Rövid- és hosszú távú, 11-22 éves eredmények a laparoszkópos Nissen-fundoplikáció után elhízott és nem elhízott betegeknél

Abstract

Háttér. Egyes tanulmányok szerint az elhízás rossz kimenetellel jár a laparoszkópos Nissen-fundoplikáció (LNF) után, míg mások nem replikálták ezeket az eredményeket. A testtömegindex (BMI) hatását vizsgálják az LNF rövid és hosszú távú eredményére. Módszerek. A vizsgálatba csak olyan betegeket vettek fel, akik LNF-en estek át, és legalább 11 éves követési adatok álltak rendelkezésre, valamint olyan betegeket, akiknek a műtét előtti testsúly- és magasságadatai rendelkezésre álltak a BMI (kg/m2) kiszámításához, és akiknek a BMI-je legfeljebb 34,9 volt. Eredmények. 201 beteg felelt meg a felvételi kritériumoknak: 43 (21,4%) normál BMI-vel rendelkezett, 89 (44,2%) túlsúlyos és 69 (34,4%) elhízott volt. A műtét szignifikánsan hosszabb volt az elhízott betegeknél; a normál BMI-vel rendelkező csoportban kevesebb volt a drén és a graft használata (). A kórházi tartózkodást, a konverziót (6,4%), valamint az intraoperatív és korai posztoperatív szövődményeket nem befolyásolta a BMI. Következtetések. A BMI nem befolyásolja az LNF-et követő rövid távú eredményeket, de a reflux hosszú távú kontrollja az elhízott betegeknél rosszabb, mint a normál testsúlyúaknál.

1. Bevezetés

A gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD), amelyet klinikai entitásként csak az 1930-as évek közepén ismertek fel, ma a nyugati országokban a leggyakoribb felső gyomor-bélrendszeri betegség, a lakosság 10-20%-a hetente tapasztal tüneteket . A Távol-Keleten (Japánban) és Ázsia más területein is egyre gyakoribb . Ez összefügghet a megnövekedett zsírfogyasztással az étrendben és az elhízottak arányának növekedésével . Valójában az elhízás már régóta ismert kockázati tényezője a GERD kialakulásának.

A laparoszkópos antireflux műtét (LARS) elérhetősége megváltoztatta a betegek műtétre utalásának küszöbét. Számos tanulmány számolt be kiváló rövid és hosszú távú eredményekről ezzel az eljárással kapcsolatban.

Számos tanulmány vizsgálta az elhízás és a laparoszkópos antireflux műtét utáni kimenetel közötti kapcsolatot , bár e tanulmányok adatai zavarosak, egyes tanulmányok szerint az elhízás rosszabb kimenettel jár, míg mások nem tudták megismételni ezeket az eredményeket. A közelmúltban Telem és munkatársai 4 231 elhízott és kórosan elhízott beteg retrospektív áttekintésében, akik GERD miatt fundoplikáción estek át, kimutatták, hogy a laparoszkópos antireflux műtét elvégezhető elhízás esetén is, anélkül, hogy különbség lenne az általános vagy egyéni posztoperatív szövődmények vagy a halálozás tekintetében. Amint azonban a szerzők egyértelműen megállapították, “ennek a műtétnek a tartóssága továbbra is ismeretlen. A fundoplikációt követő funkcionális eredményeket elhízott betegcsoportunkban nem tudtuk felmérni, és ez továbbra is vita tárgyát képezi az irodalomban”. Ezért ebben a tanulmányban prospektív módon vizsgálták a laparoszkópos Nissen-fundoplikáció (LNF) hosszú távú (legalább 11 évig tartó) hatékonyságát a reflux kontrolljában a BMI tekintetében. Továbbá megvizsgáltuk a műtét előtti testtömegindex (BMI) hatását az LNF azonnali műtéti eredményére és szövődményeire.

