Abstract
Background. Alcuni studi suggeriscono che l’obesità è associata ad un cattivo risultato dopo la Laparoscopic Nissen Fundoplication (LNF), mentre altri non hanno replicato questi risultati. Viene studiato l’effetto dell’indice di massa corporea (BMI) sui risultati a breve e lungo termine della LNF. Metodi. I criteri di inclusione erano solo i pazienti sottoposti a LNF con almeno 11 anni di dati di follow-up disponibili, i pazienti con dati di peso e altezza preoperatori disponibili per il calcolo del BMI (Kg/m2), e i pazienti con un BMI fino a un massimo di 34,9. Risultati. 201 pazienti hanno soddisfatto i criteri di inclusione: 43 (21,4%) avevano un BMI normale, 89 (44,2%) erano in sovrappeso e 69 (34,4%) erano obesi. L’operazione era significativamente più lunga nei pazienti obesi; l’uso di drenaggi e innesti era minore nel gruppo con IMC normale. La degenza, la conversione (6,4%) e le complicazioni intraoperatorie e postoperatorie precoci non erano influenzate dal BMI. Conclusioni. L’IMC non influenza gli esiti a breve termine dopo la LNF, ma il controllo a lungo termine del reflusso nei pazienti obesi è peggiore che nei soggetti normopeso.
1. Introduzione
La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), riconosciuta come entità clinica solo a metà degli anni ’30, è oggi la malattia gastrointestinale superiore più comune nei paesi occidentali, con il 10%-20% della popolazione che presenta sintomi settimanali. La sua prevalenza è in aumento anche in Estremo Oriente (Giappone) e in altre aree dell’Asia. Ciò può essere correlato all’aumento del consumo di grassi nella dieta e all’aumento della percentuale di individui obesi. Infatti l’obesità è nota da tempo per essere un fattore di rischio per lo sviluppo di GERD.
La disponibilità della chirurgia laparoscopica antireflusso (LARS) ha cambiato la soglia di riferimento dei pazienti alla chirurgia. Diversi studi hanno riportato ottimi risultati a breve e lungo termine per questa procedura.
Un certo numero di studi ha esaminato la relazione tra l’obesità e il risultato dopo la chirurgia laparoscopica antireflusso, anche se i dati di questi studi sono stati confusi, con alcuni studi che suggeriscono che l’obesità è associata ad un risultato più povero, mentre altri non hanno replicato questi risultati. Recentemente, Telem et al. in una revisione retrospettiva di 4.231 pazienti obesi e morbosamente obesi sottoposti a fundoplicatio per GERD, hanno dimostrato che una chirurgia laparoscopica antireflusso può essere eseguita nel contesto dell’obesità senza alcuna differenza nella complicanza o mortalità post-operatoria complessiva o individuale. Tuttavia, come gli autori hanno chiaramente affermato, “la durata di questa operazione rimane sconosciuta. I risultati funzionali dopo la fundoplicatio nella nostra coorte di pazienti obesi non sono stati in grado di essere valutati e rimangono una fonte di dibattito all’interno della letteratura”. Pertanto, in questo studio, l’efficacia a lungo termine (per almeno 11 anni) della fundoplicazione laparoscopica di Nissen (LNF) nel controllo del reflusso rispetto al BMI è stata indagata in modo prospettico. Inoltre abbiamo esaminato l’effetto dell’indice di massa corporea (BMI) preoperatorio sull’esito operativo immediato e sulle complicazioni della LNF.
2. Metodi e materiali
Questo studio era un’analisi retrospettiva di dati raccolti prospetticamente. Tra aprile 1994 e ottobre 2016, 728 pazienti consecutivi sono stati sottoposti a LARS per la malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica. In questo studio abbiamo incluso i pazienti che soddisfacevano i seguenti criteri (Figura 1): LNF con almeno 11 anni di dati di follow-up disponibili (aprile 1994-aprile 2004) e dati di peso e altezza preoperatori disponibili per il calcolo dell’indice di massa corporea (Kg/m2). I pazienti sono stati divisi in tre gruppi di BMI secondo la classificazione dell’OMS: peso normale (BMI < 25), sovrappeso (BMI 25-29.9), e obesi (BMI > 30). L’esito è stato determinato per ogni categoria di BMI. I pazienti con BMI > 35 con comorbidità legate all’obesità erano candidati alla chirurgia dell’obesità patologica invece della procedura di chirurgia laparoscopica antireflusso e quindi non sono stati inclusi nello studio (Figura 1). Tutti i pazienti che ci sono stati inviati con probabile GERD (sintomi esofagei e/o extraesofagei) sono stati valutati in modo completo. Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico della Facoltà di Medicina dell’Università dell’Aquila.
