Les scientifiques ont mis au point un médicament, injecté une fois par jour, qui semble faire grandir les os des enfants. Pour beaucoup, c’est une invention merveilleuse qui pourrait améliorer la vie de milliers de personnes atteintes de nanisme. Pour d’autres, c’est une solution motivée par le profit à la recherche d’un problème, une solution qui pourrait défaire des décennies de respect durement gagné par toute une communauté.
Au milieu se trouvent des familles, des médecins et une société pharmaceutique, tous confrontés à une question philosophiquement lourde : Est-il éthique de rendre une petite personne plus grande ?
La cause la plus courante du nanisme est connue sous le nom d’achondroplasie. Les personnes atteintes de cette maladie, causée par une mutation génétique rare, ont des membres et une stature plus courts que les autres, et elles doivent faire face toute leur vie à des problèmes de squelette qui nécessitent souvent une batterie de chirurgies correctives.
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Depuis des années, une société américaine appelée BioMarin Pharmaceutical développe un médicament qui cible les racines génétiques de l’achondroplasie, une mutation qui empêche le cartilage de se transformer en os. L’objectif, selon la société, est de prévenir les complications médicales associées à l’achondroplasie, qui comprennent l’apnée du sommeil, la perte d’audition et les problèmes de colonne vertébrale.
Mais prouver les avantages à long terme du médicament sur le squelette nécessiterait une étude de plusieurs décennies, ce qui est une proposition coûteuse et, pour BioMarin, peu pratique. Au lieu de cela, la société mesure le sous-produit le plus immédiat de la croissance osseuse : la taille.
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Et c’est là que le schisme philosophique commence.
Pour des milliers de petites personnes, la petite taille qui accompagne l’achondroplasie n’est pas un handicap nécessitant un traitement mais une différence à célébrer. Des organisations comme Little People of America ont passé des années à dissiper les stéréotypes, à plaider pour l’équité et à souligner que le fait d’être atteint d’achondroplasie n’empêche personne d’avoir une vie épanouie. La fierté naine signifie s’épanouir grâce à son corps, et non en dépit de celui-ci.
À travers cette lentille, le médicament apparaît à certains comme une menace d’effacement, un soi-disant remède pour des personnes qui ne sont pas malades. De plus, environ 80% des bébés atteints d’achondroplasie sont nés de parents de taille moyenne. Cela signifie que, si le médicament obtient l’approbation de la Food and Drug Administration, la décision de le donner ou non à un enfant serait souvent prise par des personnes n’ayant aucune exposition à la culture des petites personnes, qui ne savent rien de la fierté naine.
« Les gens ont l’impression que c’est un effort pour éliminer la communauté du nanisme », a déclaré Becky Curran Kekula, une défenseuse des personnes handicapées et conférencière de motivation qui est née avec l’achondroplasie. « Certains disent que cela va aider les choses à s’améliorer, mais comment quelqu’un pourrait-il le savoir ? »
Il n’y a pas de consensus. Là où certains petits voient le médicament, appelé vosoritide, comme un affront à leur identité, d’autres auraient souhaité qu’il existe quand ils étaient enfants. Les parents, eux aussi, en parlent soit comme d’une source d’espoir, soit comme d’un danger pour l’estime de soi de leur enfant. Les discussions en ligne sur le sujet sont souvent animées. Certaines personnes contactées par STAT ont refusé de s’exprimer par crainte de provoquer une réaction brutale.
L’avenir est cependant peu contesté. Le Vosoritide est en bonne voie pour obtenir l’approbation de la FDA, laissant toutes les parties se préparer à un monde dans lequel la taille est une question de choix.
Le travail de BioMarin sur le nanisme commence par la génétique.
En 1994, les scientifiques de l’Université de Californie à Irvine ont retracé l’achondroplasie à un gène appelé FGFR3, qui régule la croissance osseuse. Ils ont découvert que chez les personnes atteintes de cette maladie, ce gène est muté, ce qui nuit au processus naturel de transformation du cartilage en os.
