Discussione
Il presente studio fornisce dati sull’isolamento di Candida spp. dalla mucosa vulvovaginale delle donne del sud del Rio Grande do Sul, Brasile. Abbiamo rilevato il lievito nel 27% della popolazione dello studio, corrispondente ad una prevalenza di circa il 13% sia per la colonizzazione che per la candidosi vulvovaginale. Tassi simili e inferiori di isolamento fungino in donne con e senza vulvovaginite sono stati descritti in altri studi della regione meridionale: 11 e 24,7% in pazienti dello stato di Paraná,12, 13, 14, 15 23,8% in pazienti dello stato di Santa Catarina12 e 18,2% nella città di Santo Ângelo-RS,16 quest’ultimo è l’unico studio tenuto nel Rio Grande do Sul. Queste differenze nell’isolamento di Candida spp. dalla mucosa vaginale possono essere spiegate dalle abitudini culturali delle diverse regioni, soprattutto per quanto riguarda le pratiche igieniche, in quanto questo fattore è direttamente correlato all’autocontaminazione perché il lievito appartiene al normale microbiota del tratto gastrointestinale.3, 17, 18 D’altra parte, studi simili nel Brasile nord-orientale mostrano un isolamento fungino in donne con e senza vulvovaginite fino al 46%.1, 17, 19, 20 Si presume che altri fattori oltre a quelli menzionati sopra possano spiegare l’alta prevalenza di Candida spp. in questa regione, come le condizioni climatiche e i fattori sociali e ambientali che sono favorevoli alla riproduzione del lievito.20
Il tasso di colonizzazione del 13,7% osservato nel nostro studio è coerente con la letteratura,3, 9 che descrive che Candida spp. fa parte del microbiota genitale di fino al 30% delle donne sane.1, 18 Considerando che la malattia si verifica endogena, è importante distinguere tra la colonizzazione e l’infezione della mucosa vaginale.3, 18
Ferrazza e collaboratori12 hanno trovato una prevalenza di VVC del 19,2% in Santa Catarina e del 9,3% in Paraná; questi dati sono simili alla prevalenza di VVC trovata nel nostro studio.12 Tuttavia, è inferiore al 69% trovato da Holanda e collaboratori17 in uno studio condotto nel Natal, al 47,9% trovato da Andrioli e collaboratori1 a Bahia, al 42,7% descritto da Sá e collaboratori20 nel Maranhão e al 39,6% trovato da Dias e collaboratori7 nel Mato Grosso. Considerando che questa malattia è opportunistica, questa discrepanza può essere legata a diversi fattori legati all’agente eziologico, alla distribuzione delle specie e/o alla virulenza dei ceppi, allo stato immunitario dell’ospite o all’ambiente, che influenza il mantenimento di temperatura e umidità favorevoli alla proliferazione fungina.1, 12, 20, 21
Le differenze di posizione geografica devono essere considerate tra i fattori epidemiologici che interferiscono anche nella prevalenza di Candida spp. isolata dalla mucosa vaginale.12 In questo studio, C. albicans era predominante, rappresentando oltre il 60% degli isolati sia nelle pazienti colonizzate che in quelle con VVC. Infatti, questa specie è la più patogena del genere, essendo correlata alla maggior parte dei casi di VVC descritti, e generalmente rappresenta più della metà degli isolati identificati in altri studi.7, 15, 16, 22 Ferraza e collaboratori12 hanno descritto l’identificazione di questa specie a Santa Catarina nel 100% e 72% degli isolati dai pazienti asintomatici e sintomatici, rispettivamente, e nel 66,7% dei pazienti con VVC nello stato di Paraná. Allo stesso modo, Camargo e collaboratori16 hanno identificato C. albicans in più dell’80% degli isolati da pazienti con e senza VVC a Santo Ângelo-RS.
Circa il 25% dei casi di VVC sono stati causati da specie non-albicans nel nostro studio. Tra questi, C. glabrata, descritto come la seconda specie più importante nei casi di VVC a causa della sua frequenza10, 12, 15, 18, 23 e maggiore resistenza agli antimicotici10, 22, 24 è stato trovato in 8,6% dei pazienti sintomatici e in 14,3% dei pazienti colonizzati nel nostro studio, che evidenzia l’importanza dei test di laboratorio per una corretta identificazione dell’agente eziologico, anche se la diagnosi clinica della malattia è facilmente eseguibile e comunemente applicata.2, 25
Per quanto riguarda le variabili studiate, il maggior numero di pazienti con VVC proveniva dal gruppo di donne con meno di 31 anni, rientrando nel gruppo dell’età riproduttiva,3 che è considerato un fattore di rischio per la VVC dovuto all’attività sessuale.8 Tuttavia, questa differenza di età tra il gruppo di donne con VVC e il gruppo altrimenti sano non è stata rilevata da altri autori.1, 17, 19, 23 Allo stesso modo, l’uso di contraccezione ormonale o di dispositivi intrauterini, il pH vaginale ≤ 4,5, la gravidanza e l’infezione da HIV, che sono considerati fattori di rischio per lo sviluppo della VVC3, 5, 20, 26 non erano significativamente associati all’infezione da VVC nel nostro studio. Questa discrepanza può essere dovuta al piccolo numero di donne con VVC nel nostro studio (n = 35), che non consente un’analisi statistica robusta per i fattori di rischio per la malattia.