2.1. Studi preoperatori
Le indagini di laboratorio preoperatorie eseguite includevano l’endoscopia alimentare superiore, l’esofagogramma, la manometria esofagea stazionaria ad alta risoluzione, il test ambulatoriale di pH-impedenza dell’esofago nelle 24 ore e l’ecografia addominale superiore.
2.2. Indicazioni per la chirurgia
Le indicazioni per la chirurgia erano il fallimento della gestione medica (controllo inadeguato dei sintomi, o effetti collaterali dei farmaci); pazienti che scelgono la chirurgia nonostante il successo della gestione medica (a causa di considerazioni sulla qualità della vita, necessità di assunzione di farmaci per tutta la vita); complicazioni della GERD (esofago di Barrett, stenosi peptica); e manifestazioni extraesofagee (asma, raucedine, tosse, dolore al petto e aspirazione).
2.3. Tecnica operativa
Tutte le operazioni sono state eseguite da un unico chirurgo. La LNF modificata è stata eseguita realizzando un involucro posteriore floscio a 360° con dissezione circonferenziale e mobilizzazione dell’esofago senza divisione di routine dei vasi gastrici corti. La riparazione iatale posteriore non è stata eseguita di routine, ma solo in pazienti con ernia iatale. Nell’ultimo caso menzionato, l’uso dell’innesto è stato trovato più preferibile. Se l’ernia iatale era ≤ 3 cm, la riparazione iatale posteriore è stata eseguita con il posizionamento di una rete non riassorbibile (PolyTetraFluoroEthylene, PTFE). Le dimensioni della rete utilizzata variano da cm a cm, profilata a forma di “U”; se l’ernia iatale era >3 cm, la riparazione iatale posteriore è stata eseguita mediante posizionamento di rete e punti. Nessuna bougie intraesofagea è stata utilizzata durante la creazione dell’impacco. Un bendaggio di 1,5-2 cm (corto) è stato creato a occhio nudo con due o tre suture non assorbibili (floscio) e la parete esofagea anteriore non è stata inclusa. Entrambi i trunci vagali sono stati identificati e inclusi nell’impacco. Alla fine dell’operazione, l’allentamento del bendaggio è confermato dal passaggio di uno strumento laparoscopico smussato tra il bendaggio e l’aspetto distale dell’esofago. L’uso di drenaggi nei pazienti era basato sulla discrezione del chirurgo. I pazienti obesi hanno ricevuto una profilassi di routine con eparina sottocutanea a basso peso molecolare durante l’induzione dell’anestesia, oltre a calze compressive.
2.4. Cure postoperatorie
Tutti i pazienti sono stati valutati 1 settimana e 3 mesi dopo l’intervento e successivamente ogni anno. I pazienti che non hanno potuto venire per la loro visita annuale sono stati contattati per telefono e hanno chiesto il loro stato dei sintomi. In tutti i pazienti (sintomatici e asintomatici) sono stati eseguiti la gastroscopia e la misurazione del pH. Questi studi sono stati eseguiti alla presentazione dei sintomi nei pazienti sintomatici e ogni anno nei pazienti asintomatici.
Il database, usato per raccogliere informazioni, includeva i seguenti dettagli: età del paziente al momento dell’operazione, tipo di fundoplicatio eseguita, durata dell’operazione, eventuale conversione da una procedura laparoscopica a una procedura aperta, complicazioni intra- e post-operatorie precoci, esiti tardivi, tempi e motivi per qualsiasi chirurgia di revisione. La gravità delle complicazioni è stata classificata secondo la classificazione Dindo-Clavien.
Tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati seguiti per almeno 11 anni.
