Un homme de 67 ans développe une carcinomatose péritonéale due à un carcinome gastrique

Issue : Le 25 août 2012

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Un homme de 67 ans en relativement bonne santé s’est présenté aux urgences avec des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements.

Ses antécédents médicaux étaient significatifs pour une hypertension, et il a subi une colostomie à boucle de dérivation environ 6 mois avant la présentation actuelle pour une diverticulite perforée. Une coloscopie et une tomodensitométrie de l’abdomen effectuées au moment de la chirurgie initiale n’ont montré aucune preuve de malignité.

Il prenait la préparation intestinale prescrite pour l’inversion de colostomie prévue lorsqu’il a développé les symptômes mentionnés ci-dessus. Il s’est également plaint d’un inconfort abdominal, d’une indigestion et d’une sensation générale de malaise.

L’examen physique et les analyses sanguines étaient sans particularité. On a soupçonné qu’il avait une obstruction intestinale, et un scanner de l’abdomen et du pelvis avec contraste a été obtenu (voir figures).

Le scanner a révélé une obstruction de l’intestin grêle de haut grade avec un effondrement de l’intestin grêle distal et du côlon. On a également noté un épaississement de la jonction gastro-œsophagienne, suggérant la possibilité d’une lésion primaire dans la jonction gastro-œsophagienne, et une lymphadénopathie confluente dans la région supra-cœliaque et au-dessus de la glande surrénale gauche.

Figure 1. Une radiographie abdominale droite (à gauche) et une image scout CT (à droite) démontrent une obstruction de l’intestin grêle de haut grade.

Source : Ghesani M

Il y avait un nodule dans l’épiploon antérieur supérieur à droite de l’ombilic et dans la fosse supravésicale droite et la gouttière paracolique inférieure gauche, soulevant la question d’implants métastatiques.

Figure 2. L’image de tomodensitométrie axiale démontre un point de transition abrupt de l’intestin grêle dans le pelvis à une zone d’implants nodulaires étendus de tissus mous (flèches). Une colostomie terminale est notée dans le bas-ventre gauche.

Il a subi une laparotomie avec lyse des adhérences et une iléocolostomie palliative avec anastomose de l’intestin grêle dans l’espoir de surmonter l’obstruction intestinale sévère. Lors de l’opération, on a découvert qu’il présentait des implants péritonéaux étendus avec des boucles d’intestin grêle recouvertes de tumeur dans le pelvis. La biopsie des tissus a révélé un adénocarcinome peu différencié, et la poursuite de la chirurgie a été avortée parce qu’il n’a pas été jugé comme un candidat approprié pour la cytoréduction étant donné la maladie péritonéale étendue.

Après la chirurgie, il a été mis sous chimiothérapie avec du cisplatine et de l’irinotecan. Il a reçu deux cycles de chimiothérapie et a eu quelques admissions à l’hôpital pour diverses raisons, notamment des diarrhées, des infections et une aggravation des symptômes d’obstruction intestinale. Une nouvelle tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin a de nouveau montré des signes de progression importante de la maladie malgré la chimiothérapie. Il a été inscrit dans un hospice de soins palliatifs environ 2 mois après le diagnostic initial.

Discussion

La carcinomatose péritonéale est la tumeur secondaire la plus fréquente affectant la cavité péritonéale. Elle survient le plus souvent avec les cancers du tractus gastro-intestinal et des ovaires. Les tumeurs gastro-intestinales courantes comprennent l’estomac, le côlon et l’appendice, bien que des cancers d’autres organes gastro-intestinaux – comme le foie, la vésicule biliaire et le pancréas – aient également été impliqués.

Figure 3. Les images de tomographie axiale (à gauche) et coronale reformatée (à droite) démontrent une lymphadénopathie, ainsi qu’un épaississement focal à la jonction gastro-œsophagienne (flèches) suspect pour la lésion primaire maligne.

Les cancers extra-gastro-intestinaux qui métastasent fréquemment dans le péritoine et provoquent une carcinomatose péritonéale comprennent les cancers de l’ovaire, du sein, du poumon et de l’utérus.

Figure 4. Nodule dans l’épiploon antérieur adjacent à l’ombilic (flèche). De multiples boucles distendues de l’intestin grêle sont bien mises en évidence.

