A jelen vizsgálat volt az első, amely a vér viszkozitásának a vesefunkcióval és a vizelet-albumin-kiválasztással való összefüggését határozta meg a vesekárosodás kialakulása előtt EHT-ban. A vizsgálat főbb eredményei a következők. A megnövekedett vér viszkozitása korrelált a csökkent vesefunkcióval és az emelkedett vizelet-albumin-kiválasztással. Továbbá a vér viszkozitása független meghatározója volt a vesefunkciónak és az albuminuriának EHT-ban.
A vér viszkozitását EHT-ban esetlegesen meghatározó tényezők
A vér megnövekedett viszkozitása gyakran fordul elő elhízott vagy metabolikus szindrómás betegeknél.16, 21 A vér viszkozitása függ a plazma viszkozitásától, a vörösvértestek merevségétől és a hematokrit értékétől is.21 , 23 Ezzel szemben a plazma viszkozitását befolyásolja a diszlipidémia, az inzulinrezisztencia, a gyulladás és a plazma fibrinogén.16, 17, 18, 19 Jelen vizsgálatban a vér viszkozitása pozitívan korrelált a BMI-vel, a plazma viszkozitásával és a hematokrittal, bár a vörösvértestek merevségét nem értékelték. Továbbá, a plazma viszkozitása pozitívan korrelált a trigliceriddel, a plazma fibrinogénnel és a magas szenzitív C-reaktív fehérjével, de negatívan a HDL-koleszterinnel, amely eredmények összhangban vannak a korábbi jelentésekkel16, 17, 18, 19 Ezen eredmények alapján a vér viszkozitását az elhízás mértéke, a hemokoncentráció és a plazma viszkozitása határozhatja meg a nyilvánvaló vesekárosodás nélküli EHT-ban.
A megnövekedett vérviszkozitás hatása a vesére EHT-ban
Ez a vizsgálat nem terjed ki arra, hogy a megnövekedett vérviszkozitás és a csökkent vesefunkció vagy a fokozott albuminuria közötti okozati összefüggést nyilvánvaló vesekárosodás nélküli EHT-ban megállapítsa. Eredményeink azonban a következőképpen magyarázhatók. A Hagen-Poiseuille-törvény szerint a megnövekedett vér viszkozitása csökkent véráramlást és megnövekedett érellenállást eredményez a vese érágyaiban.1 Különösen a vér viszkozitása által kiváltott érellenállás emelkedés a vese efferens arterioláiban lehet a legkiemelkedőbb a glomeruláris szűrés miatti hemokoncentráció miatt4, 5 Az efferens arteriolák emelkedett érellenállása növelheti a glomeruláris erek felé irányuló ellennyomást, ezáltal megemelve az intraglomeruláris nyomást a glomeruláris szűrés fenntartása érdekében a csökkent vese véráramlás mellett4, 5
A vese véráramlás és az intraglomeruláris nyomás fent említett változásai befolyásolhatják a glomeruláris szűrési sebességet.28 Nevezetesen, a vér viszkozitása által közvetített vese véráramlás csökkenése növeli a transzglomeruláris onkotikus nyomáskülönbséget a szűrés során, ezáltal csökken a glomeruláris ultrafiltrációs nyomás és a glomeruláris szűrési sebesség.29 Ezzel szemben a vér viszkozitás által közvetített intraglomeruláris nyomásemelkedés növeli a transzglomeruláris hidraulikus nyomásgradienst a szűrés során, ezáltal növeli a glomeruláris ultrafiltrációs nyomást és a glomeruláris szűrési sebességet. A jelen vizsgálatban a vér viszkozitásának növekedésének nettó hatása a kreatinin clearance csökkenéséhez vezethet. Ezenkívül a vér viszkozitás által közvetített emelkedés az efferens arterioláris rezisztenciában, valamint a szisztémás vérnyomás növelheti az intraglomeruláris nyomást, és ezáltal megváltoztathatja a glomeruláris permeabilitást a fehérjével szemben, ami fokozott vizelet-albumin-kiválasztást eredményezhet4, 5, 26, 27 Az efferens arteriolák emelkedett érellenállása csökkentheti a peritubuláris kapilláris véráramlást is, ezáltal intersticiális ischaemiát okozva,4, 5, 6 amint arról kontrasztanyag-indukált nefropátia esetén beszámoltak.9, 10 Valóban, ezek az egymást követő események magyarázhatják azokat a lehetséges mechanizmusokat, amelyek révén a megnövekedett vér viszkozitása hatással lehet a vese érágyaira EHT-ban vesekárosodás nélkül. Jól ismert azonban, hogy EHT-ban az intraglomeruláris nyomás nem mindig emelkedik a preglomeruláris rezisztenciaerek fokozott vazokonstrikciója miatt.30 Továbbá a preglomeruláris vazokonstrikció által kiváltott glomeruláris iszkémia nem valószínű, hogy EHT-ban növelné a vizelet albumin-kiválasztást. Ezért a vese hemodinamikáját meg kell vizsgálni ahhoz, hogy végleges következtetést lehessen levonni a vér viszkozitása által a vese érrendszerére gyakorolt hatások mechanizmusáról EHT-ban.