2. Módszerek és anyagok

Ez a vizsgálat prospektíven gyűjtött adatok retrospektív elemzése volt. 1994 áprilisa és 2016 októbere között 728 egymást követő betegnél végeztek LARS-t tüneti gastrooesophagealis refluxbetegség miatt. A vizsgálatba olyan betegeket vontunk be, akik megfeleltek a következő kritériumoknak (1. ábra): LNF legalább 11 éves követési adatokkal (1994 áprilisától 2004 áprilisáig) és a testtömegindex (Kg/m2) kiszámításához rendelkezésre álló műtét előtti testsúly- és testmagasságadatokkal. A betegeket a WHO osztályozása szerint három BMI-csoportba sorolták: normál testsúlyúak (BMI < 25), túlsúlyosak (BMI 25-29,9) és elhízottak (BMI > 30). A kimenetelt minden egyes BMI-kategóriára vonatkozóan meghatározták. A > 35 BMI-vel rendelkező, elhízással összefüggő társbetegségekkel rendelkező betegek a laparoszkópos antireflux műtéti eljárás helyett kóros elhízás műtétjére voltak jelöltek, ezért nem vonták be őket a vizsgálatba (1. ábra). Minden hozzánk valószínűsíthető GERD-vel (nyelőcső-tünetek és/vagy extraoesophagealis tünetek) beutalt beteget átfogóan értékeltünk. A vizsgálati protokollt a L’Aquila Egyetem Orvosi Karának Etikai Bizottsága hagyta jóvá.

2.1. A vizsgálatba való bekerülés és kizárás kritériumai. Preoperatív vizsgálatok

A műtét előtt végzett laboratóriumi vizsgálatok közé tartozott a felső tápcsatorna endoszkópia , a nyelőcső endoszkópia , a helyhez kötött nyelőcső nagyfelbontású manometria , a nyelőcső ambuláns 24 órás pH-impedancia vizsgálata és a felső hasi ultrahangvizsgálat.

2.2 . A műtét indikációja

A műtét indikációja a sikertelen gyógyszeres kezelés (nem megfelelő tüneti kontroll vagy gyógyszeres mellékhatások); olyan betegek, akik a sikeres gyógyszeres kezelés ellenére a műtétet választják (életminőségi szempontok, élethosszig tartó gyógyszeres kezelés szükségessége miatt); a GERD szövődményei (Barrett-nyelőcső, peptikus szűkület); és extraoesophagealis manifesztációk (asztma, rekedtség, köhögés, mellkasi fájdalom és aspiráció).

2.3 . Műtéti technika

Minden műtétet egyetlen sebész végzett. A módosított LNF-et úgy végeztük, hogy egy 360°-os hátsó pólyát alakítottunk ki, a nyelőcső körkörös disszekciójával és mobilizálásával, a rövid gyomorerek rutinszerű felosztása nélkül. Hátsó hiátusjavítást nem végeztek rutinszerűen, csak hiatussérvvel rendelkező betegeknél. Az utóbb említett esetben a graft alkalmazása előnyösebbnek bizonyult. Ha a hiatushernia ≤3 cm volt, a hátsó hiatusjavítást nem felszívódó háló (PolyTetraFluoroEthylene, PTFE) elhelyezésével végezték. Az alkalmazott háló mérete cm-től cm-ig változik, “U” alakúra profilozva; ha a hiatalsérv >3 cm volt, a hátsó hiatalsérv helyreállítását háló és öltések elhelyezésével végezték. A pólya készítése során nem használtak intraoesophagealis bougie-t. Szabad szemmel 1,5-2 cm-es (rövid) tekercset hoztak létre két-három nem felszívódó varrással (floppy), és az elülső nyelőcsőfalat nem vonták be. Mindkét vagus trunci-t azonosították és bevonták a tekercselésbe. A műtét végén a tekercs lazaságát egy tompa laparoszkópos eszköznek a tekercs és a nyelőcső disztális oldala közé történő bevezetésével igazolták. A betegeknél a drén használata a sebész mérlegelésén alapult. Az elhízott betegek rutinszerű profilaxisban részesültek szubkután alacsony molekulasúlyú heparinnal az anesztézia indukciója során, kompressziós harisnya mellett.

