Un garçon de 14 ans présentant une scoliose et des douleurs aux côtes

Numéro : Mai 2014

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Un garçon de 14 ans s’est présenté à la clinique orthopédique pour une évaluation de la scoliose. Son pédiatre avait obtenu une radiographie pulmonaire récente pour évaluer plus avant un diagnostic de costochondrite, et une légère scoliose avait été notée de manière fortuite. Le patient a nié avoir des douleurs dorsales, et n’avait pas remarqué auparavant de proéminence ou de courbure.

Lors d’un entretien approfondi, sa seule plainte était une histoire de 2 ans de douleur thoracique intermittente qu’il isolait le long du bord inférieur de ses côtes antérieures gauches. Sa douleur était aggravée par des activités telles que le football, le basket-ball et la lutte, et le réveillait occasionnellement la nuit. La physiothérapie et les anti-inflammatoires avaient eu un bénéfice modéré, mais ses symptômes devenaient plus persistants.

Examen et imagerie

L’examen clinique a révélé un jeune homme en bonne apparence avec une force de 5/5 dans tous les groupes musculaires des extrémités inférieures et supérieures. La sensibilité était intacte dans l’ensemble des distributions C5-L1 et L2-S1 de manière bilatérale. Les réflexes étaient 1+ et symétriques dans toutes les extrémités. Les réflexes abdominaux étaient symétriques dans tous les quadrants, et il y avait un temps de clonus bilatéral. En se penchant vers l’avant, il y avait une légère proéminence thoracique droite qui était flexible et indolore en flexion latérale et en hyperextension. Il n’y avait pas de sensibilité le long de la cage thoracique ou de la jonction costochondrale. Les symptômes du patient étaient irréprochables à l’examen.

Figure 1. La radiographie de scoliose PA préopératoire du patient (a) avec l’image PA améliorée centrée sur T7-T8 (b) sont montrées.

Images : Warth LC et Weinstein SL

Le cliché de scoliose postéro-antérieure (PA) a montré une légère scoliose thoracique droite de 15° (figures 1a et 1b), et à l’examen attentif, il y avait une lucidité subtile sans pédicule clair du côté gauche au niveau de T8, un signe dit de la  » chouette clignotante « . Cela a incité à une évaluation plus poussée avec une scintigraphie osseuse (figure 2), qui a également démontré une prise isolée à ce niveau et, par la suite, un scanner limité (figures 3a et 3b).

Figure 2. La scintigraphie osseuse au technétium du corps entier démontre la prise de radiotraceur dans le pédicule gauche de T8.

Figure 3. Les coupes CT axiales (a) et sagittales (b) préopératoires démontrent une lésion lytique à T8.

Quel est votre diagnostic ?

Voir réponse page suivante.

Scoliose secondaire à un ostéoblastome en T8 avec radiculopathie thoracique associée

La scoliose idiopathique de l’adolescent (AIS) est fréquente, avec une incidence de 1% à 3% pour les courbes entre 10 ° et 20°, et de 0,3% pour les courbes supérieures à 30°. Pour les courbes plus petites, il existe un rapport homme/femme de 1:1, et les courbes thoraciques droites (scoliose thoracique) sont les plus fréquentes. Si la scoliose peut être associée à des douleurs dorsales musculo-squelettiques intermittentes et autolimitées, les signes d’alerte sont les suivants : douleur persistante ou douleur de longue durée, douleur nocturne, schéma de courbure atypique (scoliose thoracique gauche, cyphose excessive/apicale), progression rapide, symptômes neurologiques ou réflexes asymétriques.

Lucian C. Warth

Un examen initial approfondi est primordial et doit inclure une évaluation complète de la force, des sensations et des réflexes, ainsi que des défauts cutanés, des touffes de poils ou des taches café au lait. Des antécédents ou un examen physique atypiques doivent inciter le médecin à envisager une évaluation plus approfondie. Un bilan complet peut impliquer une imagerie avancée, y compris une scintigraphie osseuse et/ou une tomodensitométrie, ainsi que des analyses de laboratoire (numération globulaire complète avec formule différentielle, vitesse de sédimentation des érythrocytes, protéine C-réactive, chimie-7, antistreptolysine-O, anticorps antinucléaires, etc.) Si des symptômes neurologiques ou des résultats anormaux à l’examen physique se manifestent, il faut envisager une IRM pour évaluer une malformation de Chiari, un syrinx, une moelle épinière ou une autre pathologie intraspinale. L’IRM doit inclure la fosse postérieure à travers la colonne lombaire.

