Abstract
Objectif. Dans l’étude présentée, les examens préopératoires et les méthodes chirurgicales ont été discutés ainsi que la littérature, concernant deux cas qui ont été opérés avec le prédiagnostic d’appendicite aiguë et pour lesquels la diverticulite du caecum a été déterminée. Cas 1. Un homme de 21 ans qui s’est présenté à l’hôpital en se plaignant de douleurs abdominales, a été opéré avec un prédiagnostic d’appendicite aiguë. Une hémicolectomie droite a été effectuée avec une masse périopératoire déterminée dans le caecum. L’examen histopathologique a révélé une nécrose et une inflammation de la paroi du diverticule. Cas 2. Une femme de 36 ans s’est présentée au service des urgences avec des douleurs abdominales et a subi une opération avec un prédiagnostic d’appendicite aiguë. Elle a subi une opération avec un pré-diagnostic d’appendicite aiguë. Une appendicectomie et une diverticulectomie ont été pratiquées pour lesquelles une inflammation du diverticule dans le caecum a été déterminée en péri-opératoire. L’examen histopathologique a révélé une inflammation aiguë de la paroi du diverticule. Conclusion. Bien que la diverticulite solitaire du cæcum soit une maladie rarement rencontrée, elle doit être considérée dans le diagnostic différentiel de la douleur abdominale inférieure droite.
1. Introduction
La diverticulite du cæcum solitaire qui a été décrite principalement par Potier en 1912 est plus fréquemment rencontrée dans les sociétés asiatiques que dans les sociétés occidentales . Bien que l’étiologie de la diverticulite du cæcum ne soit pas complètement clarifiée, elle est généralement considérée comme congénitale et inclut toutes les couches de la paroi du côlon. Comme les symptômes et les résultats cliniques de la diverticulite cæcale présentent des similitudes avec ceux de l’appendicite aiguë, son diagnostic avant la chirurgie est difficile et sa prévalence réelle n’est donc pas connue. Cependant, dans les cas qui ont été opérés avec un diagnostic d’appendicite aiguë, la diverticulite caecale a été déterminée dans un rapport de 1/300 . Le traitement optimal de la diverticulite cæcale est discutable. Alors que certains auteurs acceptent le traitement chirurgical en raison de ses taux élevés de rechute et de complication ; certains affirment que le traitement médical est actif et sûr en raison de ses faibles taux de récidive .
Les processus de diagnostic et les méthodes de traitement de deux cas qui ont été opérés avec une appendicite aiguë et où la diverticulite du cæcum a été déterminée pendant l’opération ont été présentés avec la littérature dans cette étude.
2. Cas 1
Patient masculin de 21 ans s’est présenté au service des urgences avec des plaintes de douleurs abdominales, de nausées et de vomissements qui ont commencé il y a 2 jours. Il n’y avait aucune spécialité dans les antécédents personnels et familiaux du patient. La tension artérielle, le pouls et la température axillaire étaient respectivement de 120/80 mm Hg, 96/minute et 38,2°C. Les résultats de la sensibilisation, de la défense et du rebond ont été déterminés dans le quadrant inférieur droit pendant l’examen abdominal. Lors de l’examen de laboratoire du patient, l’analyse biochimique et l’analyse complète des urines étaient dans les limites normales et la numération leucocytaire était de 12100 K/uL (plage normale : 4600-10200). Lors de l’examen radiologique du patient, la radiographie abdominale droite n’a révélé aucune spécialité. L’échographie abdominale (USG) a révélé la présence de liquide libre entre les boucles intestinales dans le quadrant inférieur droit et une lymphadénopathie mésenchymateuse. Le patient a été emmené en opération avec un pré-diagnostic d’appendicite aiguë et la cavité abdominale a été pénétrée par une incision de Mc Burney. 15-20 cc de liquide de qualité séreuse ont été détectés dans la loge de l’appendice lors de l’exploration. L’apparence de l’appendice était normale. Une masse de 7 cm de long et enflammée a été déterminée dans la partie proximale de la valve iléocale lors de la poursuite de l’exploration (Figure 1). En outre, une incision médiane sous-ombilicale a été pratiquée sur le patient en raison de ces résultats. La distinction bénigne/maligne de la lésion n’ayant pu être faite, une hémicolectomie droite et une iléotransversostomie ont été pratiquées sur le patient. Le patient est sorti de l’hôpital le 7e jour postopératoire sans problème. La diverticulite liée au fécalome a été suivie dans le diverticule dans le caecum dans l’examen macroscopique de la pièce (Figure 2) et l’inflammation intense et la nécrose ont été suivies dans la paroi du diverticule dans l’examen histopathologique de la pièce (Figure 3).
