Abstract
Sfondo e obiettivi. I fibromi sono legati all’infertilità. La pseudocapsula fibrosa è un fascio neurovascolare che circonda i leiomiomi ricchi di neurofibre coinvolte nella biologia miometriale. Gli autori hanno valutato, con uno studio caso-controllo, lo spessore della pseudocapsula fibrosa (FP) mediante ecografia (US) e le misurazioni istologiche, secondo la localizzazione uterina dei fibromi. Metodi. Sono state arruolate 137 pazienti consecutive sottoposte a isterectomia per miomi uterini e sono stati valutati 200 miomi. Prima dell’intervento, le pazienti sono state sottoposte a un’indagine ecografica (US) per valutare il numero, le dimensioni e la posizione dei fibromi. Dopo l’intervento, i campioni di mioma-pseudocapsula-miometrio sono stati misurati e valutati da un unico patologo esperto. Sia i dati US che quelli istologici sono stati raccolti e analizzati statisticamente. Risultati. I nostri risultati confermano la rilevante differenza di spessore della FP, particolarmente rappresentata sotto l’endometrio per i LM sottomucosi. I FP vicino alla cavità endometriale erano notevolmente più spessi di quelli sia dei fibromi intramurali che dei fibromi sottomucosi misurati con gli USA (P=0,0001) e l’istologia (P=0,0001). Una chiara misura di cut-off a 2 mm (P=0,0001) è stata trovata tra i FP endometriali e tutti gli altri FP sia per le misurazioni US che istologiche. Conclusioni. Lo spessore dei FP è considerevolmente più alto vicino alla cavità endometriale rispetto a quelli dei LM intramurali e subserosi, suggerendo un ruolo potenziale sia nella fertilità che nella guarigione miometriale.
1. Introduzione
I fibromi o leiomiomi uterini (LM) sono l’indicazione più comune a livello mondiale per l’isterectomia. Anche se la maggior parte delle donne con fibromi sono asintomatiche, i LM possono causare sanguinamento uterino anormale, dolore pelvico e disfunzioni riproduttive. È difficile valutare una corretta incidenza di LMs uterini in quanto aumenta con l’invecchiamento. Possono verificarsi in più del 30% delle pazienti di 40-60 anni. Al giorno d’oggi, i LM uterini rappresentano non solo un problema per la salute delle donne, ma anche un pesante onere economico. È stato stimato che i costi sociali americani per i LM uterini, in termini di costi di cura, esiti ostetrici avversi e ore di lavoro perse, sono superiori a quelli del cancro alle ovaie, al seno e al colon. Nell’ultimo decennio, diversi trattamenti farmacologici e chirurgici sono stati proposti per una gestione conservativa dei LM uterini.
Al fine di preservare la fertilità, un trattamento conservativo dovrebbe essere proposto alle donne che desiderano una gravidanza, soprattutto in quelle pazienti più giovani che vogliono sottoporsi a tecniche di riproduzione assistita (ART). C’è un accordo generale sul fatto che i LM sottomucosi influenzano negativamente la fertilità, rispetto alle donne senza fibromi. Una recente revisione ha riportato che i LM intramurali sopra una certa dimensione (>4 cm), anche senza distorsione della cavità, possono anche influenzare negativamente la fertilità e la presenza di LM subserosi ha poco o nessun effetto sulla fertilità.
Tuttavia, alcuni studi hanno riportato risultati contrastanti e molti dei dati non mostrano differenze negli esiti indipendentemente dalla dimensione dei fibromi. Vimercati et al. hanno affermato che le pazienti con fibromi >4 cm hanno richiesto un numero maggiore di cicli per ottenere una gravidanza in corso, rispetto agli altri gruppi. Al contrario, Oliveira et al. hanno concluso che le pazienti con fibromi subserosiali o intramurali < 4 cm avevano risultati IVF-ICSI (tassi di gravidanza, impianto e aborto) simili a quelli dei controlli e le donne con fibromi intramurali > 4.0 cm avevano tassi di gravidanza più bassi rispetto alle pazienti con fibromi intramurali ≤ 4.0 cm di diametro.