È stata eseguita un’analisi intention-to-treat. I pazienti che hanno richiesto la conversione alla procedura aperta, così come quelli che hanno richiesto una successiva revisione chirurgica, sono stati inclusi nell’analisi.
2.5. Analisi statistica
L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando un software statistico disponibile in commercio (GraphPad InStat, versione 3.06 per Windows Vista, GraphPad Software, San Diego California USA, http://www.graphpad.com/). La correlazione di rango di Spearman, l’ANOVA e i test chi-quadrato sono stati utilizzati per determinare la significatività di qualsiasi differenza tra i gruppi di studio. La significatività statistica è stata determinata se i valori erano inferiori a 0,05.
3. Risultati
3.1. Valutazione preoperatoria
Su 728 pazienti, 201 hanno soddisfatto i criteri di inclusione per questo studio (Figura 1). La tabella 1 ha riportato le caratteristiche di base dei pazienti. Non c’erano differenze statisticamente significative tra pazienti con BMI normale, sovrappeso e obesi in termini di età, sesso (Tabella 1), tipo e durata dei sintomi, dati endoscopici, manometrici e pH-metrici (Tabella 2). Inoltre non c’erano differenze nei punteggi ASA tra il gruppo BMI. L’ernia iatale è stata riscontrata meno frequentemente nel gruppo BMI normale e questa differenza era statisticamente significativa (Tabella 2). Il follow-up medio era di 16,5 anni (range 11-22 anni) (Tabella 1). Quarantatre (21,4%) pazienti avevano un BMI normale, 89 (44,2%) erano in sovrappeso e 69 (34,3%) erano obesi (Tabella 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BMI = indice di massa corporea. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| diverso rispetto agli altri gruppi. NERD (malattia da reflusso non erosiva). ERD (malattia da reflusso erosiva). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Esito operativo e postoperatorio
La durata dell’operazione era significativamente più lunga nei pazienti obesi, e l’uso di drenaggi e innesti per la riparazione dell’ernia iatale era minore nel gruppo BMI normale (Tabella 3). Il maggior numero di innesti utilizzati nei pazienti con IMC più elevato può essere spiegato dal numero significativamente più elevato di ernie iatali nei pazienti sovrappeso e obesi. La degenza ospedaliera non differiva tra i gruppi.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| diverso rispetto agli altri gruppi. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2.1. Conversione
Tredici (6,4%) pazienti hanno richiesto la conversione da una procedura laparoscopica a una procedura aperta, nove dei primi 50 casi della serie, due tra i casi 51-100, e due tra i casi 100-201. Due (4,6%) di questi erano di peso normale, sei (6,7%) erano in sovrappeso e cinque (7,2%) erano obesi (Tabella 1). La conversione a un intervento chirurgico aperto non è stata influenzata dal peso preoperatorio. Le seguenti condizioni hanno richiesto la conversione a una laparotomia aperta: incapacità di ridurre un’ernia iatale molto grande (6 pazienti: 1 normopeso, 3 sovrappeso e 2 obesi), aderenze addominali superiori dense (5 pazienti: 3 sovrappeso e 2 obesi) e difficoltà tecniche con la dissezione esofagea a causa della periesofagite (2 pazienti: 1 normopeso e 1 obeso). Durante il follow-up medio di 16 anni, in 2 pazienti (gruppo obeso) si è verificata una recidiva di reflusso pH-provato. L’insufficienza della fundoplicatio (involucro disfatto) è stata diagnosticata in un paziente che è stato successivamente sottoposto ad un intervento laparotomico dopo 13 anni.
3.2.2. Complicazioni
Si sono verificate dodici complicazioni intraoperatorie in 12 pazienti e 23 complicazioni postoperatorie in 21 pazienti. La maggior parte delle complicazioni postoperatorie erano minori (Clavien 1-2; ), mentre le complicazioni maggiori (Clavien 3-4) erano quattro: la polmonite si è verificata in tre casi ed è stata trattata con successo con antibiotici. Un ascesso intra-addominale è stato diagnosticato 9 giorni dopo l’operazione e trattato conservativamente senza drenaggio di grado 5 (assenza di mortalità).
I tre gruppi erano simili per quanto riguarda il tasso di complicazioni intraoperatorie e postoperatorie precoci.
