Incidenza del cancro anale &Fattori di rischio
Il cancro anale è raro nella popolazione generale, ma sta aumentando significativamente tra alcuni gruppi di persone, specialmente quelli infettati dall’HIV, gli uomini che hanno rapporti sessuali con gli uomini (MSM), le donne con cancro cervicale, i fumatori di tabacco, e le persone che sono immunocompromesse a causa di trapianti d’organo, uso di steroidi, o l’uso di qualsiasi farmaco che sopprime il sistema immunitario (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). I tassi sono particolarmente alti tra gli MSM che sono infettati dall’HIV e tra gli uomini neri, che hanno un tasso più alto di infezione da HIV.
Uno studio del Nord America ha trovato che i tassi di incidenza del cancro anale per 100.000 anni-persona variavano da 131 per gli MSM infettati dall’HIV a 46 negli altri uomini infettati dall’HIV e 30 nelle donne infettate dall’HIV; l’incidenza negli MSM è altamente correlata all’epidemia di HIV (GAisa, 2014). Ci sono circa 7000 nuovi casi di cancro anale negli Stati Uniti ogni anno e il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 65,7%. Non esiste uno screening di routine per la malattia, anche tra quelli ad alto rischio, e non è coperto dall’assicurazione (negli USA), come lo è lo screening per il cancro della cervice. Di conseguenza, una diagnosi di cancro anale è spesso ritardata fino a quando la malattia è progredita, con un conseguente alto tasso di morbilità che potrebbe essere evitato (Leeds, 2016). I dati e gli studi sul cancro anale sono di solito concentrati sul carcinoma a cellule squamose anale (ASCC), il cancro anale più comune.
Ruolo dell’HPV nel cancro anale
C’è stata una grande quantità di ricerche negli ultimi dieci anni sull’ASCC e sul Papilloma Virus Umano (HPV) trasmesso sessualmente. I tumori legati all’HPV includono il cancro cervicale, anale, orofaringeo (bocca e gola) e del pene. Uno studio recente ha stimato l’incidenza globale dei tumori associati all’HPV nel 2012 a 630.000 nuovi casi quell’anno e 35.000 di questi erano tumori anali (De Martel, 2017). Un altro studio sull’incidenza globale del cancro anale per paese ha rilevato che stava aumentando significativamente negli uomini e nelle donne delle nazioni a più alto reddito come Australia, Canada, Danimarca, Francia, Italia, Paesi Bassi, Regno Unito e Stati Uniti, mentre aumentava solo nelle donne in Colombia, Estonia, Federazione Russa, Slovacchia e Svizzera.
Il rischio di cancro anale è più alto tra coloro che hanno un’infezione HPV persistente o cronica. L’HPV persistente è spesso associato all’infezione da HIV, ai rapporti anali ricettivi, ai partner sessuali multipli, al sesso non protetto e a una storia di cancro genitale legato all’HPV. In Nord America, i tassi di cancro anale sono più alti tra le persone che vivono con l’HIV e molto più alti tra gli MSM HIV-positivi.
Mentre l’infezione da HPV è diventata estremamente comune tra la popolazione generale, la maggior parte delle persone la elimina dal proprio corpo nel tempo attraverso la risposta del sistema immunitario (Shridhar, 2015, CA). Più lunga è la durata di un’infezione da HPV, maggiore è la possibilità che porti a cambiamenti cellulari chiamati neoplasia intraepiteliale anale (AIN), e successivamente al cancro anale. Una meta-analisi ha concluso che l’HPV ad alto rischio è la causa del cancro anale. Ma è anche probabile che la progressione dell’AIN al cancro anale sia associata all’immunosoppressione. Si sospetta che l’infezione da HIV, così come altre condizioni di immunocompromissione, promuovano la persistenza dell’HPV indirettamente a causa della soppressione del sistema immunitario. I CD4 sono un tipo di globuli bianchi attivi nella risposta immunitaria, e gli studi indicano che un basso numero di CD4 negli individui HIV-positivi è un fattore di rischio per l’AIN e il cancro anale invasivo.