Yan et al. hanno dimostrato che le donne con fibromi intramurali con il diametro più grande < 2.85 cm o la somma dei diametri riportati < 2.95 cm avevano un tasso di parto significativamente più alto rispetto alle pazienti con fibromi più grandi. Un effetto negativo significativo sul tasso di parto è stato notato quando sono stati considerati i fibromi intramurali con il diametro più grande superiore a 2,85 cm, rispetto ai controlli abbinati senza fibromi. Anche se i fibromi che non distorcono la cavità non influenzano gli esiti della FIVET/ICSI, i fibromi intramurali di dimensioni superiori a 2,85 cm compromettono significativamente il tasso di parto delle pazienti sottoposte a FIVET/ICSI. D’altra parte, Savarelos et al. hanno riferito che le donne con distorsione intracavitaria e sottoposte a miomectomia hanno ridotto significativamente il loro tasso di aborto a metà trimestre nelle gravidanze successive dal 21,7 allo 0% (P< 0,01). Questo risultato si è tradotto in un aumento del tasso di nati vivi dal 23,3 al 52,0% (P< 0,05). Al contrario, Yarali et al. hanno affermato che i tassi di impianto e di gravidanza clinica erano simili su fibromi intramurali e subserosi (che non distorcevano la cavità uterina). Horcajadas et al. hanno concluso il loro studio senza una correlazione tra l’impianto e l’aborto con il numero e le dimensioni del leiomioma, anche se il focus dello studio è l’espressione genica e non uno studio comparativo tra la posizione, le dimensioni e il numero di fibromi.
Per cercare di capire la correlazione tra i ML e la fertilità, alcuni autori hanno studiato a fondo la struttura anatomica e biologica dei LM, al fine di sviluppare trattamenti ancora più conservativi ed efficaci. Dagli studi sull’anatomia dei ML, è emerso il ruolo neuroendocrino-biologico della pseudocapsula fibrosa (FP), una sorta di fascio neurovascolare che circonda i LM, sulla fisiologia miometriale. Diversi studi hanno evidenziato una nuova funzione endocrina di tale struttura, che può avere un ruolo potenziale nella guarigione uterina e la fertilità, soprattutto dopo la miomectomia. Recentemente, è stata ipotizzata un’origine non tumorale della FP, ma piuttosto una struttura protettiva del tessuto miometriale sano che potrebbe migliorare i meccanismi rigenerativi.
La FP è un’entità anatomica ben nota, che può essere valutata ecograficamente e istologicamente. In un precedente rapporto preliminare, gli autori hanno esaminato lo spessore della pseudocapsula in base alla posizione uterina dei LM, rilevando un’elevata corrispondenza tra l’ecografia (US) e la misurazione istologica. Tuttavia, la FP era notevolmente più spessa nei miomi sottomucosi rispetto a quelli dei LM intramurali e subserosi, suggerendo un potenziale ruolo nel meccanismo di guarigione. I limiti di tale indagine coinvolgevano un numero limitato di pazienti. Pertanto, lo scopo di tale studio prospettico caso-controllo con singolo chirurgo è stato quello di convalidare i risultati sollevati nel rapporto precedente e di valutare la ripetibilità delle tecniche di misurazione in una vasta coorte di pazienti.
2. Materiale e metodi
Dal 2009 al 2015, gli autori hanno condotto uno studio prospettico in un singolo centro condotto in un ospedale universitario italiano affiliato, in una coorte di pazienti affette da fibromi e previste per l’isterectomia. Tutte le pazienti selezionate hanno acconsentito a partecipare alla ricerca e ad essere operate. Il disegno dello studio è stato approvato dall’IRB. Tutte le procedure erano conformi alle linee guida della Dichiarazione di Helsinki sulla sperimentazione umana. Tutte le pazienti arruolate lamentavano sintomi legati ai fibromi, come sanguinamento mestruale pesante e dolore pelvico. Il trattamento chirurgico era clinicamente indicato e la cura del paziente non è stata alterata dalla partecipazione a questo studio.
