Escissione della cisti poplitea con approccio posteriore aperto dopo meniscectomia parziale mediale artroscopica | Minions

Tecnica chirurgica

Questa tecnica è indicata nei casi in cui la patologia intra-articolare associata alla cisti poplitea è stata corretta e i pazienti continuano ad avere sintomi dalla cisti poplitea senza una lesione intra-articolare associata. L’escissione della cisti poplitea è sempre preceduta da un’artroscopia del ginocchio per valutare la patologia intra-articolare ricorrente. L’escissione della cisti poplitea non è raccomandata come trattamento di prima linea per le ginocchia sintomatiche. La maggior parte dei casi di cisti poplitee risponde alla correzione della patologia sottostante. Se il dolore persiste senza una causa associata, l’escissione della cisti poplitea attraverso l’approccio posteriore aperto è indicato.

Scriviamo un approccio posteriore aperto per l’escissione di una cisti poplitea ricorrente in un paziente con una lacerazione del corno posteriore del menisco mediale. Il paziente è una donna attiva di 58 anni che presenta un dolore refrattario al ginocchio destro, gonfiore posteriore e tensione. Aveva subito una precedente artroscopia del ginocchio e una meniscectomia mediale parziale senza alcun sollievo sintomatico. La risonanza magnetica mostra una grande cisti poplitea ellissoide, che misura 6 cm × 4 cm × 3 cm, in comunicazione con la cavità articolare posteromediale (Fig 1).

Dopo l’induzione dell’anestesia generale, il paziente viene posto in un supporto per la gamba, preparato e drappeggiato. Viene eseguita un’artroscopia diagnostica del ginocchio, che in questo caso mostra una complessa lacerazione orizzontale del corno posteriore del menisco mediale con lieve condromalacia femoro-rotulea. Prima che il chirurgo proceda all’escissione della cisti poplitea, viene affrontata la potenziale eziologia sottostante e viene eseguita una meniscectomia parziale.

In seguito, il paziente viene girato dalla posizione supina a quella prona. In questo frangente, il paziente viene di nuovo preparato e coperto con un telo. Inoltre, l’arto operativo viene dissanguato e il laccio emostatico viene gonfiato. I punti di riferimento anatomici vengono palpati e delineati con una penna per marcare, compresa la piega posteriore che rappresenta la linea articolare, il fascio neurovascolare popliteo e la cisti poplitea (Fig. 2A). Un’incisione curvilinea di 4 cm, centrata sulla cisti poplitea, viene praticata fino al tessuto sottocutaneo con un’attenta dissezione. Si deve fare attenzione a non attraversare lateralmente la linea mediana perché questo potrebbe mettere a rischio di lesioni il fascio neurovascolare. Le strutture importanti includono l’arteria poplitea, la vena poplitea e il nervo tibiale. Usando le forbici di Metzenbaum e la dissezione smussata, si identifica il retinacolo o la fascia posteriore. Un’incisione è fatta in linea con l’incisione della pelle, e i bordi del retinacolo sono etichettati con suture per la chiusura successiva (Fig 2B).

La cisti si trova tipicamente direttamente sotto la fascia, tra la testa mediale del gastrocnemio e i tendini mediali del tendine del ginocchio. La dissezione smussata mostra la parete cistica. Si cerca di rimuovere la cisti senza violare la parete cistica. Tuttavia, la decompressione o la decompressione parziale può essere necessaria per massimizzare la visibilità e consentire l’estrazione delle cisti più grandi attraverso l’incisione aperta. L’incisione della cisti estrude un contenuto liquido viscoso di colore giallo. Nel nostro paziente la decompressione parziale è stata eseguita con l’apertura del retinacolo perché la parete della cisti era in contatto con la fascia (Video 1, minuto 1:51). Quando la posizione della cisti è in dubbio, l’aspirazione con una siringa può confermare la sua posizione e aiutare a differenziarla dalle strutture circostanti, tra cui la testa mediale del gastrocnemio e i tendini mediali del bicipite femorale.

La cisti decompressa o intatta viene poi bloccata con una pinza Alice. Il chirurgo inizia l’escissione con la dissezione smussata del bordo prossimale laterale della cisti, proteggendo il fascio neurovascolare popliteo. Visualizzazione dell’aspetto prossimolaterale della cisti è fondamentale come dissezione procede alla zona sicura situato distalmente e medialmente. Alternando la dissezione smussata e tagliente, il chirurgo solleva la cisti dalla testa mediale del gastrocnemio, dai tendini mediali del bicipite femorale e dalla capsula articolare posteromediale, esponendo la valvola o gambo (Fig 3A). Ancora una volta, si fa attenzione ad evitare la vicinanza al fascio neurovascolare popliteo lateralmente e al fascio neurovascolare safenico medialmente. Infine, il chirurgo rimuove completamente la cisti mantenendo intatta la capsula articolare posteriore. Il tessuto cistico deve essere inviato per l’esame patologico.

Il chirurgo esamina la fossa poplitea per qualsiasi tessuto cistico popliteo residuo, prestando molta attenzione al peduncolo o alla valvola. Per fare questo, è necessaria un’adeguata esposizione chirurgica. La testa mediale del gastrocnemio può essere retratta medialmente con un divaricatore Army-Navy, e i tendini mediali del bicipite femorale possono essere ispezionati da vicino per il tessuto cistico residuo prima di essere retratti lateralmente con un divaricatore Army-Navy per esporre la capsula articolare posteriore (Fig 3B). Si può scegliere di irruvidire il gambo residuo con una raspa per promuovere la guarigione e sigillare la capsula posteriore. Una volta completata l’escissione della cisti, la ferita viene irrigata abbondantemente. Il retinacolo viene chiuso con una sutura Vicryl n. 0 (Ethicon, Somerville, NJ) in modo teso. Dopo un altro giro di irrigazione, il tessuto sottocutaneo e la pelle superficiale vengono chiusi in modo privo di tensione. I passaggi chiave della procedura sono delineati nella Tabella 1.

Il protocollo postoperatorio comprende 1 settimana di estensione completa del ginocchio in un immobilizzatore per proteggere la ferita dalla macerazione o dalla deiscenza, seguita da un protocollo di fisioterapia in base alla patologia intra-articolare trattata. Dopo 1 settimana di immobilizzazione del ginocchio, il recupero postoperatorio rispecchia la riabilitazione dopo l’artroscopia standard del ginocchio.