I numeri aprono gli occhi. Nel 2016, per ogni 100 persone negli Stati Uniti, i fornitori di assistenza sanitaria hanno scritto 66,5 prescrizioni di oppioidi. Alcuni di quelli con questi farmaci in mano – l’8-12% che sviluppa un disturbo da uso di oppioidi – sperimentano un effetto collaterale non previsto: la dipendenza. Questo lascia alcuni a cercare la prossima pillola, anche se il dolore iniziale che ha spinto alla prescrizione si è placato da tempo. Dosi crescenti sono necessarie per mantenere un effetto spesso euforico e tenere a bada l’astinenza. Ma queste dosi più grandi richiedono un rischio maggiore di sedazione, ipossia e morte.
Succede troppo spesso, poiché si stima che 46 persone negli Stati Uniti muoiano ogni giorno per overdose di oppioidi da prescrizione.
È un’epidemia di due decenni. Ora, il tentativo di rispondere alla situazione è complesso al meglio. Secondo i Centers for Disease Control and Prevention, le prescrizioni di oppioidi hanno raggiunto un picco nel 2012 a più di 255 milioni – cioè un quarto di miliardo di ricette. I numeri sono scesi a 214 milioni di prescrizioni di oppioidi nel 2016, il più basso in più di un decennio, ma la lotta per frenare l’abuso dei pazienti è tutt’altro che finita per i fornitori di assistenza sanitaria – compresi i docenti e gli studenti del Texas A&M College of Dentistry.
Protocollo rinnovato
“Quando ero uno studente, tutti prendevano oppioidi”, ricorda il Dr. Michael Ellis ’85, ’93, ’97, professore clinico associato in chirurgia orale e maxillofacciale al College of Dentistry. Ora un membro della Texas A&M Health Science Center Opioid Task Force, Ellis ricorda una direttiva del suo capo specializzando in chirurgia orale durante la sua formazione che era standard per le istituzioni di insegnamento a quel tempo, ma oggi lo fa trasalire: Non togliere i denti il venerdì e scrivere una prescrizione per meno di 20 idrocodone. “Quando esercitavo come dentista generico, i rappresentanti ne portavano semplicemente delle scatole”, aggiunge Ellis. “Non abbiamo mai pensato a niente di diverso dal cercare di bilanciare il livello di dolore del paziente o quale fosse l’aspettativa per quel paziente in base a quello che gli facevamo.”
Flash forward 20 anni. Ora, gli oppioidi sono prescritti solo come ultima risorsa. E in quantità molto più piccole.
“Ai pazienti vengono fornite indicazioni molto specifiche per prendere un programma alternato di ibuprofene e acetaminofene”, dice Ellis. È un regime che rispecchia gli standard dell’American Dental Association.
“Se ci capita davvero che qualcuno faccia un intervento significativo – tagliare un osso, tagliare un dente a metà – gli scrivo una prescrizione per sei o dieci idrocodoni. Diciamo loro di considerarlo una medicina di salvataggio”
Altre alternative come Exparel, un anestetico locale di lunga durata iniettato immediatamente dopo l’estrazione del dente del giudizio, per esempio, possono permettere ai giovani pazienti di avere un recupero senza dolore, senza bisogno di oppioidi. Queste terapie hanno però un costo: L’iniezione può superare i 200 dollari.
Una discussione delicata
L’attenzione al problema degli oppioidi non si limita alle cliniche della scuola dentale.
Il dott. Jayne Reuben, professore associato in scienze biomediche e direttore dell’efficacia didattica, non perde tempo nel trattare un argomento delicato nei corsi di farmacologia che supervisiona: la diversione.
“Dico agli studenti che potrebbe non essere il paziente ad avere un problema; potrebbe essere il familiare del paziente”, dice Reuben. “Il paziente potrebbe ottenere il farmaco di cui ha bisogno, ma poi c’è una diversione o un uso improprio perché c’è un problema di dipendenza. Siate attenti al fatto che ci può essere un problema in famiglia, ma siate delicati nel fare questo tipo di domande.”
La consapevolezza che ci possono essere più fattori in gioco può essere inestimabile, aggiunge Reuben.
“Ci vuole un ricablaggio del cervello perché la dipendenza si verifichi, altrimenti tutti quelli che prendono oppioidi ne diventerebbero dipendenti. I ruoli della genetica, dei fattori ambientali, dello stile di vita e anche della personalità sono importanti. Le persone che si impegnano in sport ad alto rischio sembrano essere più suscettibili alla dipendenza.”
Una prospettiva interdisciplinare aiuta, anche, che è il motivo per cui gli studenti ottengono informazioni di prima mano dai farmacisti della porta accanto al Baylor University Medical Center come parte del loro corso. I farmacisti danno agli studenti un corso intensivo sulle ultime leggi sui farmaci, i codici, la scrittura delle prescrizioni e il Texas Prescription Monitoring Program, che raccoglie i dati sulle prescrizioni di tutte le sostanze controllate della Schedule II, III, IV e V distribuite nello stato.
Base di dati e doctor shopping
Mentre i dentisti del Texas sono tenuti ad auto-interrogarsi una volta all’anno sulle sostanze controllate che hanno prescritto, possono cercare i pazienti in qualsiasi momento per vedere cosa è stato dato a quella persona – per aiutare a compensare una tendenza conosciuta come “doctor shopping.”
Risultati che fanno alzare le sopracciglia presi da un sondaggio del National Dental Practice-Based Research Network di oltre 700 dentisti a livello nazionale e condivisi durante un webinar del gennaio 2018 hanno rivelato che poco più della metà degli intervistati ha riferito di aver effettivamente utilizzato i loro sistemi di monitoraggio dei farmaci da prescrizione, con la maggioranza che condivide di essersi rivolta alla risorsa quando tratta pazienti percepiti ad alto rischio.
Poiché i pazienti potrebbero esitare o essere imbarazzati ad ammettere una storia di abuso, tali database forniscono informazioni preziose per aumentare le bandiere rosse comuni durante gli appuntamenti altrimenti di routine, come le richieste dei pazienti di farmaci specifici, una storia di frequenti visite al pronto soccorso e presunte allergie alle alternative oppioidi.
Mentre gli studenti odontoiatrici non hanno accesso diretto ai programmi di monitoraggio, il tempo trascorso nella clinica di chirurgia orale con facoltà e studenti laureati aiuta a spunti su quando gli oppioidi sono e non sono necessari.
Trovare un equilibrio
“Ogni situazione va valutata caso per caso, ed è importante conoscere a fondo la storia medica del paziente per fare le raccomandazioni che sarebbero meglio per loro”, dice il D4 Leke Olowokere.
Quando fare ciò che è meglio per il paziente comporta la scrittura di una prescrizione di antidolorifici oppioidi, Ellis si sforza di trovare un equilibrio.
“Tutti i denti non sono uguali, e la risposta del paziente con lo stesso intervento non è la stessa”, dice Ellis. “Alcuni si gonfiano più di altri, altri non si gonfiano affatto. Le persone in diversi momenti della vita rispondono in modo diverso al dolore”. Come si fa a discernere quanti antidolorifici si usano?
“Non si vuole che le persone soffrano, e non si vuole dare loro un problema che non hanno. In terzo luogo, non si vuole alimentare un problema che hanno. È sempre un equilibrio.”
Questo articolo è apparso originariamente su Dentistry Insider.