Environ sept ans plus tard, des chercheurs de l’université de Kyoto, au Japon, ont démontré qu’une protéine de l’organisme, longtemps étudiée pour son rôle dans la fonction cardiaque, semblait inverser les effets de ce gène cassé. La version naturelle de cette protéine, appelée peptide natriurétique de type C, est éliminée du corps en une minute environ, ce qui la rend inutile comme médicament. Mais, après une dizaine d’années d’essais et d’erreurs scientifiques, BioMarin a mis au point un analogue appelé CNP39, une version plus durable qui, selon elle, pourrait contrer la mutation génétique et rétablir une croissance osseuse saine. Le résultat fut le vosoritide.
Pour l’instant, le médicament semble fonctionner. Dans un essai clinique auquel ont participé 35 enfants atteints d’achondroplasie, les doses les plus élevées de vosoritide ont permis aux enfants d’atteindre les étapes de croissance 50 % plus rapidement qu’en l’absence de traitement. Par rapport aux valeurs de référence, ces enfants ont grandi d’environ deux centimètres supplémentaires chaque année, ce qui les a rapprochés de leurs camarades de taille moyenne. Les effets secondaires ont été pour la plupart légers, notamment une irritation au point d’injection, une baisse de la tension artérielle et de la fièvre. Les résultats ont été publiés dans le New England Journal of Medicine l’été dernier.
BioMarin a commencé une étude plus large, contrôlée par placebo en 2016, enrôlant plus de 100 enfants âgés de 5 à 14 ans dans un essai qui devrait se terminer plus tard cette année. S’il est positif, la société soumettra les résultats à la FDA dans l’espoir d’obtenir une approbation. Comme auparavant, l’objectif principal est d’augmenter la croissance.
« Mais de manière aspirationnelle, ce que nous espérons tous voir, c’est non seulement augmenter la taille, mais aussi améliorer la qualité de vie et les morbidités cliniques dont souffrent ces patients », a déclaré le Dr Jonathan Day, directeur médical exécutif de BioMarin.
L’échondroplasie affecte la croissance de tous les os du corps, sauf quelques uns, et pas seulement ceux associés à la taille. Cela signifie que les avantages du vosoritide, bien que les plus observables en termes de taille, devraient en théorie se traduire par la colonne vertébrale, où les effets secondaires les plus dangereux de l’achondroplasie prennent racine.
Cela prendra des années à prouver, a reconnu Day. Il a entendu les préoccupations concernant l’accent mis sur la taille, les implications existentielles pour les petits adultes. Mais le vosoritide, a-t-il soutenu, présente la meilleure chance d’un meilleur avenir pour les enfants atteints d’achondroplasie.
« Nous ne pouvons pas fabriquer un médicament qui améliore la croissance du squelette mais qui ne vous rend pas plus grand », a déclaré Day. « Cela ne fonctionne tout simplement pas de cette façon. »
« Les gens ont l’impression que c’est un effort pour éliminer la communauté du nanisme. Certains disent que cela va aider les choses à s’améliorer, mais comment quelqu’un pourrait-il le savoir ? »
Becky Curran Kekula, défenseur des personnes handicapées et conférencière motivée qui est née avec l’achondroplasie
Little People of America, qui compte environ 8 000 membres, a passé des années à tenir BioMarin à distance. Fondé en 1957, la mission déclarée du groupe est de fournir une communauté sûre et accueillante pour tous les petits, quelles que soient leurs opinions sur des questions controversées comme le lancer de nains et la chirurgie d’allongement des membres. Lorsque le groupe a appris l’existence de la vosoritide en 2012, cela semblait être encore une autre question de choix personnel, quelque chose sur lequel les membres pouvaient être en désaccord mais dont le groupe s’abstiendrait officiellement.
Mais l’engagement de LPA à la neutralité a été dramatiquement remis en question plus tôt cette année, lorsque le conseil d’administration du groupe a invité des représentants de BioMarin à la conférence annuelle de l’organisation et, plus alarmant pour certains membres, a accepté un don de 130 000 $ de la société.
De nombreux membres n’ont appris l’arrangement que lorsqu’ils ont vu le logo de la société pharmaceutique sur une liste de sponsors de LPA sur les collatéraux de la conférence. Cela a entraîné une vague d’inquiétude et de condamnation sur la page Facebook de LPA. Lors de la conférence, qui s’est tenue à San Francisco en juillet, le groupe a convoqué une réunion publique d’urgence, où le conseil d’administration s’est assis dans la salle de bal d’un hôtel et a écouté l’indignation et la confusion de ses membres. Des images de cette réunion ont également été publiées sur la page Facebook.
