmaire du doigt. Un endoscope est ensuite introduit pour couper la poulie libérant les tendons fléchisseurs. Cette procédure dure deux à neuf minutes et la durée moyenne d’inconfort post-opératoire est plus courte (23 jours). Les autres avantages sont l’absence de cicatrices et de problèmes liés aux cicatrices et une rééducation post-opératoire plus courte. Cependant, il y a une grande courbe d’apprentissage et les instruments sont coûteux.

Libération percutanée

Cette technique peut être réalisée avec ou sans imagerie. La libération percutanée non guidée par l’imagerie (aveugle) est réalisée en utilisant des repères anatomiques pour éviter de blesser les tendons et les structures neurovasculaires. Le temps de récupération est plus court que celui de la chirurgie ouverte, mais le risque d’endommager les nerfs digitaux est plus élevé, en particulier les doigts 1, 2 et 5. Une nouvelle technique utilisant l’échoguidage aide à identifier clairement les tendons et les structures neurovasculaires, ce qui permet d’éviter les complications potentielles qui sont présentes avec la libération percutanée non guidée par l’image et elle se compare également favorablement aux techniques chirurgicales.

1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger finger : etiology, evaluation, and treatment. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008 Jun 1;1(2):92-6.
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