L’atteinte du péritoine se produit par ensemencement intrapéritonéal, invasion directe, propagation hématogène ou dissémination lymphatique. Les manifestations cliniques courantes comprennent les nausées, les vomissements, les douleurs abdominales et l’occlusion intestinale, et elles pourraient signifier une maladie avancée.

Les caractéristiques pathologiques de la carcinomatose péritonéale comprennent des nodules tumoraux cloutés sur les surfaces péritonéales. Au fur et à mesure que la tumeur envahit les tissus péritonéaux, une réponse fibrotique peut se produire, entraînant une fibrose sévère et la formation d’un encroûtement omental classique. Il peut en résulter un encastrement des boucles intestinales avec l’épiploon, ce qui peut entraîner une obstruction intestinale grave. Histologiquement, ces adénocarcinomes sont généralement caractérisés par une mucine abondante ou par une morphologie de cellules en anneau de signet.

Modalités d’imagerie

Les modalités d’imagerie les plus couramment employées pour évaluer la carcinomatose péritonéale sont le scanner, l’IRM et la TEP/CT. La tomodensitométrie est la modalité d’imagerie initiale habituelle utilisée parce que c’est l’imagerie de choix pour évaluer les patients souffrant de troubles abdominaux généralisés, et souvent ceux qui ont une carcinomatose péritonéale présentent habituellement des symptômes abdominaux vagues.

Les résultats de la tomodensitométrie de la carcinomatose péritonéale comprennent des nodules discrets sur le péritoine, des masses infiltrantes et un redressement du système vasculaire mésentérique produisant un aspect plissé secondaire à la fibrose et à l’infiltration tumorale. L’obstruction de l’intestin grêle et l’ascite sont fréquemment associées à la carcinomatose péritonéale et sont généralement appréciables sur le CT.

L’IRM fournit un contraste supérieur des tissus mous, aidant à mieux délimiter, détecter et prédire la charge tumorale dans la carcinomatose péritonéale. La TEP/TDM fournit des informations métaboliques, ce qui permet d’identifier les lésions malignes comme des nodules/masses hypermétaboliques secondaires à une consommation accrue de glucose par le tissu tumoral. En outre, la TEP/CT est également utile pour identifier d’autres sites de maladie métastatique.

Le rôle de la HIPEC

Traditionnellement, la carcinomatose péritonéale était considérée comme une affection terminale et un traitement palliatif était proposé. Cependant, avec l’avènement de la chirurgie cytoréductrice et de la chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (HIPEC), on observe une tendance à l’amélioration de la survie.

L’indice de carcinomatose péritonéale de Sugarbaker est couramment employé pour évaluer la charge tumorale. L’indice varie de 0 à 39, et les scores inférieurs à 20 sont associés à un pronostic favorable. La cytoréduction consiste en une résection du péritoine (pariétal et viscéral) de toutes les zones affectées par la tumeur, une omentectomie et des résections des autres organes impliqués, le cas échéant, dans le but de laisser une tumeur résiduelle minimale (généralement moins de 1 cm à 2 cm).

L’HIPEC consiste à délivrer la chimiothérapie dans la cavité péritonéale immédiatement après la chirurgie à des températures élevées (40°C-43°C). L’association de l’hyperthermie et de la chimiothérapie est considérée comme plus efficace pour réduire la charge tumorale. Les agents les plus couramment employés pour la HIPEC sont le cisplatine et la mitomycine C.

L’incidence de la carcinomatose péritonéale dans le cancer de l’estomac est d’environ 10 % à 50 %, en particulier lorsque la séreuse est impliquée.

Gill et ses collègues ont publié une revue exhaustive de la littérature sur le rôle de la HIPEC chez les patients atteints de carcinomatose péritonéale dans le cancer de l’estomac. Ils ont rapporté une survie médiane de 15 mois contre 3 mois chez les patients ayant reçu les meilleurs soins de soutien. Le rôle de la chimiothérapie systémique chez les patients atteints de carcinomatose péritonéale dans un cancer gastrique n’est pas clairement défini, mais certaines données suggèrent une amélioration de la SG à environ 7 à 10 mois.

L’HIPEC est en train d’évoluer comme une nouvelle norme de soins pour les patients atteints de carcinomatose péritonéale, et il a été clairement démontré qu’elle présente un avantage de survie par rapport aux approches traditionnelles.