Volume 21, Issue 3 May/June 2011 | Download PDF
di Nicholas LaRaia, PT, DPT, NCS
Il punto più importante in qualsiasi discussione sulle contratture è che la prevenzione funziona meglio. Tuttavia, se si sviluppa una contrattura, ci sono molti approcci al trattamento. I migliori risultati si ottengono di solito attraverso una combinazione di approcci, ma uno degli elementi più importanti è un programma di esercizio attivo.
Che cosa sono le contratture?
Le contratture sono la restrizione permanente o semi-permanente del movimento dei tessuti molli dovuta all’accorciamento e/o ai cambiamenti strutturali dei tessuti connettivi del corpo. A volte i tessuti normalmente elastici o estensibili sono sostituiti da tessuti rigidi e fibrosi; questo può avvenire nella pelle, nei muscoli, nei tendini e nei legamenti. Quando questi tessuti molli che circondano le articolazioni del corpo si accorciano o diventano anelastici, si sviluppa una contrattura articolare che può limitare gravemente il movimento dell’articolazione o addirittura bloccarla in una posizione. Questo si verifica per una varietà di ragioni. Danni ai nervi o malattie neurologiche paralizzano i muscoli; lesioni o ustioni causano tessuto cicatriziale anelastico; e l’immobilizzazione per periodi prolungati, come la fusione dopo una frattura o un intervento chirurgico, permette ai cambiamenti strutturali e all’accorciamento di avere luogo. Spesso, solo l’inattività dovuta alla malattia o al dolore nelle articolazioni ridurrà la gamma di movimento delle articolazioni attraverso i cambiamenti di cui sopra.
Perché le contratture sono un problema per gli amputati?
Le contratture possono limitare così gravemente il movimento delle articolazioni che la mobilità generale e la funzione ne risentono. Quando il movimento articolare è limitato, gli arti o gli arti residui di un amputato non possono muoversi con il movimento di cui hanno bisogno per la funzione e l’attività regolare. Se un amputato sotto il ginocchio (BK) ha una contrattura di flessione del ginocchio, l’adattamento di una protesi è difficile. Se è possibile montare una protesi, stare in piedi con il ginocchio piegato richiede una potenza muscolare molto maggiore e causa un affaticamento molto più rapido che stare in piedi con le gambe dritte. Chiunque può sperimentare questo provando a stare in piedi per 5 minuti tenendo le ginocchia piegate. Lo stesso vale per un amputato sopra il ginocchio (AK) con una contrattura di flessione dell’anca. Un’anca flessa oltre i 15 gradi rende difficile il montaggio di una protesi. Se una protesi può essere montata, stare in piedi con una spina dorsale normalmente dritta diventa impossibile e ancora più faticoso perché i muscoli dell’anca si attaccano anche alla spina dorsale. Molti amputati AK con contratture di flessione dell’anca avranno probabilmente sempre bisogno di un deambulatore in modo da poter alleviare parte dello sforzo dalla loro schiena flessa mettendo il peso sulle mani.
Ora parliamo di fare effettivamente dei passi. Quando l’amputato BK con una contrattura al ginocchio cerca di fare dei passi con la protesi, non può far oscillare la gamba inferiore davanti a sé, costringendo a un passo più corto e a un’andatura molto più inefficiente. La maggior parte degli amputati farà già un passo più corto con l’arto intatto (se ne hanno uno). Questo costringe l’amputato a cercare di fare dei passi torcendo il tronco per fare un passo più lungo, esacerbando quella che probabilmente è già una schiena dolorante e stanca. L’amputato AK con una contrattura dell’anca non sarà in grado di usare l’arto protesico per spingersi in avanti perché non può spingere l’anca indietro. Osservate le persone che camminano o guardate una foto di persone in movimento e potrete vedere come l’anca si estende normalmente dietro di loro. Quando l’anca è limitata a una posizione flessa in avanti, si perde la naturale propulsione ritmica sinistra-destra del passo. Uno studio dell’Università di Pittsburgh ha dimostrato che, considerando tutti i fattori, l’assenza di contratture da flessione dell’articolazione era il più importante fattore predittivo del successo dell’uso precoce della protesi. Gli amputati dell’estremità superiore avranno difficoltà ad allungarsi in avanti per afferrare o tenere gli oggetti se non possono estendere il gomito o allungarsi con la spalla. Le normali attività che richiedono entrambe le mani non possono essere eseguite. Questo può influenzare il vestirsi, il cucinare, il pettinarsi o il mangiare.