« Voir ce parrainage sur la brochure de la conférence était comme une gifle dans mon visage », a déclaré Monique Conley, membre de la LPA, au conseil d’administration. « Nous n’avions pas besoin de leur argent », a-t-elle ajouté sous les applaudissements. « Nous ne sommes pas ces pauvres cas de charité. Nous avons des vies. Nous aimons nos vies. »
Malgré les intentions de LPA, son acceptation de l’argent de BioMarin a envoyé le message à certains membres que le groupe avait cosigné le développement du vosoritide, une notion que beaucoup trouvent odieuse, a déclaré Olga Marohnic, présidente du comité des affaires hispaniques de l’organisation.
« Il y a des millions d’autres entreprises auprès desquelles nous pouvons obtenir de l’argent qui ne nous lieront pas à une entreprise pharmaceutique qui, à mon avis, essaie de dire à ma famille, à mon fils et à mes amis qu’ils ne sont pas bien comme ils sont », a déclaré Mme Marohnic lors de la réunion publique. Son fils adolescent, Matthew, est atteint d’achondroplasie.
Mark Povinelli, président de la LPA, a répondu à chaque préoccupation des membres pendant le forum d’une heure. Il a exprimé des regrets sur la façon dont le conseil a communiqué sa décision, mais pas sur la décision elle-même. Selon toute vraisemblance, il y aura bientôt un monde dans lequel le vosoritide sera disponible pour les enfants atteints d’achondroplasie, a-t-il dit. Prétendre le contraire reviendrait à laisser l’APL dans l’ombre. Inviter BioMarin à la conférence, aussi désagréable que cela puisse paraître, donne aux membres de LPA une chance d’être entendus, a-t-il dit.
« Je sens personnellement que l’avenir de cette organisation va avoir des gens de différentes hauteurs. C’est juste la réalité. Ils sont déjà dans les essais. Nous ne pouvons pas les arrêter », a déclaré Povinelli. « Je veux m’assurer que ces enfants savent qu’il existe un groupe de soutien auquel ils peuvent s’adresser. Et si nous les évitons maintenant avec autant de véhémence, nous ne les aurons jamais. »
Depuis des décennies, tous sont les bienvenus à l’APL, a-t-il ajouté, et il n’y a aucune raison que le vosoritide change cela.
« Si cela nous divise, nous ne pouvons pas blâmer la pharma », a déclaré Povinelli. « C’est de notre faute. C’est totalement sur nous. C’est donc à nous d’avoir ces dialogues et d’en parler. Je me sens tellement passionné par cette organisation », a-t-il dit en étouffant ses larmes, « et il n’a jamais été dans notre intention de la diviser. »
LPA n’a pas rendu Povinelli disponible pour une interview.
La voix de la LPA est peut-être la plus forte dans la communauté des petites gens, mais elle ne parle pas pour tout le monde. L’année dernière, la FDA a convoqué une audience publique sur le sujet du vosoritide, invitant des experts, des parents et des personnes atteintes d’achondroplasie à partager leurs réflexions sur le médicament de BioMarin. Certains ont exprimé les réserves familières. Beaucoup d’autres ont dit qu’ils l’accueillaient favorablement.
L’une d’entre elles était Chandler Crews. En 2010, Chandler Crews a décidé qu’elle en avait assez de devoir demander de l’aide, de s’inquiéter de savoir si les toilettes publiques seraient accessibles, et de se battre avec l’hygiène féminine de routine.
Elle avait 16 ans et mesurait 3 pieds et 10 pouces, et elle a décidé d’allonger ses jambes. Pour cela, les chirurgiens ont coupé son fémur, son tibia et son péroné. Ils ont fixé des fixateurs externes pour les maintenir ensemble, à l’aide de 12 entretoises percées dans l’os. Plusieurs fois par jour, pendant 12 semaines, elle a tordu les entretoises pour étirer ses jambes. Elle a passé trois mois de plus à laisser l’os se développer dans les interstices. Après des semaines de thérapie physique, elle était de nouveau sur ses pieds, plus grande de 15 cm.