2.4. Az anesztézia indukciója és a kompressziós harisnya mellett. Posztoperatív ellátás

Minden beteget a műtét után 1 héttel és 3 hónappal, majd ezt követően évente értékeltek. Azokat a betegeket, akik nem tudtak eljönni az éves vizitre, telefonon kerestük fel, és megkérdeztük a tüneti állapotukról. Minden betegnél (tünetes és tünetmentes) gyomortükrözést és pH-mérést végeztek. Ezeket a vizsgálatokat tünetes betegeknél a tünetek jelentkezésekor, tünetmentes betegeknél pedig évente végezték el.

Az információgyűjtéshez használt adatbázis a következő adatokat tartalmazta: a beteg életkora a műtét időpontjában, az elvégzett fundoplikáció típusa, a műtét időtartama, a laparoszkópiáról esetlegesen nyitott eljárásra való áttérés, intra- és korai posztoperatív szövődmények, késői eredmények, időzítés és az esetleges revíziós műtét okai. A szövődmények súlyosságát a Dindo-Clavien-osztályozás szerint osztályozták.

A vizsgálatba bevont összes beteget legalább 11 évig követték nyomon.

A kezelési szándék elemzését végezték. Az elemzésbe azokat a betegeket vonták be, akiknél nyílt beavatkozásra volt szükség, valamint azokat, akiknél később műtéti revízióra volt szükség.

2.5. Statisztikai elemzés

A statisztikai elemzést a kereskedelemben kapható statisztikai szoftverrel (GraphPad InStat, version 3.06 for Windows Vista, GraphPad Software, San Diego California USA, http://www.graphpad.com/) végeztük. A Spearman-féle rangkorrelációt, az ANOVA-t és a chi-négyzet teszteket használták a vizsgálati csoportok közötti különbségek szignifikanciájának meghatározására. A statisztikai szignifikanciát akkor határoztuk meg, ha az értékek 0,05-nél kisebbek voltak.

3. Eredmények

3.1. Az eredmények

3. Műtét előtti értékelés

A 728 beteg közül 201 beteg felelt meg a vizsgálatba való bekerülés kritériumainak (1. ábra). Az 1. táblázat a betegek kiindulási jellemzőit közölte. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a normál BMI-jű, a túlsúlyos és az elhízott betegek között az életkor, a nem (1. táblázat), a tünetek típusa és időtartama, az endoszkópos, valamint a manometriás és pH-metriás adatok tekintetében (2. táblázat). Továbbá nem voltak különbségek az ASA pontszámok tekintetében sem a BMI-csoportok között. A normál BMI-jű csoportban ritkábban fordult elő hiatushernia, és ez a különbség statisztikailag szignifikáns volt () (2. táblázat). Az átlagos követési idő 16,5 év volt (11-22 év) (1. táblázat). Negyvenhárom (21,4%) beteg normális BMI-vel rendelkezett, 89 (44,2%) túlsúlyos és 69 (34,3%) elhízott volt (1. táblázat).

3.2. táblázat. Műtéti és posztoperatív kimenetel

A műtét időtartama szignifikánsan hosszabb volt az elhízott betegeknél, és a normális BMI-jű csoportban () kevesebb drén és graft használata volt szükséges a hiatalis sérv helyreállításához (3. táblázat). A magasabb BMI-vel rendelkező betegeknél alkalmazott nagyobb számú graftot a túlsúlyos és elhízott betegeknél előforduló hiátussérvek szignifikánsan magasabb számával lehet magyarázni. A kórházi tartózkodás nem különbözött a csoportok között.