Image peropératoire d’une masse cæcale enflammée formée par une diverticulite cæcale solitaire.
Image macroscopique de la pièce de résection avec diverticule dans le cæcum, épaississement de la paroi du diverticule et fécalome à l’intérieur.
Images histopathologiques de la pièce de résection (constatations d’infarctus muraux focaux, structures vasculaires congestionnées le long de la paroi intestinale complète, muscularis propria qui montre une continuité le long de la ligne intestinale sur laquelle la diverticulite s’est formée et qui est rendue claire avec le Masson-Trichrome histochimique, également montré dans (b), les résultats d’œdème et d’inflammation ont attiré l’attention.). (a) infarctus mural focal (HE X 40), (b) muscularis propria, indiqué par une flèche bleue (Masson-Trichromex 100).
3. Cas 2
La pression artérielle, le pouls et la fièvre axillaire d’une patiente de 36 ans qui s’était présentée aux urgences avec une douleur ayant débuté environ la veille autour du ventre et localisée au quadrant inférieur droit étaient respectivement de 110/70 mmHg, 102/minute et 38,0°C. Les résultats de la sensibilisation, de la défense et du rebond ont été déterminés dans le quadrant inférieur droit pendant l’examen abdominal. Dans l’examen de laboratoire, l’analyse biochimique, et l’analyse complète des urines étaient dans les limites normales et la numération leucocytaire était de 17000 K/uL (plage normale : 4600-10200).
Dans l’examen radiologique du patient, la radiographie abdominale en érection n’a révélé aucune spécialité. Lors de l’USG réalisée, un liquide libre entre les boucles intestinales dans le quadrant inférieur droit a été déterminé. Le patient a été emmené en opération avec un prédiagnostic d’appendicite aiguë et l’abdomen a été pénétré par une incision de Mc Burney. L’appendice rétro-cæcal localisé a été contrôlé normal et l’exploration a révélé la présence d’un liquide libre minimal de qualité séreuse dans le péricarde. Un diverticulite du cæcum enflammé avec une racine de 1 cm de diamètre, 1,5 cm de long et 1 cm de diamètre a été déterminé dans la suite de l’exploration, sur la paroi antérieure du cæcum, 1 cm proximal de la valve iléocæcale, sous l’appendice épiploïque enflammé. Une appendicectomie et une diverticulectomie ont été réalisées. Le patient, pour qui l’alimentation orale a été commencée en 12 heures, est sorti de l’hôpital le 2ème jour avec une guérison chirurgicale complète. Lors de l’examen histopathologique de la pièce de résection, des constatations d’une inflammation aiguë distincte ont été déterminées sur la paroi diverticulaire.
4. Discussion
Approximativement 80% des diverticules du cæcum sont anatomiquement à 1-2 cm de la valve iléocæcale et environ 60% d’entre eux sont vus sur la face antérieure du cæcum . En cas d’inflammation de diverticules localisés sur la face antérieure du cæcum, il se forme un tableau de péritonite perforée et généralisée ; les cas localisés postérieurement peuvent plutôt imiter un carcinome du côlon cliniquement perforé sous forme de masse . Le diagnostic préopératoire de la diverticulite du cæcum est difficile car les symptômes sont similaires à ceux de l’appendicite aiguë. La plupart des auteurs affirment qu’il est très difficile de faire une distinction préopératoire entre l’appendicite aiguë et la diverticulite du cæcum en raison de la similitude des symptômes, mais certains auteurs mentionnent que la durée de la maladie est plus longue que celle de l’appendicite, qu’il n’y a pas de nausées et de vomissements et que les caractéristiques moins toxiques sont les caractéristiques distinctives de la diverticulite. Cependant, il est très difficile de distinguer ces deux entités et il n’existe aucun résultat clinique ou test diagnostique permettant de diagnostiquer précisément la diverticulite du cæcum. Malgré les examens cliniques, de laboratoire et radiologiques, plus de 70 % de ces cas ont été opérés en raison d’une appendicite aiguë. Seulement 9% des cas de diverticulite du cæcum sont diagnostiqués avec précision avant l’opération et l’appendicectomie est pratiquée pour la plupart de ces cas .