Continua la mancanza di standard per lo screening del cancro anale
Decenni di screening del PAP test nelle donne per rilevare cambiamenti precancerosi nelle cellule cervicali è stato direttamente correlato con una significativa riduzione del cancro cervicale. Negli ultimi due decenni, si è sospettato che l’uso del PAP test anale potrebbe rilevare l’AIN nello stesso modo, prima che i cambiamenti cellulari nell’epitelio anale progrediscano in cancro. Tuttavia, le società mediche non hanno ancora stabilito degli standard per lo screening del cancro anale, anche se una revisione del 2014 da parte di sette agenzie ha concluso che potrebbe essere benefico. I modelli di pratica degli specialisti di malattie infettive suggeriscono che lo screening della displasia anale degli individui ad alto rischio sta diventando comune, ma solo l’AIDS Institute del New York State Department of Health ha stabilito linee guida di screening formali per gli individui HIV-positivi.
L’AIDS Institute raccomanda l’esame annuale di routine dell’ano in tutti gli adulti infetti da HIV e il test citologico (pap) nei pazienti HIV-positivi a più alto rischio come gli uomini che fanno sesso con gli uomini (MSM), quelli con una storia di infezione genitale e le donne con displasia cervicale o vulvare (Shrindhar, 2015). L’AIDS Institute fa anche riferimento alle linee guida aggiornate per i pazienti HIV-positivi pubblicate nel maggio 2018 dal sito web AIDS Info del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani (HHS) degli Stati Uniti, che afferma che la citologia positiva richiede un follow-up con HRA e che le lesioni visibili dovrebbero essere biopsiate. Le linee guida aggiornate dell’HHS affrontano anche il trattamento dell’AIN.
Ottuali standard di trattamento dell’AIN e del cancro anale
Chi diagnostica e tratta il cancro anale avverte i fornitori di distinguere i segni del cancro anale (cioè sanguinamento anorettale, dolore e/o pienezza e incontinenza sfinterica) dai segni simili delle emorroidi e del cancro al colon. Le lesioni precancerose dell’AIN non sono sempre visibili all’esame di routine e richiedono sia un esame anorettale digitale che un’anoscopia ad alta risoluzione (HRA). L’HRA richiede attrezzature specializzate e un’ampia formazione che non è disponibile in molte strutture mediche, quindi i pazienti dovrebbero essere indirizzati a centri esperti che possono interpretare i test, eseguire l’HRA e trattare l’AIN. I tassi di ricorrenza dell’AIN giustificano anche una significativa sorveglianza post-trattamento.
Mentre il vaccino HPV è attualmente raccomandato solo come immunizzazione preventiva per i giovani tra i 9 e i 26 anni, gli studi clinici hanno indicato che il vaccino quadrivalente riduce sia le lesioni genitali che l’AIN e può essere efficace nel mantenere l’AIN dalla progressione in cancro anale. Alcuni studi indicano che il vaccino HPV 9-valente può essere utile nella prevenzione delle AIN ricorrenti, specialmente in quelle a maggior rischio di SCCA. I pazienti non vaccinati di età superiore ai 26 anni che sono ad alto rischio di cancro anale possono chiedere al loro fornitore di cure di ricevere il vaccino HPV quadrivalente o 9-valente. Poiché questo è un uso off-label di entrambi i vaccini, può essere difficile ottenere la copertura dell’assicurazione sanitaria per loro.
I test di laboratorio di coloro che hanno sintomi di cancro anale dovrebbero includere un emocromo completo, la funzione renale ed epatica e lo stato dell’HIV. Quando viene rilevata l’AIN o il cancro anale, dovrebbero essere ordinate scansioni del torace, dell’addome e della pelvi per escludere la malattia metastatica. La chirurgia radicale non è più la prima opzione nel trattamento primario dei tumori anali. Le lesioni precancerose possono essere trattate con terapie topiche ed elettrocauterizzazione per preservare la funzione sfinterica. L’escissione locale è consigliata solo per i tumori squamosi del margine anale e non per i tumori squamosi del canale anale. I tumori anali più coinvolti possono richiedere una combinazione di chirurgia, chemioterapia e radioterapia; lo standard di cura nel 2015 era la chemioradioterapia con fluorouracile (5FU) e mitomicina (MMC). Quelli con complicazioni legate all’HIV, come le infezioni opportunistiche, possono aver bisogno di ridurre il dosaggio di MMC (Shridhar, 2015). Vedere il sito web HHS AIDS Info per ulteriori informazioni sul trattamento AIN.
Il cancro anale e il suo trattamento spesso prendono un pesante pedaggio psicologico sui sopravvissuti. Gli effetti collaterali includono diarrea, nausea, incontinenza fecale, dolore alle natiche, urgenza rettale e flatulenza, che possono scoraggiare i sopravvissuti dal tornare all’attività sociale e sessuale. È necessaria una maggiore attenzione per identificare e intervenire con approcci interdisciplinari durante il follow-up a lungo termine per assicurare una migliore qualità di vita ai sopravvissuti.