Cosa possono fare gli amputati per prevenire le contratture?
La prevenzione è certamente il miglior approccio per affrontare le contratture perché sono estremamente difficili da eliminare una volta che si sviluppano. Sfortunatamente, la maggior parte degli amputati ha passato molto tempo cercando di salvare un arto o confinati a letto con molteplici problemi medici prima dell’intervento di amputazione stesso. Il tempo limitato trascorso in piedi e a muoversi normalmente è la probabile causa della maggior parte delle contratture. Stare sdraiati in un letto d’ospedale con la testa del letto alzata e le ginocchia piegate in alto o i cuscini sotto le ginocchia è un modo sicuro per indurre contratture alle anche e alle ginocchia. Allo stesso modo, stare a letto con il gomito piegato sul petto per la maggior parte del tempo provocherà una contrattura al gomito. Alcuni studi hanno indicato che sono necessarie almeno 5-6 ore di attività al giorno per mantenere il normale movimento delle articolazioni, indipendentemente dal tempo speso a fare stretching ogni giorno. Lo stretching può certamente aiutare, ma l’attività e l’esercizio sono ancora più importanti per mantenere la gamma di movimento dell’articolazione, specialmente quando qualcuno è limitato all’attività a letto o sulla sedia a rotelle. Un terapista fisico o occupazionale può essere molto creativo nello sviluppare un programma di esercizi e attività in un ambiente così limitato.
Come possono gli amputati gestire o liberarsi delle contratture una volta che le hanno?
Lo stretching delle contratture può essere molto difficile o impossibile. Come i tessuti si allungano e quali meccanismi possono facilitare questo processo non sono ben compresi. I terapisti possono allungare manualmente le articolazioni contratte, gli amputati possono autoallungarsi e sono state usate stecche statiche e dinamiche caricate a molla. Anche un processo chiamato colata seriale è stato usato per distendere le articolazioni contratte. Una serie di calchi viene applicata all’articolazione contratta (colata seriale), ognuno dei quali allunga l’articolazione più del precedente nel tempo. Questo funziona molto più facilmente con le articolazioni distali come caviglie, ginocchia, polsi e gomiti, ma non così facilmente per le anche e le spalle. Il processo è lungo, scomodo e ancora più restrittivo, poiché il gesso stesso è pesante e ingombrante. Altre tecniche usano il calore con lo stretching. Uno studio ha dimostrato che il trattamento ad ultrasuoni aggiunto allo stretching prolungato ha funzionato meglio dello stretching prolungato da solo.
Ci vuole molto tempo e duro lavoro per distendere un’articolazione contratta, e lo stretching da solo non basta. È molto importante che gli esercizi attivi siano usati insieme allo stretching per un aumento più duraturo piuttosto che temporaneo della gamma di movimento dell’articolazione. Consultare un fisioterapista per esercizi appropriati, attività e un regime di stretching per migliorare il movimento articolare.
I dispositivi ortesici sono utili?
Gli ortesi e le stecche statiche e dinamiche possono aiutare a limitare le contratture alle caviglie, alle ginocchia o ai gomiti quando una persona è confinata a letto o su una sedia per molto tempo. Una contrattura comune alla caviglia è la posizione “piede a terra”, che può essere evitata con stecche notturne. Questi dispositivi possono anche aiutare a distendere le articolazioni già contratte, ma l’enfasi è su “aiutare a distendere”, poiché ci vuole un esercizio attivo oltre alle stecche o alle ortesi per aumentare il movimento in un’articolazione limitata. Infatti, alcune ricerche dimostrano che l’esercizio da solo è più importante dello stretching prolungato fornito da una stecca dinamica per allungare una contrattura.