A jelen vizsgálatban a vér viszkozitása összefüggött a kreatinin clearance-szel, a plazma viszkozitása azonban nem. A mikrocirkulációban, például a glomeruláris kapillárisokban a vér korpuszkuláris elemei hajlamosak az áramlás középvonalára vándorolni, és a plazmaréteg közvetlenül érintkezik az érfallal.31 Ezért valószínűnek tűnik, hogy a plazma viszkozitása és nem a vér viszkozitása befolyásolhatja a glomeruláris kapilláris áramlást és a glomeruláris filtrációt. A jelen eredményben azonban nem ez volt a helyzet.
Klinikai implikációk
A csökkent vesefunkció és/vagy az emelkedett albuminuria széles körű kardiovaszkuláris károsodást, valamint glomeruláris károsodást tükröz, ami a jövőbeli kardiovaszkuláris és vesebetegségek fokozott kockázatára utal32, 33, 34, 35 Jelen vizsgálatban a megnövekedett vér viszkozitása vesebetegség nélküli EHT-ban csökkent vesefunkcióval és fokozott vizelet-albumin-kiválasztással járt együtt, bár a hemorheológiai változók nem különböztek az EHT és a normotenzív alanyok között. Ez az eredmény arra utal, hogy a megnövekedett vér viszkozitása eléggé káros lehet ahhoz, hogy vesekárosodást generáljon az EHT-ban, szemben a normotenzív egészséges alanyokkal.
A vesekárosodások kialakulásával együtt veseanémia is felléphet, és az oxigénellátás csökkenésén keresztül felgyorsíthatja a vese iszkémiáját az EHT-ban. Ezért a veseanémia korrekciója javasolt lehet a csökkent oxigénellátás enyhítésére és a vesék iszkémiás sérülésekkel szembeni védelmére.36 Klinikai vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy az anémia erythropoetin-terápiával történő korrekciója nem bizonyított kardiovaszkuláris védőhatást krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél.36 Ráadásul a kardiovaszkuláris események előfordulása különösen azoknál a betegeknél volt nagyobb, akiket magasabb célzott hematokritértékkel kezeltek.37 Ez a megállapítás alátámasztja, hogy az eritropoetin-terápia által kiváltott hiperviszkozitás csökkentheti a véráramlást, ami a létfontosságú szervek ischaemiás károsodásához vezethet. Így a vér megnövekedett viszkozitása az egyik fontos kardiovaszkuláris rizikófaktornak tekinthető az esszenciális hipertónia előrehaladott és korai stádiumában egyaránt.
Tanulmány korlátai
A jelen vizsgálat több okból is korlátozott volt. Először is, a vizsgálat megfigyeléses jellege miatt nem tudtuk igazolni a megnövekedett vér viszkozitása és a vesediszfunkció vagy az albuminuria közötti ok-okozati összefüggést EHT-ban. Eredményeink azonban arra utalnak, hogy a vér viszkozitása negatív hatást gyakorol a vese érrendszeri ágyára a nyilvánvaló vesebetegség megjelenése előtt EHT-ban. További longitudinális vizsgálatokra lesz szükség a vér viszkozitásának a vesekárosodások patogenezisére gyakorolt klinikai hatásainak feltárásához EHT-ban. Másodszor, a vér hemorheológiáját befolyásoló terápiás beavatkozásokat kell vizsgálni annak megállapítására, hogy azok hatékonyak-e a vesekárosodás megelőzésében. Különösen az alfa-1-blokkolók ajánlhatók, mivel ezek nemcsak a vér viszkozitását, hanem az albuminuriát is csökkentik EHT-ban.38, 39 Harmadszor, adataink nem támasztották alá azt az elképzelést, hogy a fokozott vizelet-albumin-kiválasztás szisztémás endothelialis diszfunkciót tükrözhet EHT-ban.40 Mivel vizsgálatunkban az endothelfunkciót csak a plazma NOx alapján becsültük, az endothelialis funkciók pontos értékeléséhez az endothelsejtekből felszabaduló egyéb anyagok, például a prosztaciklin, vagy a reaktív hyperaemia alatti véráramlás mérését is el kellett volna végezni41, 42 Negyedszer, jelen vizsgálatban a kreatinin-clearance értéke az életkoruknak megfelelően viszonylag magasnak tűnt, valószínűleg a kreatinin vizeletbe történő tubuláris szekréciójának növekedése miatt.43 A glomeruláris filtrációs ráta mérésére olyan pontos és megbízható módszert kellett volna alkalmazni, mint az inulin-clearance. Végül az előrehaladott stádiumú vesebetegségben szenvedő EHT-t is meg kellene vizsgálni, mert a vesebetegségben szenvedő betegeknél a vér viszkozitása megnövekedhet.44
Az említett okok miatt korlátozottan ugyan, de a vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy a megnövekedett vér viszkozitása az EHT-ban a vesebetegség kialakulása előtt a vesekárosodás kockázatát jelenti.