Un consenso scritto, informato e firmato per l’isterectomia è stato firmato da tutte le pazienti. I casi di iperplasia endometriale, polipi uterini, neoplasia cervicale intraepiteliale, cancro uterino o cervicale, patologia primaria annessiale confermata o sospetta, adenomioma o adenomiosi sono stati esclusi da questo studio.
I fibromi sono stati esclusi dall’analisi statistica se erano stati mappati come intraligamentari e/o nella regione istmico-cervicale, oltre che peduncolati.
Prima dell’intervento, le pazienti sono state sottoposte a un’indagine ecografica nei primi 10 giorni del ciclo mestruale per valutare il numero, le dimensioni e la posizione dei fibromi secondo il sistema di sottoclassificazione LMs della Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO), con la seguente classificazione: Gruppo 1: Classi FIGO 1&2, Gruppo 2: FIGO Classi 3&4, e Gruppo 3: FIGO Classi 5&6 .
Inoltre, lo spessore della pseudocapsula (l’anello bianco che circonda il mioma) è stato misurato per ogni mioma seguendo i metodi descritti nella relazione precedente .
L’esame e le misurazioni US sono stati eseguiti da un singolo esperto US (A.T.). Sono stati utilizzati i seguenti sistemi US, un sistema US Logic 7 Pro (GE-Kretz, Zipf, Austria) o un sistema US Voluson 730 (GE-Kretz, Zipf, Austria) dotato di un trasduttore transvaginale da 3,8 a 5,2 MHz. Entrambe le macchine sono state regolate dal produttore Industries con una qualità di livello medio, con un’impostazione standard di Doppler e scala di grigi.
Le isterectomie sono state eseguite sia in laparoscopia che in laparotomia nei primi dieci giorni del ciclo mestruale. Dopo l’intervento, i campioni di mioma-pseudocapsula-miometrio sono stati misurati e valutati da un unico patologo esperto (M.P.), in cieco per i dati delle pazienti. L’analisi patologica è stata effettuata con la stessa metodologia descritta nella relazione precedente. In seguito sia i dati US che quelli istologici sono stati raccolti e inviati per l’analisi statistica a un membro di questo team di ricerca internazionale, poi tutti i risultati sono stati analizzati e il manoscritto è stato redatto da tre membri di questo team.
3. Analisi statistica
Le misurazioni PF sono state testate per la distribuzione normale usando i grafici Q-Q. Entrambi gli spessori LM, misurati tramite US e istologia, sono stati analizzati tramite il test ANOVA a una via. Il valore P <0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Estendendo il metodo ANOVA, abbiamo usato ogni coppia di test T di Student (<0.05, tutte le coppie test Tukey-Kramer (<0.05) confronto con Best Hsus MCB (<0.05) e Dunnett’s (<0.05). L’analisi esplorativa è stata eseguita con la partizione con tre split, perché non esisteva un modello precedente. La correlazione di Pearson è stata impiegata per trovare se esiste una correlazione positiva tra le due misurazioni, perché i dati sono normalmente distribuiti (trame Q-Q non viste). L’area sotto la curva è stata eseguita con le curve ROC. Le analisi sono state condotte con il pacchetto statistico JMP 9 (SAS) e SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
4. Risultati
In questo studio sono state arruolate centotrentasette pazienti consecutive sottoposte a isterectomia per LM. È stata osservata una distribuzione normale nei gruppi di classificazione FIGO. I LM totali enucleati erano 200: 62 fibromi nelle classi FIGO 1&2, 73 nelle classi FIGO 2&3, e 65 nelle classi FIGO 5&6.