Stuart L.. Weinstein

Dans ce cas, l’examen initial et la présence d’une scoliose radiographique légère sans caractéristiques atypiques n’étaient pas de mauvais augure et étaient les plus cohérents avec un SIA ; cependant, une histoire de symptômes persistants et de douleurs nocturnes de longue date a incité à un examen radiographique plus approfondi des niveaux thoraciques, qui était en corrélation avec la douleur clinique du patient. Une lucidité subtile a été identifiée sur la radiographie ordinaire (Figures 1a et 1b), ce qui a incité à poursuivre le bilan pour évaluer les étiologies sous-jacentes. La scintigraphie osseuse (Figure 2) et la tomodensitométrie limitée (Figures 3a et 3b) (pour minimiser l’exposition aux radiations) ont démontré une grande lésion lytique dans le pédicule T8 gauche la plus cohérente avec un ostéoblastome en fonction de la taille, de la localisation et de l’apparence.

L’ostéome ostéoïde et l’ostéoblastome sont tous deux des néoplasmes ostéogéniques bénins. Ils sont histologiquement similaires, et se présentent le plus souvent dans la deuxième décennie de la vie. Les ostéoblastomes sont typiquement plus grands, généralement plus de 2 cm. L’ostéoblastome représente environ 1 % des tumeurs osseuses primaires et est le plus souvent localisé dans les éléments postérieurs de la colonne axiale. La radiographie simple est rarement assez sensible pour établir un diagnostic. La scintigraphie osseuse, qui est sensible, mais non spécifique, au diagnostic, montre une absorption marquée. Le scanner peut établir plus fermement le diagnostic et définir la taille, l’expansion, la destruction corticale, ainsi que diriger le traitement. L’IRM peut être bénéfique principalement si l’on craint une érosion ou une infiltration étendue dans le canal, ou une compromission spécifique des éléments neuraux.

En raison de la taille et de la tendance à se présenter dans la colonne vertébrale, l’ostéoblastome peut se présenter avec des symptômes neurologiques, des engourdissements, des picotements ou des symptômes radiculaires. La scoliose peut être secondaire à un spasme musculaire associé. Contrairement à l’ostéome ostéoïde, la douleur n’est généralement pas plus intense la nuit et les AINS apportent un soulagement moins efficace. L’ostéoblastome est souvent localement agressif, et le traitement chirurgical est souvent préféré pour prévenir la poursuite de la destruction osseuse.

Figure 4. Les radiographies PA (a) et latérales (b) postopératoires à 2 ans démontrent une fusion spinale postérieure T7-T9 avec correction de la scoliose par intervalle.

Une intervention chirurgicale doit être envisagée si la douleur ne peut pas être contrôlée de manière adéquate, si la lésion est grande ou si la lésion augmente en taille. Alors que l’ablation percutanée a été décrite et est bien acceptée pour l’ostéome ostéoïde des extrémités, c’est un mauvais choix pour les ostéoblastomes plus grands et les ostéomes ostéoïdes près des éléments neuraux, comme dans ce cas. La chirurgie peut inclure un curetage intralésionnel, qui est suffisant dans la plupart des cas, plus ou moins de modalités adjuvantes telles que la cryothérapie ou le phénol, pour améliorer les marges et minimiser la charge tumorale microscopique qui est une source de récidive. Il faut être prudent lorsque l’on envisage d’utiliser ces adjuvants autour des éléments neuraux. La résection en bloc est une excellente option, et est souvent utilisée pour les lésions récurrentes ou lorsque la localisation et la taille de la lésion primaire le permettent. En fonction de la taille et de l’emplacement de la lésion et de la résection osseuse ultérieure, un ciment osseux, une greffe lésionnelle ou une fusion instrumentée peuvent être nécessaires pour assurer la stabilité.

Figure 5. Les coupes CT axiales (a) et sagittales (b) postopératoires à 2 ans démontrent le lamina, le pédicule et la tête de côte réséqués à T8 avec des preuves de fusion osseuse, de remodelage local et aucune récidive de la maladie.

Traitement, soins de suivi

Dans ce cas, après une exposition vertébrale postérieure standard, des vis pédiculaires ont été implantées à T7 et T9 bilatéralement, et ces segments ont ensuite été stabilisés à droite avant de procéder à une costotransversectomie postéro-latérale gauche pour visualiser de manière adéquate l’aspect latéral de la lésion, y compris le pédicule et le corps vertébral de T8. Une excision en bloc du lamina gauche, de la tête de côte, du processus transverse et du pédicule de T8 a été réalisée. Une fusion vertébrale postérieure instrumentée subséquente de T7-T9 a ensuite été mise en œuvre pour stabiliser le défaut.

Après 6 semaines de suivi, le patient avait une résolution complète de la douleur de la côte/paroi thoracique, avec un inconfort mineur postérieurement dans la zone de la résection de la tête de côte. Au suivi de 6 mois, le patient était asymptomatique et a été libéré à une activité aérobie modérée et à l’haltérophilie avec un retour progressif autodirigé à une activité sans restriction. En plus des radiographies ordinaires, à 3 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois, des tomodensitométries limitées ont été obtenues pour surveiller la récurrence, qui étaient négatives pour la maladie et ont démontré une excellente fusion osseuse (Figures 4a et 4b et 5a et 5b).