Cuando se rompe la piel -o, en el caso de lesiones de la base del cráneo o de los senos paranasales, la membrana mucosa-, una herida se expone a peligros adicionales, ya que los tejidos pueden ser invadidos por materiales extraños como bacterias, suciedad y fragmentos de ropa, que pueden dar lugar a graves complicaciones locales o generales por infección. Además, si la rotura de la piel es grande, la exposición resultante de los tejidos heridos a los efectos de secado y enfriamiento del aire puede aumentar el daño causado por el propio agente de la herida.
Una aguja o un cuchillo afilado que atraviese los tejidos con facilidad, dividiéndolos limpiamente o separándolos, producirá relativamente poco daño, excepto en aquellos tejidos que se encuentren directamente en su recorrido y, de hecho, a menos que se lesione una estructura importante, las heridas causadas rara vez son graves. En cambio, un fragmento de bomba, irregular y dentado, al agitarse y desgarrar los tejidos blandos, producirá grandes daños a lo largo de una distancia considerable en todas las direcciones. Asimismo, las lesiones causadas por el aplastamiento suelen ser graves.
La piel, al ser resistente y elástica y estar bien provista de sangre, tolera bien las lesiones y se recupera rápidamente. Los tejidos grasos subcutáneos son más delicados y se ven privados más fácilmente de su suministro de sangre. El músculo, por su parte, es sensible al efecto dañino de la metralla, ya que se desgarra fácilmente y no puede sobrevivir a la disminución del suministro de sangre durante un tiempo apreciable. El músculo, cuando está dañado, es particularmente propenso a la infección.
Una lesión en el hueso en una herida abierta es siempre grave, ya que cualquier fragmento roto separado de su suministro de sangre no sobrevivirá si se produce una infección, y permanecerá como un cuerpo extraño en la herida para causar más complicaciones. Incluso si el hueso se rompe limpiamente y no hay fragmentos sueltos, la infección puede penetrar en las superficies en bruto de la fractura con resultados desastrosos.
Claramente, la gravedad de una herida aumenta en gran medida si se produce una lesión en una articulación, un nervio, un vaso sanguíneo importante o un órgano interno.
La contaminación de una herida puede producirse en el momento de la misma o en cualquier momento posterior hasta que se complete la cicatrización. Los efectos de los distintos contaminantes no bacterianos varían considerablemente. En general, el factor crítico para los contaminantes no bacterianos es la extensión de la contaminación. En el caso de los contaminantes bacterianos, el tipo de contaminante es de mayor importancia. La infección causada por bacterias virulentas alimentadas por tejido muerto y material orgánico extraño en la herida puede adoptar varias formas, de las cuales las tres más importantes son La gangrena gaseosa, la más temida, que surge casi exclusivamente en el tejido muscular dañado y se extiende con alarmante rapidez hasta causar la muerte si no se controla con un tratamiento quirúrgico o médico; las infecciones causadas por organismos como los estreptococos y estafilococos y las bacterias coliformes, en las que la producción local de pus es un rasgo destacado que acompaña a una reacción general que puede ser grave; y el tétanos, una infección a menudo mortal que se hace evidente algunos días después de producirse la herida, con frecuencia sin manifestaciones locales marcadas pero caracterizada por espasmos musculares generalizados.
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La cicatrización final de una herida es el resultado de una serie de complejos acontecimientos biológicos que tienen lugar durante un largo período. Visto de la forma más sencilla, en una herida no tratada pero sin complicaciones, como la de un corte limpio de cuchillo, el proceso es el siguiente: Cuando se cortan los tejidos, los bordes de la herida se separan, aparentemente arrastrados por la elasticidad de la piel. La sangre del vaso sanguíneo seccionado llena la cavidad de la herida y desborda sus bordes. La sangre se coagula y finalmente la superficie del coágulo se seca y se endurece, formando una costra. Durante las primeras 24 horas la costra se encoge, acercando los bordes de la herida. Si la costra se desprende o se retira al cabo de una semana, se verá una capa de tejido de granulación rojizo que ha cubierto los bordes cortados del tejido subcutáneo. Poco a poco, una fina membrana nacarada y grisácea se extiende desde el borde de la piel; finalmente, cubre toda la superficie. El área real de la herida, mientras tanto, se reduce constantemente por un proceso de contracción; finalmente, no se ve ninguna superficie cruda.
La fina cicatriz lineal que se forma es al principio roja y se eleva por encima del nivel de la piel circundante, pero gradualmente se desvanece hasta que es considerablemente más pálida que la piel circundante. Durante muchas semanas después de la formación de la cicatriz, este proceso de contracción continúa, como lo demuestra el acortamiento gradual de la herida. Las heridas que cruzan las «líneas cutáneas» normales tienden, al cabo de varios meses, a ensancharse y a deprimirse por debajo del nivel de la piel circundante. Las cicatrices no se broncean a la luz del sol, y no producen ni pelo ni sudor, todas ellas evidencias del fracaso de la piel para volver a funcionar plenamente.
Microscópicamente se puede observar en el coágulo todo el proceso de desarrollo de la fibrina que hace que el coágulo se contraiga, la llegada de los glóbulos blancos y los macrófagos que digieren los restos de la herida, y el crecimiento de los capilares sanguíneos seguido del crecimiento hacia el interior del tejido fibroso que migra desde las células del margen de la herida. Las fibras que surgen de estas células pueden identificarse y verse aumentar, llenando finalmente la cavidad de la herida con una red de hilos entrelazados de la proteína colágeno que, influenciados por líneas de tensión, se extienden finalmente en bandas firmes. Mientras tanto, la superficie de la herida se va cubriendo por un proceso de ampliación y aplanamiento y por la multiplicación de las células cutáneas preexistentes en el borde de la herida. Estas células de recubrimiento, o epiteliales, comienzan muy pronto a extenderse hacia abajo en la herida, abriéndose paso por debajo de la costra, quizás mediante la producción de una enzima que disuelve las capas más profundas de la costra. Finalmente, las láminas epiteliales proliferantes de los dos lados de la herida se unen para curar la herida superficialmente.