I PF vicino alla cavità endometriale erano notevolmente (P=0.0001) più spessi di quelli di entrambi i LM intramurali e subserosi misurati rispettivamente con gli US ( versus e mm) e l’istologia ( versus e mm).
Significativa differenza è stata osservata tra i tre gruppi, per entrambe le misurazioni, utilizzando tutti i test sopra menzionati (Figure 1(a) e 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Nell’analisi esplorativa, è stata trovata una chiara misura di cut-off a 2 mm (P=0,0001) tra i FP vicini all’endometrio e tutti gli altri FP sia per le misurazioni US che per quelle istologiche. Area sotto la curva era 0.949 per US e 0.953 per istologia per fibromi cavità endometriale (Figura 2).
Correlazione tra misurazioni ecografiche e istologia era vicino a 1, indicando che le misurazioni ecografiche e istologia sono positivamente correlati (0.954 P=0.000) (correlazione Pearson).
5. Discussione
Gli autori hanno trovato che lo spessore del FP era significativamente diverso secondo la posizione uterina dei LM. Il FP dei LM sottomucosi appare notevolmente più spesso rispetto a quelli dei LM intramurali e subserosi. Queste caratteristiche della FP che dipendono dalla loro localizzazione sono state osservate sia negli US prechirurgici che negli esami istologici e le misure US e istologiche erano altamente correlate. Un grande punto di forza di questo studio rispetto al precedente è l’ampia coorte di pazienti coinvolte.
I fibromi sottomucosi hanno un effetto negativo statisticamente significativo sui tassi di gravidanza clinica come riportato da una meta-analisi di 13 studi; lo studio ha anche mostrato una misura minore dei fibromi intramurali sui tassi di gravidanza clinica. Per quanto riguarda i tassi di parto, i fibromi sottomucosi e intramurali hanno mostrato un impatto negativo. Al contrario, i miomi subserosi non hanno mostrato alcun effetto sui tassi di gravidanza clinica e sui tassi di parto.
Una meta-analisi di Pritts et al. ha mostrato che i fibromi sono generalmente legati ad una diminuzione statisticamente significativa della fertilità, per quanto riguarda i tassi di gravidanza clinica e di nascita e, contemporaneamente, un aumento dei tassi di aborto. I fibromi sottomucosi hanno la più grande correlazione statistica negativa sui tassi di gravidanza clinica, così i fibromi intramurali hanno portato a tassi di nascita significativamente più bassi e tassi di aborto più elevati.
Pritts et al. ha concluso che entrambi i pazienti con fibromi sottomucosi e intramurali hanno esiti riproduttivi più poveri rispetto ai pazienti senza fibromi.
Quindi, i LM sottomucosi e intramurali sono più coinvolti nei casi di sterilità e infertilità a causa dell’alterazione della cavità uterina e della contrattilità, mentre i fibromi subserosi non sembrano generare alcun problema di fertilità evidente.
Queste conclusioni chirurgiche sono in conflitto con gli studi incentrati sulla ricettività endometriale in uteri con fibromi sottomucosi, mostrando la rimozione chirurgica dei fibromi intramurali senza miglioramento degli esiti. Rackow et al. hanno riferito che i marcatori di ricettività endometriale diminuiscono significativamente nei fibromi sottomucosi, mentre lo stesso è evidente per i fibromi intramurali, soprattutto per il gene HOXA10. Dopo le miomectomie intramurali, Unlu et al. hanno osservato un aumento statisticamente significativo di questi marcatori di recettività, ma purtroppo non hanno osservato un tale effetto nelle miomectomie sottomucose. Nel complesso, esistono solo questi due studi sulla ricettività endometriale e la miomectomia. Anche se le prove sono ancora minime, supponiamo che un fattore di miglioramento dei tassi di impianto dopo la rimozione di fibromi intramurali e sottomucosi sia il miglioramento del profilo di impianto. Anche se, la conservazione della pseudocapsula non raggiunge complicazioni postoperatorie precoci e buoni tassi di fertilità, nuovi studi devono essere eseguiti nel ruolo della conservazione della pseudocapsula fibroide e i marcatori di impianto.