Raccomandazioni per la prevenzione
Il cancro anale può essere prevenuto. Il percorso più chiaro per la prevenzione è il nuovo vaccino quadrivalente HPV a due dosi, che il CDC raccomanda per le persone di tutte le identità di genere e gli orientamenti sessuali, a partire da 11 o 12 anni. Dal momento che è destinato ad essere dato prima dell’inizio dell’attività sessuale, può essere dato già a 9 anni di età. L’ACIP raccomanda anche la vaccinazione fino all’età di 26 anni per coloro che non sono stati adeguatamente vaccinati in precedenza, compresi gay, bisessuali e altri uomini che fanno sesso con uomini, persone transgender e persone immunocompromesse (compresi quelli con infezione da HIV) (CDC, 2018). Anche se è considerato un uso off-label del vaccino, gli studi indicano che è efficace nel rallentare la progressione da AIN a cancro anale, e quindi, chiunque sia stato diagnosticato con AIN può beneficiare del vaccino.
Gli ostacoli da superare​​​​​​​
C’è una mancanza di conoscenza tra gli operatori sanitari e i pazienti nei gruppi ad alto rischio sulla prevenzione, diagnosi e trattamento dell’infezione cronica da HPV, AIN e cancro anale. Per iniziare, gli operatori sanitari devono imparare a chiedere ai loro pazienti le loro attività sessuali, indipendentemente dall’orientamento sessuale dichiarato o presunto, per capire meglio chi è a rischio. Inoltre, gli operatori sanitari hanno bisogno di una migliore formazione per esaminare e trattare quelli ad alto rischio e per educare i loro pazienti sui rischi. Le strutture mediche devono investire nelle attrezzature e nella formazione necessaria per l’anoscopia ad alta risoluzione (HRA). A tal fine, l’International Anal Neoplasia Society (IANS) ha definito degli standard minimi per i servizi e la pratica clinica nell’indagine dei precursori del cancro anale (Hillman, 2016). Questi standard offrono una guida ai professionisti HRA circa l’impostazione e l’implementazione dell’anoscopia ad alta risoluzione, la fornitura di informazioni ai pazienti, il personale, il controllo delle infezioni, le note mediche e i rinvii di follow-up a un team di specialisti e la comunicazione con essi.
C’è bisogno di un’educazione alla prevenzione tra i gruppi di pazienti ad alto rischio, come gli uomini che fanno sesso con me, compreso come le pratiche sessuali ad alto rischio come i rapporti anali ricettivi e il mancato utilizzo del preservativo siano associati a un’infezione persistente da HPV e AIN. I pazienti di tutti i sessi che sono HIV positivi, hanno avuto altri tumori associati all’HPV o hanno un sistema immunitario soppresso dovrebbero essere considerati ad alto rischio per l’AIN e il cancro anale. Il pap test anale e l’HRA sono altamente raccomandati per questi pazienti.
National LGBT Cancer Network HPV &Cancro anale
Dato l’alto tasso di malattie sessualmente trasmissibili e di cancro anale negli MSM, ulteriori ricerche dovrebbero esaminare le lacune tra le raccomandazioni e le esperienze riportate dagli uomini che fanno sesso con gli uomini, in particolare gli sforzi dei fornitori di assistenza sanitaria per garantire che agli MSM vengano offerti i servizi di salute sessuale raccomandati, come lo screening per le malattie sessuali e la vaccinazione HPV.
C’è anche bisogno di più ricerca, compresi studi di controllo randomizzati quando possibile, che si traducano in una chiara guida da parte delle società mediche sullo screening e sul trattamento del cancro anale. Nel frattempo, i medici e i pazienti a rischio possono sollecitare i piani di assicurazione sanitaria a coprire il pap test anale e l’HRA per i gruppi ad alto rischio, al fine di identificare e trattare la malattia nelle sue prime fasi.
Mentre questo articolo veniva scritto, un nuovo studio incentrato sul cancro della cervice ha scoperto che lo screening primario per l’HPV ha prodotto meno casi e un tasso inferiore di condizioni precancerose rispetto al tradizionale screening citologico (pap test) (Ogilvie, 2018). Solo ulteriori ricerche sul test HPV possono valutare se risultati simili potrebbero applicarsi all’AIN e al cancro anale.