Puis, deux ans plus tard, elle a recommencé, en suivant la même routine. Elle a également fait allonger ses bras, une procédure qui implique de couper dans l’humérus, d’installer des entretoises et de se tordre tous les jours.
Il y avait de la douleur, mais rien qu’une oxycodone à dose réduite ne pouvait gérer. Crews a maintenant 26 ans et mesure un peu moins d’un mètre cinquante. Elle considère l’allongement des membres comme la meilleure décision qu’elle ait jamais prise.
Elle n’a plus à se soucier d’enlever le shampooing de ses cheveux, de faire face à des portes particulièrement lourdes ou d’avoir besoin d’extensions de pédales pour conduire. Et puis il y a les avantages qu’elle n’avait pas prévus. Parler face à face avec les gens, plutôt que de les regarder dans les yeux, fait toute la différence, dit-elle. Et, avec le recul comme preuve, elle a l’impression pour la première fois que les gens la traitent en fonction de son âge réel.
« Auparavant, je détestais demander de l’aide ou de l’assistance aux gens pour certaines choses, mais maintenant, si je ne peux pas atteindre quelque chose, je suis comme, je vais demander à n’importe qui », a déclaré Crews. « Je pense que c’est parce que maintenant, j’ai plus l’impression d’être simplement petit et moins d’avoir un handicap. Je pense que ça a beaucoup à voir avec ça. »
Contrairement au vosoritide, l’intervention de Crews n’offre aucune promesse qu’elle n’aura pas besoin d’une autre opération à l’avenir, qu’elle ne rencontrera aucune des complications médicales qui accompagnent souvent l’achondroplasie. C’est juste une question de taille. Mais pour Mme Crews, les avantages psychosociaux d’être plus grande valent bien la gêne occasionnée par l’allongement des membres. Elle n’a pas la fierté du nain.
« Je n’aurai jamais ça », dit-elle. « J’ai toujours considéré mon nanisme comme un diagnostic médical, ce qu’il est. Alors quand les gens me disaient ‘Tu es juste petite’ – eh bien, si c’est le cas, alors pourquoi dois-je constamment aller chez le médecin pour faire vérifier mes oreilles ? Pour examiner ma colonne vertébrale ? »
Les implications de la taille vont au-delà de l’esthétique, selon le Dr John Phillips, qui diagnostique et traite l’achondroplasie depuis les années 1970. Phillips, généticien pédiatrique à l’Université Vanderbilt, a appris il y a quelques années qu’une patiente et amie de longue date était décédée. L’achondroplasie l’avait laissée avec une sténose vertébrale, une lésion nerveuse causée par des vertèbres insuffisamment développées, qui était hors de portée de la chirurgie. Mais ce qui l’a tuée, c’est une chute dans une salle de bains, une chute due à sa lutte pour utiliser des toilettes trop hautes pour sa stature.
Maintenant, Phillips est un investigateur dans l’essai du vosoritide, un rôle pour lequel il ne reçoit aucun paiement direct de BioMarin. Peut-être que le médicament aurait pu prévenir la sténose spinale de son amie. Mais même s’il ne l’avait pas fait, même s’il n’avait fait que la rendre plus grande, elle serait peut-être encore en vie, a déclaré Phillips.
« Certaines personnes sont préoccupées par le fait qu’il s’agit d’un médicament cosmétique », a déclaré Phillips. « J’essaie de dire : D’après mon expérience, voir des patients mourir, je ne vois pas ça comme de la cosmétique. Je considère cela comme extrêmement grave. »
Amer Haider était sur un vol de 12 heures vers la Chine lorsqu’il a eu l’idée. Cherchant un film pour passer le temps, il a choisi « Mesures extraordinaires ». Lorsque l’acteur principal, Brendan Fraser, voit sa vie bouleversée par la nouvelle de la maladie rare de sa fille, Haider pense à son petit garçon, Ahmin, diagnostiqué achondroplasie l’année précédente. Et lorsque le personnage de Fraser fait la connaissance du scientifique piquant de Harrison Ford avec une idée de traitement, Haider a vu une voie à suivre.