3.3. Dati di follow-up a lungo termine (tabelle 4 e 5)
Un totale di 34 pazienti (16,9%) ha riportato disfagia 2 mesi dopo l’operazione, ma questi sintomi persistevano solo in 7 pazienti (3,4%) a 6 mesi. Di questi 7 pazienti, 3 hanno presentato una disfagia grave. Cinque erano nei primi 50 casi della serie operativa. La disfagia, che si risolveva spontaneamente o che richiedeva un reintervento (dilatazione o reintervento), era distribuita uniformemente tra i gruppi. Quattro pazienti (2%) hanno richiesto una dilatazione endoscopica. Tre pazienti sono stati gestiti con successo con una singola procedura di dilatazione, mentre un paziente ha richiesto diverse dilatazioni prima di raggiungere una condizione di deglutizione adeguata. Tre pazienti (1,5%) hanno richiesto un reintervento per disfagia prolungata (2 per un involucro stretto e 1 per uno iato esofageo stretto) dopo tentativi di dilatazione falliti. Tutti sono stati sottoposti a conversione laparoscopica da procedura Nissen a Toupet, con allargamento dell’apertura iatale in uno. La disfagia si è risolta completamente in tutti i pazienti. Nessuno dei pazienti che hanno richiesto la dilatazione o il reintervento aveva evidenza endoscopica preoperatoria di una stenosi esofagea, mentre 1 paziente non ha riportato alcun miglioramento della disfagia postoperatoria (Tabella 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| rispetto al peso normale. NERD (malattia da reflusso non erosiva). ERD (malattia da reflusso erosiva). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ricorrenza del reflusso. SI = Indice dei sintomi. SAP = Probabilità di associazione dei sintomi. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Il tasso di gonfiore era uniformemente distribuito tra i gruppi (Tabella 4). Durante il follow-up medio di 16 anni, la recidiva di reflusso pH metrico-provato si è verificata in 27 pazienti, dando un tasso complessivo di recidiva del 13,4% (Tabella 4). Tutti i pazienti avevano un tempo di esposizione acida patologico e un punteggio DeMeester positivo (Tabella 5). Un SI e una SAP positivi erano presenti in 22 pazienti (81,4%) (Tabella 5). Esisteva una sorprendente correlazione tra il tasso di recidiva e il BMI. Tra i pazienti obesi, il 27,5% ha avuto operazioni fallite, in contrasto con solo il 2,3% dei pazienti normali e il 7,8% dei pazienti in sovrappeso. L’insufficienza della fundoplicatio (involucro disfatto) è stata diagnosticata in quattro pazienti, che hanno subito un nuovo intervento, tre per laparoscopia dopo 7 anni (gruppo obeso), 9 anni (gruppo sovrappeso), e 11 anni (gruppo obeso), rispettivamente, e uno per laparotomia dopo 3 anni (gruppo obeso). Una volta, i sintomi di un paziente sono stati trattati solo con farmaci.
Uno studio con contrasto al bario ha mostrato un’ernia intratoracica della fundoplicazione in 3 pazienti, con grave rigurgito. Questo fallimento era tra i pazienti che avevano solo una fundoplicatio. Questi pazienti sono stati sottoposti a un nuovo intervento in laparoscopia dopo 4, 8 e 10 anni. Al momento in cui scriviamo, tutti i pazienti che hanno subito un intervento (3 per disfagia, 4 per wrap undone, e 3 per ernia di fundoplicatio) sono liberi da sintomi.
Due ernie incisionali (un gruppo sovrappeso e un gruppo obeso) sono state corrette.
Due pazienti con BMI > 35 che avevano rifiutato la chirurgia bariatrica sono stati sottoposti a LNF. Entrambi questi pazienti hanno richiesto la conversione dalla procedura laparoscopica a quella aperta: in un caso per l’incapacità di ridurre un’ernia iatale molto grande e nell’altro per la presenza di una grave periesofagite. Durante il follow-up, 13 e 15 anni, rispettivamente, la pH metria ha dimostrato una recidiva di reflusso in un paziente, trattato con soli farmaci. Questi pazienti sono stati esclusi dallo studio, poiché questi dati non sono statisticamente significativi.