La diverticulite du côlon droit peut être diagnostiquée en préopératoire avec une coloscopie et une coloscopie améliorée par contraste. Cependant, dans le cas d’une diverticulite, en raison de la probabilité de perforation ou de projection de baryum hors de la lumière, ces examens sont contre-indiqués en urgence. Dans le diagnostic préopératoire correct de la diverticulite du cæcum, l’USG et la tomographie informatisée avec contraste sont utiles. L’USG peut donner des informations directes ou indirectes sur la diverticulite aiguë du cæcum. Une zone circulaire ou elliptique hypoéchogène ou anéchogène sur la paroi du côlon qui est épaissie de façon segmentaire est un résultat échographique important. Chou et al. ont rapporté qu’ils pouvaient distinguer entre l’appendicite aiguë et la diverticulite du côlon droit avec un taux de précision de 100% avec l’USG abdominale chez 934 patients appliqués avec une douleur du quadrant inférieur droit. Mais cette étude, qui affirme que l’USG peut être utilisée avec une précision de 91,3 % et une sélectivité de 99,8 % dans le diagnostic de la diverticulite du cæcum, n’est pas confirmée par d’autres études. Cette différence peut être due à l’expérience de la personne qui réalise l’échographie. Par conséquent, bien que l’USG ait été réalisée pour les deux cas présentés dans notre étude, toute découverte liée à la diverticulite n’a pas été déterminée.
Jang et al. ont déclaré dans leur étude que la différenciation entre la diverticulite et le carcinome pouvait être faite avec la tomographie en coupe fine avec un taux de précision de 92,5% . Et dans une autre étude, ils ont déclaré que le CT était 85% précis, 68% sélectif, 28% prédictif positif, 97% prédictif négatif, et 70% diagnostiquement exact pour la diverticulite du côlon droit . L’épaississement de la paroi intestinale au niveau du côlon droit, l’infiltration de graisse péricolonique, l’abcès péricolonique et l’air extraliminaire sont les résultats de la diverticulite du côlon droit au scanner. Cependant, ils ne sont pas spécifiques et peuvent être vus dans les cancers de la région iléocale.
Parce qu’il y a une douleur abdominale aiguë dans la plupart des cas de diverticulite du cæcum, la décision d’opération est prise sur la base de l’examen clinique et des résultats de laboratoire sans employer des méthodes d’imagerie. L’étude de la littérature concernant le traitement de la diverticulite du cæcum montre qu’il existe un large éventail de traitements allant du traitement médical conservateur à l’hémicolectomie droite. Bien qu’il n’y ait pas de consensus pour le traitement de la diverticulite du cæcum, le traitement conservateur est généralement conseillé pour les cas pour lesquels le diagnostic préopératoire est établi et qui ne sont pas compliqués, et le traitement chirurgical est conseillé pour les cas de complications comme la perforation et les abcès . Des alternatives de traitement chirurgical comme la diverticulectomie, la résection iléocolique ou l’hémicolectomie droite sont proposées mais la méthode chirurgicale utilisée doit être déterminée en fonction des résultats peropératoires. Yang et al. ont déclaré dans leur étude qu’en cas de suspicion de malignité péri-opératoire, ils ont indiqué la colectomie, Fang et al. ont conseillé l’hémicolectomie droite comme traitement définitif, Papaziogas et al. ont déclaré que la diverticulectomie était suffisante. Dans l’étude présentée l’hémicolectomie droite a été effectuée à un des cas parce qu’une masse a été détectée pendant l’opération et le suspect de carcinome ne pouvait pas être exclu ; l’autre cas a été traité avec la diverticulectomie, proposée dans la littérature qui était une méthode chirurgicale limitée ensemble la procédure d’appendicectomie parce qu’il n’y avait pas de doute de carcinome.
En conclusion, lorsque la diverticulite du cæcum est considérée comme plus fréquemment observée dans les sociétés asiatiques, elle doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel, en particulier chez les patients ayant subi une appendicectomie, des symptômes atypiques et une douleur du quadrant inférieur droit associée à une appendicite aiguë. Puisque le diagnostic avant l’opération changera complètement la méthode de traitement, le diagnostic différentiel doit être établi avec des méthodes radiologiques dans ces cas. Si le diagnostic est établi pendant l’opération, lorsqu’il n’y a aucun doute sur la perforation, la formation de masse ou le carcinome, une résection limitée comme la diverticulectomie doit être effectuée.