En 2010, Haider et sa femme, Munira Shamim, se sont lancés dans un voyage scientifique de leur propre chef. Il les a conduits au Dr William Horton, de l’hôpital Shriners de l’Oregon, qui leur a expliqué que les idées brillantes ne manquaient pas dans le domaine de l’achondroplasie, mais que le financement faisait défaut. Haider et Shamim ont donc créé Growing Stronger, un organisme à but non lucratif qui soutiendrait la recherche sur l’achondroplasie.
Pour le couple, l’idée semblait assez simple. Le diagnostic d’Ahmin laissait présager une vie entière de difficultés médicales, et la science pouvait peut-être améliorer les choses. Mais la complexité de l’achondroplasie, de la médecine et de la fierté naine est apparue clairement dans les premiers jours de la collecte de fonds, après que Haider ait fait son discours à un membre de la LPA : « J’ai dit, ‘Qu’en pensez-vous?’. Il m’a répondu : « Je pense que ce que vous faites est un génocide ».
« C’était un commentaire très percutant », a déclaré Haider. Mais il est heureux de l’avoir entendu. Au fil du temps, Growing Stronger a modifié son langage pour englober autant que possible la communauté de l’achondroplasie. L’énoncé de mission du groupe mettait auparavant l’accent sur les efforts visant à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes d’achondroplasie, ce qui impliquait que les petites personnes menaient une vie médiocre. Aujourd’hui, il s’agit d’améliorer les soins médicaux. Quelle que soit la position de chacun sur la fierté naine, tout le monde s’accorde à dire que le temps passé à l’extérieur de l’hôpital est meilleur que le temps passé à l’intérieur.
« En creusant davantage, nous avons réalisé que dans la communauté de l’achondroplasie, il y a une énorme composante d’identité personnelle, ce qui est tout à fait logique », a déclaré Haider. « Et si vous entrez en disant ‘je suis ici pour essayer de vous enlever votre identité’, la réaction est celle à laquelle vous vous attendez. »
Growing Stronger a depuis levé plus de 500 000 dollars, y compris auprès de donateurs de la LPA. Elle a financé des recherches dans des laboratoires du monde entier, et elle accueille des Q&As avec des experts médicaux, une ressource gratuite pour la communauté de l’achondroplasie.
Ahmin Haider a maintenant 11 ans. Il travaille bien à l’école, a rejoint les scouts et est parti en colonie de vacances cet été. Il parle de grandir et de fonder un foyer pour les enfants atteints d’achondroplasie qui ont été donnés en adoption, « un endroit où ils peuvent trouver de l’amour », a déclaré Shamim.
Ahmin a eu la chance d’avoir peu de complications médicales jusqu’à présent, ont déclaré ses parents, mais le garder en bonne santé, fonctionnel et confiant nécessite un travail quotidien.
« La quantité d’intimidation qu’il a dû affronter dans la cour de récréation, je ne peux même pas commencer à comprendre », a déclaré Shamim. « Le nombre de fois où on lui a demandé pourquoi il est si petit est cinglant sur le plan psychologique. Il a dû s’endurcir et être fier de ce qu’il est. Mais nous avons dû faire un travail supplémentaire pour lui permettre d’arriver à cette confiance en soi : ‘Tu es bien comme tu es. Tu es suffisamment bon. »
En janvier 2018, alors qu’Ahmin avait 9 ans, il s’est inscrit à l’étude de BioMarin sur le vosoritide, celle qui soutiendrait l’approbation de la FDA. Il n’y a aucun moyen de savoir s’il a obtenu le médicament ou le placebo au cours de la première année de l’étude, mais depuis au moins six mois, il prend du vosoritide tous les jours. La famille n’a pas suivi sa taille de manière obsessionnelle, mais sa mobilité semble s’être améliorée. Au camp, il a nagé un kilomètre entier.
Il n’y a pas eu de débat sur la question de savoir si Ahmin devait participer à l’étude, ont dit Haider et Shamim, ni sur la question de savoir si les effets du vosoritide sur la taille risquaient d’entamer la confiance durement acquise par leur fils en tant que petite personne.
« Pour moi, ce ne sont pas des idées irréconciliables », a dit Shamim.