4. Discussione
Negli ultimi quindici anni l’avvento della chirurgia laparoscopica ha cambiato il modo in cui viene eseguita la chirurgia antireflusso, con i vantaggi associati alla chirurgia minimamente invasiva, rendendo più accettabile l’avvolgimento esofageo.
L’obesità è nota da tempo come un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia da reflusso gastroesofageo. Si pensa anche che sia associata a un aumento del rischio di un esito clinico peggiore dopo la chirurgia antireflusso, in particolare a causa del reflusso ricorrente o dell’ernia dello iato paraesofageo. Tuttavia sembra esserci una tendenza crescente ad utilizzare la chirurgia antireflusso come trattamento per il reflusso nei pazienti obesi. Durante l’ultimo decennio un certo numero di studi ha valutato i probabili effetti avversi dell’obesità sull’esito chirurgico della LARS. È interessante notare che i risultati degli studi precedenti sono stati contrastanti, con alcuni studi che suggeriscono che l’obesità è associata ad un risultato peggiore, mentre altri non hanno replicato questi risultati.
D’Alessio et al. , Winslow et al. , e Ng et al. hanno trovato che il sollievo dei sintomi e il tasso di complicazioni erano simili in tutti i gruppi BMI. Tuttavia, questi studi avevano un breve follow-up. Nello studio di Chisholm et al. i risultati clinici non erano influenzati dal BMI. In questo studio il follow-up medio era di 7,5 anni (range 1-15 anni), ma era retrospettivo.
Tekin et al. riportano l’esperienza di un singolo chirurgo con 1.000 pazienti consecutivi e a nostra conoscenza è la più grande serie da un singolo centro che affronta questo problema in modo prospettico. Essi affermano che “il controllo a lungo termine del reflusso mediante LARS nei pazienti obesi è buono ma leggermente peggiore di quello nei soggetti normopeso, indipendentemente dal tipo di intervento eseguito. L’obesità di per sé non è una controindicazione alla LARS”. In questo studio il follow-up medio è stato di 53,33 ± 17,21 mesi.
Al contrario altri studi hanno dimostrato che la chirurgia antireflusso è associata a un risultato peggiore nei pazienti obesi.
Perez et al. in uno studio retrospettivo hanno trovato una correlazione tra reflusso ricorrente e BMI, indipendentemente dal tipo di fundoplicatio eseguita (BMI > 30 = 31%, BMI < 30 = 4,5%).
In questo studio il follow-up medio era di 33 mesi.
L’unico altro studio che ha riportato un aumento significativo della ricorrenza del reflusso dopo la procedura di Nissen in soggetti obesi era anche retrospettivo.
Quindi la maggior parte degli studi precedenti citati che affrontano questo problema è debole a causa di un breve follow-up (con l’eccezione dello studio di Chisholm et al.) o l’uso di un approccio chirurgico non standardizzato come chirurghi diversi da più centri sono stati coinvolti (una parte dallo studio di Tekin et al.). Inoltre, la natura retrospettiva di alcuni degli studi è stato un ulteriore difetto della maggior parte di questi articoli.
Nel presente studio tutti i dati sono stati raccolti prospetticamente, tutte le operazioni sono state eseguite da un unico chirurgo, e tutti i pazienti sono stati seguiti per almeno 11 anni dopo l’operazione originale (media 16. 5 anni, range 11-22 anni).5 anni, range 11-22 anni).
Nella nostra serie, l’aumento del BMI era associato a un leggero aumento dell’età (Tabella 1), della durata dei sintomi, della natura erosiva della malattia e della metaplasia di Barrett, anche se la differenza non era statisticamente diversa (Tabella 2). Il tasso di ernia iatale era anche più alto nei pazienti con un BMI aumentato, e la differenza era statisticamente diversa. Un maggior numero di ernie iatali nei soggetti obesi è stato riportato anche da altri studi.