Dall’altro lato, molte altre teorie sono state sviluppate fino ad ora per il miglioramento dei tassi di fertilità dopo miomectomia sottomucosa. Horne et al. hanno passato in rassegna la teoria, come la distorsione meccanica della cavità endometriale, la rottura della zona di giunzione all’interno dello strato miometriale, la vascolarizzazione alterata a causa dell’espressione anormale dei fattori angiogenici, i cambiamenti mediati dall’infiammazione nell’endometrio, e, come ultima novità, l’alterazione dei fattori di ricettività endometriale.
Alla luce delle suddette evidenze chirurgiche, abbiamo potuto correlare il maggior spessore della FP nelle LM sottomucose e poi in quelle intramurali. Tra le possibili teorie che sono state proposte per spiegare come i fibromi possono compromettere la fertilità, anche se non abbiamo una chiara spiegazione del perché c’è un aumento di spessore nei LM sottomucosi e intramurali, dobbiamo considerare questa evidenza e studiarla ulteriormente.
Le nostre teorie formulate sull’impatto potenziale dello spessore della pseudocapsula nella fertilità per indagini future considerano ragioni meccaniche e differenze nei componenti di espressione genetica.
La pseudocapsula che circonda i fibromi consiste di miometrio compresso contenente nervi e vasi sanguigni che continuano nel miometrio adiacente. Lo stroma uterino potrebbe non consentire lo sviluppo della pseudocapsula intramurale come nei fibromi vicino alla cavità endometriale. Inoltre, uno dei cambiamenti istologici endometriali più frequentemente osservati intorno a LM sottomucose è atrofia ghiandolare e ulcerazione, che colpisce anche la parte prossimale e distale dell’endometrio sopra LM. È possibile che la FP più spessa delle LM sottomucose sia implicata nella modificazione endometriale che ridurrà costantemente la fertilità femminile. La crescita della FP delle LM sottomucose potrebbe ridurre e influenzare negativamente l’endometrio sovrastante, diventando atrofico. Ciò che non è chiaro è se l’aumento dello spessore della FP debba aumentare anche la quantità della quota normale di fibre neuroendocrine. Normalmente, sia la proteina prodotto genico 9.5 (PGP9.5) che l’ossitocina non hanno dimostrato differenze significative nella densità tra la FP e il miometrio normale adiacente, indipendentemente dalla posizione del fibroma nell’utero. Le fibre nervose neuroendocrine PGP9.5 immunoreattive possono essere coinvolte nella fisiopatologia dei ML uterini e influenzare la contrattilità muscolare, la peristalsi uterina e la guarigione muscolare.
Dall’altro lato, la vasculatura della pseudocapsula presenta un disordine nell’architettura vascolare con assenza di parallelismo dei vasi e distanze intervascolari variabili. La diversa densità di vasi per spazio indicava una ramificazione vascolare anormale della pseudocapsula e alcune pareti vascolari senza interruzione indicavano tortuosità dei vasi. C’erano spazi vascolari che non comunicavano con altri vasi (vasi “cul-de-sac”). Tutti i dati precedenti presentano le caratteristiche geometriche dei vasi delle neoplasie maligne. Dall’altro lato, le differenze nel profilo genetico sono espresse tra i fibromi e l’endometrio adiacente. L’espressione dei promotori dell’angiogenesi è ridotta rispetto al miometrio, mentre il precursore dell’inibitore dell’angiogenesi ha un’espressione ridotta rispetto all’endometrio. Questo spiega la ridotta densità microvascolare nei fibromi rispetto all’endometrio. Ovviamente, un’analisi estesa microarray tra i fibromi posizione diversa, le sue pseudocapsule, e l’endometrio adiacente devono essere eseguite. Le pseudocapsule in luoghi diversi devono essere esaminate come tessuti diversi. Dati attuali, l’angiogenesi della pseudocapsula è aumentata, anche più del vicino miometrio. Da questi dati questo è mandato dal miometrio ma non dal fibroma, mentre i risultati della sequenza MED12 tra pseudocapsula e fibroma, indicano l’origine non tumorale della pseudocapsula. Inoltre, i tumori solitari e multipli dovrebbero essere analizzati in set diversi, perché i fibromi multipli hanno origine da meccanismi associati a MED-12 mentre questo non è il caso di quelli solitari.