3.2.1. Konverzió

Tizenhárom (6,4%) betegnél volt szükség konverzióra laparoszkópiáról nyílt eljárásra, a sorozat első 50 esetéből kilencnél, az 51-100 esetek közül kettőnél, a 100-201 esetek közül pedig kettőnél. Közülük kettő (4,6%) normál súlyú, hat (6,7%) túlsúlyos és öt (7,2%) elhízott volt (1. táblázat). A nyílt műtétre való áttérést nem befolyásolta a műtét előtti testsúly. A következő körülmények tették szükségessé a nyílt laparotómiára való áttérést: nagyon nagy hiatalis hernia csökkentésének képtelensége (6 beteg: 1 normál súlyú, 3 túlsúlyos és 2 elhízott), sűrű felső hasi összenövések (5 beteg: 3 túlsúlyos és 2 elhízott), valamint a nyelőcső feldarabolásának technikai nehézségei periesophagitis miatt (2 beteg: 1 normál súlyú és 1 elhízott). A 16 éves átlagos követési idő alatt 2 betegnél (elhízott csoport) fordult elő pH-metriásan igazolt reflux kiújulás. Egy betegnél diagnosztizálták a fundoplikáció elégtelenségét (feloldott tekercs), aki 13 év után laparotomiás reoperáción esett át.

3.2.2. Szövődmények

12 betegnél 12 intraoperatív szövődmény, 21 betegnél 23 posztoperatív szövődmény fordult elő. A legtöbb posztoperatív szövődmény kisebb (Clavien 1-2; ), míg nagyobb szövődmény (Clavien 3-4) négy volt: három esetben tüdőgyulladás lépett fel, amelyet sikeresen kezeltek antibiotikummal. Egy intraabdominális tályogot diagnosztizáltak 9 nappal a műtét után, és konzervatív módon, drénezés nélkül kezelték az 5. fokozatban fellépő (halálozás nélküli) tályogot.

A három csoport hasonló volt az intraoperatív és a korai posztoperatív szövődmények arányát tekintve.

3.3. Az intraoperatív és a korai posztoperatív szövődmények aránya. Hosszú távú követési adatok (4. és 5. táblázat)

A műtét után 2 hónappal összesen 34 beteg (16,9%) számolt be diszfágiáról, de ezek a tünetek csak 7 betegnél (3,4%) maradtak fenn 6 hónap múlva. Ebből a 7 betegből 3 súlyos diszfágiát mutatott. Öten a műtétsorozat első 50 esete közül kerültek ki. A spontán megszűnő vagy újbóli beavatkozást (tágítást vagy újbóli műtétet) igénylő diszfágia egyenletesen oszlott meg a csoportok között. Négy betegnél (2%) volt szükség endoszkópos tágításra. Három beteget sikeresen kezeltek egyetlen tágítási eljárással, míg egy betegnél több tágításra volt szükség a megfelelő nyelési állapot eléréséhez. Három betegnél (1,5%) volt szükség újbóli műtétre elhúzódó dysphagia miatt (2 betegnél szűk nyelőcsőhurok és 1 betegnél szűk nyelőcsőhát miatt) a sikertelen tágítási kísérletek után. Mindegyiküknél laparoszkópos konverziót végeztek a Nissen-eljárásról a Toupet-eljárásra, egy esetben a hiatusnyílás megnagyobbításával. A diszfágia minden betegnél teljesen megszűnt. A tágítást vagy újbóli műtétet igénylő betegek egyikénél sem volt a műtét előtt endoszkópos úton nyelőcsőszűkületre utaló jel, míg 1 betegnél nem javult a dysphagia a műtét után (4. táblázat).

A puffadás aránya egyenletesen oszlott meg a csoportok között (4. táblázat). A 16 éves átlagos követési idő alatt 27 betegnél fordult elő pH-méréssel igazolt reflux kiújulása, ami összességében 13,4%-os kiújulási arányt jelent (4. táblázat). Minden betegnél kóros savas expozíciós idő és pozitív DeMeester-pontszám volt (5. táblázat). Pozitív SI és SAP 22 betegnél (81,4%) volt jelen (5. táblázat). Feltűnő összefüggés volt a kiújulási arány és a BMI között. Az elhízott betegek 27,5%-ának volt sikertelen műtétje, szemben a normál testsúlyúak mindössze 2,3%-ával és a túlsúlyos betegek 7,8%-ával. Négy betegnél diagnosztizálták a fundoplikáció elégtelenségét (feloldott tekercs), akiknél újbóli műtétre került sor, háromnál laparoszkópiával 7 év (elhízott csoport), 9 év (túlsúlyos csoport), illetve 11 év (elhízott csoport) után, egynél pedig laparotomiával 3 év után (elhízott csoport). Egyszer egy beteg tüneteit csak gyógyszeresen kezelték.