Quasi tutti gli studi precedenti hanno riportato tempi operativi più lunghi per la LARS nei soggetti obesi, e Ng et al. hanno riportato un tasso due volte maggiore di difficoltà operative nella valutazione dell’accesso visivo, del sanguinamento intra-addominale e della lacerazione pleurica. Anche Tekin et al. hanno riportato una maggiore difficoltà nell’eseguire la LARS in un soggetto obeso. È degno di nota, tuttavia, che questa difficoltà non ha mai portato a conversione, complicazioni maggiori o ritardo nella dimissione. La maggiore difficoltà nell’eseguire la LNF in un soggetto obeso era evidente anche nella nostra serie, come indicato dai tempi operativi più lunghi, dal più alto tasso di ernia iatale e dall’uso di innesti e drenaggi (Tabella 3). Questa difficoltà ha richiesto la conversione alla laparotomia aperta in 5 (7,2%) pazienti obesi, mentre 2 (4,6%) pazienti del gruppo normopeso e 6 (6,7%) del gruppo sovrappeso hanno subito una conversione da una procedura laparoscopica a una procedura aperta. Tuttavia questa differenza e il tempo più lungo alla dimissione nei pazienti obesi non erano significativi.
Tutti gli studi precedenti tranne uno non hanno mostrato un aumento significativo delle complicazioni perioperatorie dopo la chirurgia laparoscopica antireflusso LARS nei soggetti obesi. Nella nostra serie non c’è stato un rischio significativamente aumentato associato alla LNF nei pazienti con IMC più alto per quanto riguarda le complicazioni operative e postoperatorie precoci.
I problemi postoperatori a lungo termine come la disfagia e il gonfiore erano distribuiti uniformemente tra i gruppi di IMC nella presente serie. La rioperazione a causa della disfagia è stata eseguita solo in 3 casi (1,5%) e la dilatazione endoscopica in 4 casi (2%). Cinque di questi erano nei primi 50 casi della serie operativa. L’alto tasso di disfagia fastidiosa che richiedeva un reintervento a 7 mesi non è stato più osservato a 5 e 11 anni e oltre il follow-up.
Il tasso di dilatazione e di reintervento per disfagia era maggiore nei pazienti con peso normale, ma la differenza non era statisticamente diversa (tabella 4). Nella maggior parte della letteratura precedente non ci sono informazioni dettagliate sull’effetto del BMI su questi parametri di esito tardivo dopo la LARS. Tuttavia, tutti gli studi non hanno riportato alcun effetto del BMI sullo stato di disfagia generale dopo la LARS. Anche il gonfiore era uniformemente distribuito in tutte le categorie di BMI.
Uno dei parametri di esito più importanti, cioè il problema della recidiva, merita un’attenzione particolare. L’esperienza chirurgica è stata accreditata per ottenere migliori tassi di recidiva, ma i tassi di recidiva riportati di reflusso dopo la LARS differiscono notevolmente da una serie all’altra, a seconda di come sono state definite le recidive. Nel nostro studio il monitoraggio del pH è stato valutato per definire il reflusso ricorrente. In realtà il monitoraggio ambulatoriale del pH è la valutazione più oggettiva per stabilire se il paziente ha GERD o meno. Infatti diversi studi hanno dimostrato che un punteggio di pH anormale a 24 ore è il miglior predittore di un esito chirurgico positivo. Il monitoraggio prolungato del pH (48 ore o più) probabilmente aumenta la sensibilità per rilevare un aumento patologico dell’esposizione all’acido esofageo. Va inoltre notato che il punteggio del bruciore di stomaco e l’uso di PPI (inibitore di pompa protonica) non forniscono prove oggettive di reflusso gastroesofageo ricorrente. Piuttosto il punteggio è un punteggio riferito dal paziente per il sintomo del “bruciore di stomaco”, che si basa su come ogni individuo interpreta questo sintomo. Altri studi hanno dimostrato che solo il 30-35 per cento dell’uso di PPI dopo la chirurgia antireflusso è effettivamente per il reflusso gastroesofageo ricorrente. Anche se altri studi hanno dimostrato che il punteggio del bruciore di stomaco è correlato al reflusso, Wijnhoven afferma che sarebbe auspicabile convalidare questi risultati con il monitoraggio del pH. È risaputo che i protocolli di follow-up aggressivi attraverso la misurazione del pH postoperatorio di routine e il controllo endoscopico porterebbero a tassi di recidiva molto più elevati. Inoltre, periodi di follow-up più lunghi comporteranno anche un tasso di recidiva più elevato.
