ROCHESTER, Minn. – 8 août 2013 – Les patients souffrant de régurgitation sévère de la valve mitrale qui sont par ailleurs en bonne santé devraient subir une chirurgie de réparation de la valve mitrale plus tôt que plus tard, même s’ils ne ressentent aucun symptôme, selon une étude dirigée par la Mayo Clinic et menée par des chercheurs américains et européens. Ces résultats remettent en question la croyance de longue date selon laquelle il est plus sûr de « surveiller et d’attendre » jusqu’à ce qu’un patient présente des symptômes, comme un essoufflement. Il s’agit de la plus grande étude à montrer que les patients qui subissent une intervention chirurgicale précoce après le diagnostic ont une meilleure survie à long terme et un risque plus faible d’insuffisance cardiaque.
ALERTE MULTIMÉDIA : La vidéo des docteurs Rakesh Suri et Maurice Enriquez-Sarano sera disponible en téléchargement sur le Mayo Clinic News Network.
Les résultats seront publiés mardi dans le Journal of the American Medical Association.
La régurgitation de la valve mitrale est courante et sa fréquence augmente ; on estime que d’ici 2030, près de 5 millions d’Américains auront une régurgitation modérée à sévère de la valve mitrale. Elle se produit lorsque la valve mitrale ne se ferme pas correctement, ce qui entraîne un refoulement du sang vers l’arrière plutôt que vers l’avant. Le sang riche en oxygène ne peut donc pas circuler aussi efficacement dans le cœur vers le reste de l’organisme. Un souffle cardiaque est souvent le premier signe de prolapsus de la valve mitrale. Au fur et à mesure que la maladie de la valve mitrale progresse, les symptômes peuvent être absents en raison de la capacité de l’organisme à compenser. Cette absence initiale de symptômes préserve la qualité de vie, mais empêche les patients d’être alertés de la gravité de leur état. L’une des complications les plus graves est l’insuffisance cardiaque, dans laquelle le cœur est incapable de pomper suffisamment de sang vers le reste du corps, ce qui entraîne un essoufflement, une accumulation de liquide, de la fatigue et la mort.
« Les résultats de l’étude actuelle ont montré qu’une intervention chirurgicale précoce offrait des avantages significatifs par rapport à l’attente vigilante – et, fait intéressant, étaient d’une ampleur supérieure à ce que nous avions prévu », déclare l’auteur principal Rakesh Suri, M.D., D.Phil, chirurgien cardiovasculaire à la Mayo Clinic de Rochester. « C’est peut-être contre-intuitif. Les patients supposent qu’ils sont plus gravement touchés s’ils doivent subir une intervention chirurgicale. En fait, c’est le contraire qui est vrai. Dès qu’un patient développe une fuite sévère de la valve mitrale – même sans symptômes – nous savons maintenant qu’il est préférable de réparer rapidement la fuite plutôt que de laisser le cœur se détériorer.
« Notre étude montre que plus vite on peut arrêter la fuite, meilleurs sont les résultats. En substance, une chirurgie précoce, idéalement une réparation mitrale, réalisée à faible risque, est le meilleur moyen pour les patients souffrant de régurgitation mitrale sévère de vivre le plus longtemps et de profiter de ces années sans développer de symptômes d’insuffisance cardiaque invalidants.
Dans l’étude portant sur 1 021 patients souffrant de régurgitation mitrale sévère sans symptômes ou autres déclencheurs classiques de chirurgie, 446 ont subi une chirurgie de réparation de la valve mitrale dans les trois mois suivant le diagnostic, tandis que 575 ont eu une période initiale de surveillance médicale et la chirurgie est restée une option possible pour l’avenir. L’étude s’est appuyée sur la base de données Mitral Regurgitation International Database composée de participants de six centres en France, en Italie, en Belgique et aux États-Unis. La Mayo Clinic était le seul centre clinique américain.
Les participants ont été suivis pendant une moyenne de 10 ans, la plus longue de toutes les études examinant le moment de l’opération. Les taux de survie à long terme étaient significativement plus élevés pour les patients qui ont été opérés dans les trois mois suivant le diagnostic que pour ceux qui ont évité la chirurgie pendant les trois premiers mois suivant le diagnostic (86 % contre 69 % lors du suivi à 10 ans). En outre, le risque d’insuffisance cardiaque à long terme était plus faible chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale précoce (7 % contre 23 % après 10 ans de suivi). Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne la fibrillation auriculaire à apparition tardive, une autre préoccupation pour les patients souffrant d’une régurgitation sévère de la valve mitrale.
Il y a quelques années, le risque de chirurgie et de complications était plus grand, et l’attente vigilante avait plus de sens, dit l’auteur principal Maurice Enriquez-Sarano, M.D., cardiologue à la Mayo Clinic de Rochester. Mais aujourd’hui, les centres spécialisés de réparation valvulaire à haut volume ont un taux de réussite supérieur à 95 % pour la réparation de la valve mitrale. En outre, le risque opératoire de décès est aujourd’hui inférieur à 1 %, alors qu’il était plus de 10 fois supérieur dans les années 1980, dit-il.
« Le bénéfice potentiel d’une intervention chirurgicale pour corriger la régurgitation mitrale avant l’apparition des symptômes a fait l’objet d’un vif débat, et l’efficacité comparative de l’approche chirurgicale et de l’approche médicale était auparavant inconnue », déclare le Dr Enriquez-Sarano. « Si la chirurgie est appropriée, en fonction de l’âge, des autres conditions et des objectifs de vie, nous avons aujourd’hui la possibilité d’éliminer la maladie avant qu’elle ne s’aggrave. Nous pouvons restaurer l’espérance de vie. »
Les autres auteurs sont Jean-Louis Vanoverschelde, M.D., et Agnes Pasquet, M.D., tous deux de l’Université Catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique ; Francesco Grigioni, M.D., Ph.D., et Antonio Russo, M.D., tous deux de l’Université de Bologne, Italie ; Christophe Tribouilloy, M.D., et Dan Rusinaru, M.D., tous deux de l’Inserm, ERI-12, Hôpital universitaire, Amiens, France ; Jean-Francois Avierinos, M.D., d’Aix-Marseille Université, Marseille, France ; Andrea Barbieri, M.D., de l’Université de Modène, Italie ; Marianne Huebner, Ph.D., Mayo Clinic et Michigan State University, East Lansing ; et Hartzell Schaff, M.D., et Hector Michelena, M.D., tous deux de la Mayo Clinic de Rochester.
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