A báriumkontrasztos vizsgálat 3 betegnél mutatta ki a fundoplikáció intrathoracalis sérvét, súlyos regurgitációval. Ez a kudarc olyan betegek között volt, akiknél csak fundoplikációt végeztek. Ezeknél a betegeknél 4, 8 és 10 év múlva laparoszkópiás reoperációra került sor. E sorok írásakor minden beteg, akinél reoperációt végeztek (3 dysphagia, 4 wrap undone és 3 fundoplikáció sérv miatt), tünetmentes.

Két metszéssérvet (egy túlsúlyos és egy elhízott csoportban) korrigáltak.

Két betegnél, akik BMI > 35, és akik elutasították a bariátriai műtétet, LNF-et végeztek. Mindkét betegnél át kellett térni a laparoszkópos eljárásról a nyílt eljárásra: az egyik esetben azért, mert egy nagyon nagy hiatalis sérvet nem tudtak csökkenteni, a másiknál pedig súlyos periesophagitis miatt. A 13, illetve 15 éves követés során a pH-mérés egy betegnél bizonyította a reflux kiújulását, amelyet csak gyógyszeres kezeléssel kezeltek. Ezeket a betegeket kizártuk a vizsgálatból, mivel ezek az adatok statisztikailag nem szignifikánsak.

4. Megbeszélés

Az elmúlt tizenöt évben a laparoszkópos sebészet megjelenése megváltoztatta az antirefluxos műtétek elvégzésének módját, a minimálisan invazív műtétekkel járó előnyökkel együtt, ami elfogadhatóbbá tette a nyelőcsőcsomagolást.

Az elhízás régóta ismert kockázati tényezője a gastrooesophagealis refluxbetegség kialakulásának. Úgy gondolják, hogy az antireflux műtétet követően a rosszabb klinikai kimenetel fokozott kockázatával is összefügg, különösen a visszatérő reflux vagy a paraoesophagealis hiatus hernia miatt. Úgy tűnik azonban, hogy az elhízott betegeknél egyre inkább az antireflux műtétet alkalmazzák a reflux kezelésére. Az elmúlt évtizedben számos tanulmány értékelte az elhízás valószínűsíthető káros hatásait a LARS műtéti eredményére . Érdekes módon a korábbi tanulmányok eredményei ellentmondásosak voltak, egyes tanulmányok szerint az elhízás rosszabb kimenetellel jár , míg mások nem replikálták ezeket az eredményeket .

D’Alessio és mtsi. , Winslow és mtsi. és Ng és mtsi. azt találták, hogy a tünetek enyhülése és a szövődmények aránya hasonló volt minden BMI-csoportban. Ezekben a tanulmányokban azonban rövid volt a követési idő. Chisholm és munkatársai vizsgálatában a klinikai eredményeket nem befolyásolta a BMI. Ebben a vizsgálatban az átlagos követési idő 7,5 év volt (tartomány 1-15 év), de retrospektív volt.

Tekin és munkatársai egyetlen sebész 1000 egymást követő beteggel szerzett tapasztalatairól számolnak be, és tudomásunk szerint ez a legnagyobb, egyetlen központból származó sorozat, amely prospektív módon foglalkozik ezzel a kérdéssel. Megerősítik, hogy “a reflux hosszú távú kontrollja LARS-sel elhízott betegeknél jó, de kissé rosszabb, mint normál testsúlyúaknál, függetlenül az elvégzett műtét típusától. Az elhízás önmagában nem ellenjavallata a LARS-nak”. Ebben a vizsgálatban az átlagos követési idő 53,33 ± 17,21 hónap volt.