Nel nostro studio i pazienti con un IMC più elevato hanno avuto un aumento statisticamente significativo dei tassi di recidiva (Tabella 4). Entrambi i gruppi di pazienti con BMI tra 25 e 30 e BMI > 30 avevano entrambi tassi di recidiva significativamente più alti di quelli osservati nei soggetti normopeso. È anche molto importante notare che la durata media del follow-up era di 16,5 anni (range 11-22 anni) e non c’era alcuna differenza nella durata media del follow-up tra pazienti normali e obesi (Tabella 1). Inoltre i nostri protocolli di follow-up aggressivi con la misurazione del pH postoperatorio di routine e il controllo endoscopico spiegherebbero i tassi di recidiva più elevati rispetto agli studi. Abbiamo trovato che mentre i pazienti obesi hanno avuto esiti brevi simili a quelli degli altri pazienti () i pazienti obesi hanno avuto un tasso di fallimento più alto () dopo un follow-up di 11 anni o più.
Il meccanismo preciso con cui l’obesità influenza negativamente la durata delle operazioni antireflusso non è chiaro. Le operazioni antireflusso possono fallire a causa dell’allentamento della fundoplicatio, dello slittamento della riparazione o della migrazione dell’involucro nel petto. La fissazione della fundoplicatio alla superficie inferiore del diaframma sembra meno efficace nel prevenire questa complicazione rispetto ad un’accurata mobilizzazione esofagea e alla chiusura crurale. Le chiusure crurali non sono state chiuse di routine nel nostro studio, ma l’erniazione della fundoplicazione si è verificata solo nei pazienti obesi.
I dati del nostro studio non forniscono una ragione meccanicistica per il fallimento delle operazioni antireflusso dovute all’obesità. Lo iato esofageo è una zona molto dinamica, che si muove con ogni respiro e ogni deglutizione. Possiamo solo teorizzare che l’aumento della pressione intra-addominale nei pazienti obesi aumenta l’usura abituale della riparazione chirurgica e contribuisce all’allentamento della chiusura crurale e della fundoplicazione.
Inoltre sono stati descritti una varietà di meccanismi che probabilmente contribuiscono all’associazione di GERD e obesità. Questi meccanismi includono una diminuzione della pressione dello sfintere esofageo inferiore, contrazioni ipertensive dell’esofago (“esofago schiaccianoci”), contrazioni disordinate dell’esofago (disturbo non specifico della motilità), aumento della frequenza di rilassamenti transitori del LES (TLESRs), anomalie motorie gastriche (gastroparesi) e presenza di ernia iatale. La presenza di queste alterazioni nei pazienti obesi dovrebbe inoltre chiarire i risultati non eccellenti nei pazienti in cui è stata eseguita la fundoplicatio. Nel nostro studio abbiamo osservato lo stesso risultato. Pertanto siamo d’accordo con gli autori che affermano che per i pazienti obesi che soffrono di GERD la perdita di peso in combinazione con farmaci antisecretori è la terapia di prima linea. Infatti, l’evidenza sostiene il ruolo della perdita di peso come terapia benefica per i sintomi del reflusso. Quando gli sforzi medici per perdere peso falliscono, si considera la procedura chirurgica bariatrica (fascia gastrica regolabile laparoscopica; gastroplastica a bande verticali; bypass gastrico Roux-en-y). Gli effetti della chirurgia sui sintomi del reflusso sono duplici in quanto queste procedure riducono il BMI dei pazienti e alterano anche fisicamente l’anatomia del tratto gastrointestinale. I risultati di tali procedure sono stati oggetto di molti studi. Il bypass gastrico Roux-en-y (RYGB) ha dimostrato risultati costantemente favorevoli come procedura antireflusso in diversi studi.
A conti fatti, questi studi forniscono forti prove a favore della chirurgia RYGB come terapia per i pazienti con obesità patologica che soffrono di GERD concomitante.
5. Conclusioni
In conclusione, abbiamo dimostrato che il BMI non influenza i risultati clinici a breve termine dopo la LNF, ma il controllo a lungo termine del reflusso mediante LNF nei pazienti obesi è peggiore di quello nei soggetti normopeso. Pertanto l’obesità è una controindicazione relativa alla LNF.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardo alla pubblicazione di questo articolo.