La maggior parte dei pazienti che si rivolgono al podologo sono secondari al dolore al piede e/o alla caviglia. Se tracciamo una linea immaginaria che biseca la parte inferiore della gamba e si estende distalmente al terzo dito del piede, il dolore nell’aspetto mediale del piede e della caviglia è tipicamente diretto.
Una predominanza di dolore mediale al tallone è di solito la fascite plantare. Quando si tratta di sintomi dell’arco mediale come la tendinite tibiale posteriore, vediamo frequentemente questi sintomi con il tipo di piede pes valgo. Meno frequentemente, si può vedere la sindrome del tunnel tarsale. Le sindromi dolorose del primo raggio sono tipicamente associate all’alluce valgo o all’alluce limitato. Per quanto riguarda la malattia degenerativa delle articolazioni, la vediamo spesso nella colonna mediale e nella seconda articolazione tarsometatarsale. In genere si possono valutare e diagnosticare questi disturbi senza molte ambiguità.
La mia esperienza mi insegna che il dolore nella parte laterale del piede e della caviglia presenta delle sfide nella diagnosi clinica. Se si disegna un cerchio delle dimensioni di un dollaro d’argento sulla caviglia laterale nella regione del malleolo laterale, si può apprezzare il numero significativo di strutture che possono essere patologiche e sono in stretta vicinanza l’una con l’altra. Inoltre, si può apprezzare che c’è una sovrapposizione di strutture potenzialmente patologiche quando si fa un esame palpatorio. Queste strutture includono il perone, il canale laterale della caviglia, i legamenti laterali della caviglia, il seno tarsiale e i tendini peroneali. Un’area delle dimensioni del vostro pollice può comprendere molte di queste strutture.
Distrattamente nel piede, il dolore sembra interessare i due metatarsi laterali e la regione del processo stiloideo del 5° metatarso. Quando si valuta il dolore giustapposto alla base del quinto metatarso, di solito si tratta di una patologia del tendine peroneale. Se il dolore è direttamente sul processo stiloideo, si tratta di solito di ciò che io definisco “una tendinite inserzionale del peroneo brevis”.
L’altra area comune di dolore sarà nel tunnel cubitale, che è dove il tendine del peroneo lungo attraverserà sotto il cuboide. Spesso, una radiografia rivelerà un os peroneum. Quando c’è dolore alla palpazione tra la cuboide e il perone, ci si dovrebbe preoccupare della tendinosi peroneale, specialmente se c’è un edema nella zona. I podologi possono notare una tendinite peroneale nella regione retromalleolare del perone. La sindrome di sublussazione dei tendini peronei può essere anche in questa zona. Il medico può vedere una tendinite peroneale stenosante inferiore alla punta del malleolo laterale. Questo è più comune nel tipo di piede pes cavus. Il dolore sul piede dorsolaterale sopra le basi del quarto e quinto metatarso è una sindrome da stress che io chiamo periostite dei metatarsi.
Quando un paziente si presenta in ufficio con disturbi laterali della caviglia e/o del retropiede, la diagnosi è più difficile dei disturbi mediali a causa della vicinanza delle strutture anatomiche di articolazioni, legamenti e tendini. Un’attenta interpretazione dei sintomi, compreso il dolore e l’instabilità, insieme a un esame clinico approfondito, è fondamentale.
L’esame dovrebbe includere un’attenta palpazione e manovre di movimento, test di lassità della caviglia, test muscolare manuale dei peronei, iniezioni anestetiche diagnostiche, radiografie e RM se necessario. Non dimenticate di guardare il vostro paziente camminare a piedi nudi. Quando si parla di risonanza magnetica, in genere la si usa come studio di conferma, perché di solito sappiamo cosa c’è che non va e vogliamo escludere altre patologie meno comuni.
Per questi casi clinicamente impegnativi, trovo particolarmente utile esaminare i pazienti più volte. Gli esami successivi su un paziente con un caso complicato rendono la diagnosi clinica più chiara. Rivaluto sempre un paziente dopo aver fatto una risonanza magnetica, in modo da potermi concentrare sulla patologia della risonanza magnetica e confermare la correlazione clinica. Dobbiamo però ricordare che non trattiamo le radiografie/risonanze. Ho scoperto che la patologia del peroneo, come le rotture in split, sono molto comuni nei pazienti più anziani, ma spesso non sono clinicamente correlate con i sintomi del paziente. Una volta che il medico è arrivato a una diagnosi clinica certa, può iniziare il trattamento.
In genere considero la chirurgia per l’instabilità laterale della caviglia con dolore, lesioni osteocondrali sintomatiche dell’astragalo, sindromi da impingement e tendinosi dei tendini peronei. La cura conservativa ha solitamente successo nel trattamento di periostiti, fratture da stress, tendiniti acute, sindrome del seno del tarso e distorsioni acute della caviglia. Per la gestione dell’ortesi nel tipo di piede cavo, in genere cerco di affrontare il valgismo dell’avampiede con un ritaglio del primo raggio e un cuscinetto da ballerino. Un cuneo valgo sul dispositivo ortesico può anche essere di beneficio per ridurre lo sforzo laterale del piede.
Quando guardiamo attentamente i collegamenti comuni con la maggior parte di queste sindromi dolorose laterali, stiamo tipicamente guardando il piede cavo e il piede metatarso adduttore. L’eccezione notevole è la sindrome del seno tarsico, che è più comune con il piede pronato. Il piede ad arco alto è vulnerabile alle lesioni laterali della caviglia, specialmente se c’è un avampiede valgo. Il piede di tipo metatarso adduttore sarà un sovraccarico laterale nell’andatura, che contribuirà alla periostite (stress) dei metatarsi e alla patologia del tendine peroneale. L’impingement osseo della caviglia laterale è molto probabilmente dovuto a sforzi e sollecitazioni ripetitive sull’articolazione laterale della caviglia, e/o a lesioni acute che provocano avulsioni, che guariscono causando esostosi. Quando si esaminano i casi di fratture di Jones e fratture da avulsione del quinto metatarso, il più delle volte questi pazienti hanno una componente di metatarso addotto.
Ho alcuni pensieri finali sul tema della chirurgia ricostruttiva. Quando la cura conservativa non è soddisfacente per il paziente, bisogna considerare l’intervento chirurgico. È importante determinare la ragione biomeccanica della patologia sottostante.
Per esempio, nel caso di una deformità del pes cavus rigido con il reclamo principale/diagnosi di instabilità laterale della caviglia e tendinosi peroneale, la riparazione del tendine e dei legamenti potrebbe non essere prudente a lungo termine. Questo è uno di quegli scenari in cui è necessaria una lunga discussione con il paziente per spiegare perché il problema è iniziato e perché la semplice riparazione dei “difetti” potrebbe non prevenire le recidive.
Può sembrare aggressivo o eccessivo al paziente suggerire un’osteotomia calcaneare di Dwyer, un’osteotomia dorsiflessoria a cuneo (DFWO) del primo metatarso insieme alla riparazione del legamento laterale della caviglia per una “caviglia debole”. In poche parole, questo è ciò che rende speciale il podologo. Non stiamo solo sistemando un problema (cioè un tendine strappato), ma valutando la biomeccanica dell’estremità inferiore e incorporandola nel piano di trattamento generale.