Per l’importanza della FP nella fisiologia muscolare del miometrio, in caso di LM sottomucosi, il trattamento chirurgico potrebbe non essere adeguato in FP sparing, per salvare il fascio neurovascolare LMs. Considerando che la FP dovrebbe essere preservata durante la procedura di miomectomia, il classico taglio isteroscopico nel contesto del miometrio non potrebbe garantire un approccio “myometrial sparing” e quindi l’integrità della sua pseudocapsula. Recentemente la miomectomia isteroscopica “cold loop” è stata segnalata come una procedura sicura ed efficace per la rimozione dei LM sottomucosi con sviluppo intramurale. Tale tecnica permette di identificare e risparmiare la FP (Figura 3) e il miometrio sano circostante meccanicamente, tagliando i ponti connettivi della FP che ancorano la LM al miometrio, senza uso di elettricità. In un’analisi retrospettiva di un’ampia coorte di pazienti sottoposte a miomectomia ad anello freddo, Mazzon et al. hanno riportato un tasso di sinechie post-chirurgiche del 4,29%, di cui 3,94 erano sinechie leggere rimosse con la punta dell’isteroscopio durante l’isteroscopia di follow-up, 2 mesi dopo l’intervento. Gli autori hanno riferito che la conservazione della FP e dell’integrità miometriale è stata associata a pochissime complicazioni chirurgiche e a una migliore guarigione, riducendo il rischio di rottura dell’utero, e a buoni tassi di fertilità e risultati di parto.
Per quanto riguarda i LM intramurali, sono già stati pubblicati studi che evidenziano l’importanza della tecnica intracapsulare per preservare l’integrità del miometrio durante l’enucleazione dei LM, risparmiando la pseudocapsula (Figura 4) . Alla luce dei risultati dello studio e del rapporto precedente, gli autori hanno affermato che la FP dovrebbe essere sempre preservata, per quanto possibile, durante la procedura di miomectomia, per avere una migliore cicatrizzazione miometriale e un migliore risultato sulla fertilità successiva.
6. Conclusioni
Considerando il crescente interesse sui LM e le loro implicazioni sulla fertilità, la valutazione della FP potrebbe aprire nuove prospettive nella ricerca clinica e nel trattamento dei miomi uterini, grazie al suo ruolo neuroendocrino e biologico sul miometrio e sulla guarigione miometriale post-chirurgica. I nostri risultati confermano la rilevante differenza di spessore della FP, particolarmente ispessita sotto l’endometrio per i LM sottomucosi. Poiché i LM sottomucosi sono scientificamente descritti come causa di sterilità e infertilità, la FP dovrebbe essere maggiormente studiata per la possibile importanza della sua conservazione al fine di migliorare la fertilità, anche in correlazione alla guarigione postmiomectomia ed evitare, cioè, l’adesione intrauterina. Gli studi futuri dovrebbero concentrarsi sulla correlazione tra il volume dei LM e lo spessore della FP, la sua quantità di neurofibre e il suo ruolo sugli esiti medici, chirurgici e di fertilità.
Conflitti di interesse
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