Ezzel szemben más tanulmányok azt mutatták, hogy az antireflux műtét rosszabb kimenetellel jár elhízott betegeknél.

Perez et al. egy retrospektív vizsgálatban összefüggést talált a recidiváló reflux és a BMI között, függetlenül az elvégzett fundoplikáció típusától (BMI > 30 = 31%, BMI < 30 = 4,5%).

Ebben a vizsgálatban az átlagos követési idő 33 hónap volt.

Az egyetlen másik tanulmány, amely a Nissen-műtét után elhízott személyeknél a reflux szignifikánsan nagyobb mértékű kiújulásáról számolt be, szintén retrospektív volt.

Ezért a legtöbb korábbi, fent említett, ezzel a kérdéssel foglalkozó tanulmány gyengeségét vagy a rövid utánkövetés (Chisholm és mtsi. tanulmányának kivételével), vagy a nem standardizált sebészeti megközelítés alkalmazása, mivel több központ különböző sebészei vettek részt (Tekin és mtsi. tanulmányának egy része) okozta. Továbbá a tanulmányok némelyikének retrospektív jellege további hiányossága volt a legtöbb tanulmánynak.

A jelen tanulmányban minden adatot prospektív módon gyűjtöttek, minden műtétet egyetlen sebész végzett, és minden beteget az eredeti műtét után legalább 11 évig követtek (átlagosan 16.5 év, tartomány 11-22 év).

Sorozatunkban a BMI növekedése az életkor kismértékű emelkedésével (1. táblázat), a tünetek időtartamának, a betegség eróziós jellegének és a Barrett-metapláziának a növekedésével járt együtt, bár a különbség statisztikailag nem volt eltérő (2. táblázat). A megnövekedett BMI-vel rendelkező betegeknél a hiatushernia aránya is magasabb volt, és a különbség statisztikailag eltérő volt. Más tanulmányok is beszámoltak a hiatalis herniák megnövekedett számáról elhízott alanyoknál .

Majdnem minden korábbi tanulmány hosszabb műtéti időt jelentett a LARS esetében elhízott alanyoknál , és Ng és munkatársai kétszer nagyobb arányban számoltak be a vizuális hozzáférés, az intraabdominális vérzés és a mellhártyaszakadás megítélésében jelentkező műtéti nehézségekről. Tekin és munkatársai szintén fokozott nehézségről számoltak be a LARS elvégzése során elhízott alanyoknál. Figyelemre méltó azonban, hogy ez a nehézség soha nem vezetett konverzióhoz, súlyos szövődményekhez vagy az elbocsátás késedelméhez. Az LNF elvégzésének fokozott nehézsége elhízott alanyon a mi sorozatunkban is nyilvánvaló volt, amit a hosszabb műtéti idő, a hiatalis sérv magasabb aránya, valamint a graft és a drén használata jelzett (3. táblázat). Ez a nehézség 5 (7,2%) elhízott betegnél tette szükségessé a nyílt laparotomiára való áttérést, míg a normál testsúlyú csoport 2 (4,6%) és a túlsúlyos csoport 6 (6,7%) betegénél volt szükség a laparoszkópos eljárásról nyíltra való áttérésre. Ez a különbség és az elhízott betegek hosszabb elbocsátási ideje azonban nem volt szignifikáns.

Egy kivételével minden korábbi tanulmány nem mutatott szignifikáns növekedést a perioperatív szövődményekben a LARS laparoszkópos antireflux műtét után elhízott személyeknél. A mi sorozatunkban a magasabb BMI-vel rendelkező betegeknél nem volt szignifikánsan megnövekedett kockázat az LNF-hez kapcsolódóan a műtéti és a korai posztoperatív szövődmények tekintetében.

