La fisiopatologia del nistagmo spontaneo ascendente (UBN) e discendente (DBN) viene rivista alla luce di diversi risultati clinici istruttivi e dati sperimentali. UBN dovuto le lesioni pontine potrebbe derivare dal danno al tratto tegmentale ventrale (VTT), originante nel nucleo vestibolare superiore (SVN), scorrendo attraverso il pons ventrale e trasmettendo i segnali vestibolari ascendenti eccitatori al terzo nucleo del nervo. Una lesione del VTT porta probabilmente a una relativa ipoattività dell’impulso ai motoneuroni dei muscoli elevatori con, di conseguenza, uno squilibrio tra i sistemi verso il basso e verso l’alto, con conseguente fase lenta verso il basso. I risultati osservati in oftalmoplegia internucleare suggeriscono che il fascicolo longitudinale mediale (MLF) è coinvolto nella trasmissione dei segnali vestibolari sia verso l’alto che verso il basso. Dal momento che nessun caso clinico di DBN a causa di danni focali del tronco cerebrale sono stati riportati, si può supporre che la trasmissione dei segnali vestibolari verso il basso dipende solo dalla MLF, mentre quella dei segnali vestibolari verso l’alto coinvolge sia la MLF e il VTT. Le principali lesioni focali con conseguente DBN colpiscono il flocculo cerebellare e/o il paraflocculo. Apparentemente, questa struttura inibisce tonicamente la SVN e il suo tratto efferente eccitatorio (cioè il VTT) ma non il sistema vestibolare verso il basso. Pertanto, una lesione flocculare potrebbe risultare in una disinibizione della via SVN-VTT con, di conseguenza, una relativa iperattività dell’impulso ai motoneuroni dei muscoli elevatori, con conseguente fase lenta verso l’alto. UBN risulta anche da lesioni che colpiscono il midollo caudale. Un’area in questa regione potrebbe far parte di un ciclo di feedback coinvolto nella tenuta dello sguardo verso l’alto, che ha origine in un ramo collaterale della VTT e comprende il midollo caudale, il flocculo e la SVN, successivamente. Pertanto, si suggerisce che i principali tipi di nistagmo verticale spontaneo dovuto a lesioni centrali focali derivano da una disfunzione primaria della via SVN-VTT, che diventa ipoattiva dopo lesioni pontine o midollari caudali, elicitando così UBN, e iperattiva dopo lesioni flocculari, elicitando così DBN. Infine, poiché la gravità influenza UBN e DBN e può facilitare il sistema vestibolare verso il basso e frenare il sistema vestibolare verso l’alto, si ipotizza che la via eccitatoria SVN-VTT, insieme alla sua specifica inibizione flocculare, si è sviluppata per contrastare la forza di gravità. Questo ipersviluppo anatomico è apparentemente associato a un bias fisiologico di velocità verso l’alto, poiché il guadagno di tutti i movimenti oculari lenti verso l’alto è maggiore di quello dei movimenti oculari lenti verso il basso nei soggetti umani normali e nelle scimmie.