Secondo il nostro studio e quello di Rodrigues e collaboratori23 le altre variabili come lo stato civile, il livello di istruzione e il colore della pelle non esercitano un’influenza significativa sullo sviluppo della VVC. Inoltre, Álvares e collaboratori4 affermano che il microbiota vaginale delle donne nere ha una minore incidenza di specie batteriche, e ci sarebbe quindi una diminuzione delle difese naturali contro la crescita dei funghi, predisponendole all’infezione da Candida spp.4, 20
Studi in vitro hanno mostrato diversi tassi di resistenza della Candida spp. della mucosa vaginale ai farmaci azolici comunemente usati nel trattamento e nella profilassi della VVC.7, 8, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 Per quanto riguarda il fluconazolo, i tassi di resistenza vanno dallo 0,8% al 12,5%.7, 10, 11, 24, 28 Questi valori sono notevolmente inferiori ai risultati trovati nel nostro studio, in cui il 42% degli isolati erano resistenti al fluconazolo. Tuttavia, Dalazen e collaboratori22 in uno studio condotto a Santa Catarina, hanno trovato il 100% di resistenza al fluconazolo. Per quanto riguarda l’itraconazolo, i tassi di resistenza descritti in altri studi vanno dall’1,9 al 43%,10, 13, 27, 28 anche inferiori al 48% trovato nel nostro studio. Oltre all’alto tasso di resistenza al fluconazolo e all’itraconazolo osservato, l’FMC di oltre il 90% degli isolati era superiore alla massima concentrazione antifungina testata. Pertanto, si tende ad evitare l’uso profilattico di basse dosi di antimicotici nella routine ginecologica per prevenire l’emergere di isolati resistenti ai farmaci.2
Un altro gruppo di farmaci azolici utilizzati per il trattamento topico della VVC è il miconazolo.22 Nel nostro studio, la MIC per questo farmaco variava da 0,031 a 8 μg/mL. Questi dati erano simili a quelli trovati in uno studio di Choukri e collaboratori29 in cui la MIC al miconazolo variava tra 0,015 e 8 μg/mL e in uno studio di Richter e collaboratori10 in cui la variazione era tra 0,007 e 4 μg/mL. Inoltre, Dalazen e collaboratori22 hanno trovato una variazione nella MIC del miconazolo tra 0,097 e ≥100 μg/mL. I diversi genotipi della stessa specie possono essere significativamente diversi nella loro suscettibilità agli azoli.27
Gli agenti polienici sono un altro gruppo di farmaci usati per il trattamento della VVC; questo gruppo comprende la nistatina, che è la più usata in Brasile ed è liberamente disponibile nel Sistema Sanitario Unificato (SUS) in Brasile.30 La MIC della nistatina trovata nel nostro studio variava da 2 a >16 μg/mL; tuttavia, in uno studio di Choukri e collaboratori,29 la MIC variava tra 1 e 4 μg/mL, e in uno studio di Richter e collaboratori,10 la concentrazione variava da 1 a 16 μg/mL. La conoscenza dei modelli di suscettibilità ai farmaci tipici negli isolati provenienti da diverse regioni permetterà di razionalizzare l’uso empirico degli agenti antifungini, contribuendo così al controllo della resistenza isolata ai farmaci.2
I nostri risultati incoraggeranno lo sviluppo di altri studi relativi ai meccanismi di resistenza di questi lieviti e anche di studi clinici in ospedale per determinare se l’alta resistenza agli antimicotici rilevata in vitro corrisponde effettivamente al fallimento terapeutico.
Secondo queste discrepanze di dati e la mancanza di dati epidemiologici nello stato di Rio Grande do Sul, il presente studio è stato collaborare con l’epidemiologia locale, delucidando i fattori eziologici di VVC e avviso degli alti tassi di resistenza trovati in vitro in Candida spp. isolati valutati.