A posztoperatív hosszú távú problémák, mint a dysphagia és a puffadás egyenletesen oszlottak meg a BMI-csoportok között a jelen sorozatban. Reoperációra dysphagia miatt csak 3 esetben (1,5%) és endoszkópos tágításra 4 esetben (2%) került sor. Ezek közül öt a műtéti sorozat első 50 esete közül került ki. A 7 hónap után újbóli beavatkozást szükségessé tevő, zavaró diszfágia magas aránya 5 és 11 év múlva és az utánkövetés után már nem volt megfigyelhető.

A diszfágia miatti tágítás és újbóli műtét aránya magasabb volt a normál testsúlyú betegeknél, de a különbség statisztikailag nem különbözött (4. táblázat). A legtöbb korábbi szakirodalomban nincs részletes információ a BMI-nek a LARS utáni ilyen késői kimeneti paraméterekre gyakorolt hatásáról. Mindazonáltal valamennyi tanulmány nem számolt be a BMI-nek a LARS utáni általános diszfágia állapotára gyakorolt hatásáról. A puffadás szintén egyenletesen oszlott meg minden BMI-kategóriában .

Az egyik legfontosabb kimeneti paraméter, nevezetesen a kiújulás problémája külön figyelmet érdemel. A sebészeti szakértelemnek tulajdonították a jobb kiújulási arányok elérését, de a LARS után jelentett reflux kiújulási arányok sorozatonként nagymértékben eltérnek egymástól, attól függően, hogy a kiújulást hogyan definiálták. Vizsgálatunkban a pH-monitorozást értékelték a recidiváló reflux meghatározására. Valójában az ambuláns pH-monitorozás a legobjektívebb értékelés, hogy a betegnek van-e GERD-e vagy sem . Valóban számos tanulmány kimutatta, hogy a kóros 24 órás pH-érték a sikeres műtéti eredmény legjobb előrejelzője . A hosszan tartó pH-monitorozás (48 óra vagy több) valószínűleg növeli az érzékenységet a kórosan megnövekedett nyelőcsősav-expozíció kimutatására . Azt is meg kell jegyezni, hogy a gyomorégési pontszám és a PPI (protonpumpagátló) használata nem szolgáltat objektív bizonyítékot a visszatérő gastrooesophagealis refluxra . A pontszám inkább a beteg által a “gyomorégés” tünetére adott pontszám, amely azon alapul, hogy az egyes személyek hogyan értelmezik ezt a tünetet . Más tanulmányok kimutatták, hogy az antireflux műtétet követő PPI-használatnak csak 30-35 százaléka valóban a visszatérő gastrooesophagealis reflux miatt történik. Bár más tanulmányok kimutatták, hogy a gyomorégési pontszám valóban korrelál a refluxszal , Wijnhoven megerősíti, hogy kívánatos lenne ezeket az eredményeket pH-monitorozással validálni. Jól ismert, hogy az agresszív nyomonkövetési protokollok a rutinszerű posztoperatív pH-mérés és endoszkópos ellenőrzés révén sokkal magasabb kiújulási arányt eredményeznének. Továbbá a hosszabb követési időszakok szintén magasabb kiújulási arányt eredményeznek.

Vizsgálatunkban a magasabb BMI-vel rendelkező betegeknél statisztikailag szignifikánsan nőtt a kiújulási arány (4. táblázat). Mind a 25 és 30 közötti BMI-vel rendelkező, mind a > 30-as BMI-vel rendelkező betegek mindkét csoportjában szignifikánsan magasabb volt a kiújulási arány, mint a normál testsúlyúaknál megfigyelt. Nagyon fontos azt is megjegyezni, hogy az átlagos követési idő 16,5 év volt (11-22 év közötti tartomány), és nem volt különbség a normál és az elhízott betegek átlagos követési ideje között (1. táblázat). Ezenkívül a rutinszerű posztoperatív pH-méréssel és endoszkópos ellenőrzéssel végzett agresszív nyomonkövetési protokolljaink a tanulmányok tekintetében magasabb kiújulási arányokat magyaráznának . Azt találtuk, hogy míg az elhízott betegek rövid kimenetele hasonló volt, mint a többi betegé () az elhízott betegeknél magasabb volt a sikertelenség aránya () a 11 éves vagy annál hosszabb követés után.

A pontos mechanizmus, amellyel az elhízás hátrányosan befolyásolja az antireflux műtétek tartósságát, nem világos. Az antireflux műtétek meghiúsulhatnak a fundoplikáció meglazulása, a javítás elcsúszása vagy a burkolat mellkasba vándorlása miatt . A fundoplikációnak a rekeszizom alsó felszínéhez való rögzítése kevésbé tűnik hatásosnak e szövődmény megelőzésében, mint a nyelőcső alapos mobilizálása és cruralis zárása . Vizsgálatunkban a cruralis zárásokat nem rutinszerűen zárták, de a fundoplicatio hernia csak elhízott betegeknél fordult elő.

Vizsgálatunk adatai nem adnak mechanisztikus okot az antireflux műtétek elhízás miatti sikertelenségére. A nyelőcső hiatus nagyon dinamikus terület, minden egyes légzéssel és nyeléssel mozog. Csak elméletben tudjuk feltételezni, hogy az elhízott betegeknél a megnövekedett intraabdominális nyomás fokozza a műtéti javítás szokásos kopását, és hozzájárul a cruralis záródás és a fundoplicatio fellazulásához.

Mellett számos olyan mechanizmust írtak le, amelyek valószínűleg hozzájárulnak a GERD és az elhízás összefüggéséhez. E mechanizmusok közé tartozik a csökkent alsó nyelőcső záróizomnyomás, a nyelőcső hipertóniás összehúzódásai (“diótörő nyelőcső”), a nyelőcső rendellenes összehúzódásai (nem specifikus motilitási zavar), a tranziens LES relaxációk (TLESR) megnövekedett gyakorisága , a gyomormotoros rendellenességek (gasztroparézis) , és a hiatalis hernia jelenléte. Ezen elváltozások jelenléte elhízott betegeknél továbbá tisztázza a nem kiváló eredményeket azoknál a betegeknél, akiknél fundoplikációt végeztek. Vizsgálatunkban ugyanezt az eredményt figyeltük meg. Ezért egyetértünk a szerzőkkel, akik megerősítik, hogy a GERD-ben szenvedő elhízott betegek esetében a súlycsökkentés antiszekréciós gyógyszerekkel együtt az első vonalbeli terápia . Valóban, a bizonyítékok alátámasztják a testsúlycsökkentés szerepét, mint a reflux tüneteinek jótékony terápiáját . Ha a fogyásra irányuló orvosi erőfeszítések nem vezetnek eredményre, a bariátriai műtéti eljárások (laparoszkópos állítható gyomorszalag; függőleges sávos gasztroplastika; Roux-en-y gyomor-bypass) szóba jöhetnek. A műtétek hatása a reflux tüneteire kettős, mivel ezek az eljárások egyrészt csökkentik a betegek BMI-jét, másrészt fizikailag megváltoztatják a gyomor-bél traktus anatómiáját. Az ilyen eljárások eredményeit számos tanulmány vizsgálta . A Roux-en-y gyomor-bypass (RYGB) mint antireflux eljárás számos tanulmányban következetesen kedvező eredményeket mutatott .

Ezek a tanulmányok összességében erős bizonyítékot szolgáltatnak a RYGB műtét, mint a morbid elhízásban szenvedő, egyidejűleg GERD-ben szenvedő betegek terápiája mellett.

5. Következtetések

Végeredményben kimutattuk, hogy a BMI nem befolyásolja az LNF-et követő rövid távú klinikai eredményeket, de a reflux LNF általi hosszú távú kontrollja elhízott betegeknél rosszabb, mint normál testsúlyúaknál. Ezért az elhízás relatív ellenjavallata az LNF-nek.

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem állnak fenn érdekellentétek.