La vestibulectomia è il trattamento di scelta
Molti studi suggeriscono dal 61% al 94% di miglioramento o cura dopo la vestibulectomia.6 Un fattore predittivo chiave del fallimento chirurgico è il dolore vulvare costante oltre al dolore con il coito.7 Questi pazienti dovrebbero probabilmente essere gestiti da un esperto.
Prima di decidere la vestibulectomia, confermare che il paziente ha avuto sintomi persistenti per più di 6 mesi. Il motivo? La remissione spontanea si verifica a volte entro i primi 6 mesi di vestibolite.
In sala operatoria, dopo l’induzione dell’anestesia, applicare una pressione verso il basso e laterale alla quattrochette posteriore per portare alla luce le piccole fessure. La vestibolectomia comporta la rimozione dell’imene e della pelle vestibolare fino alla linea di Hart. Questo di solito significa la rimozione di tutto il vestibolo tranne la parte appena laterale al meato uretrale (FIG. 2).
Una volta rimosso questo tessuto, mobilizzare l’epitelio vaginale, come nella colporrafia posteriore, e farlo avanzare per coprire il difetto chirurgico.
FIGURA 2 Escissione del vestibolo
La vestibolectomia comporta la rimozione dell’intero vestibolo tranne la parte appena laterale al meato uretrale.
L’immobilizzazione postoperatoria è necessaria
Dopo l’intervento, il paziente deve aspettarsi di essere in qualche modo immobilizzato per 2 settimane e di richiedere analgesia narcotica durante questo periodo. La guarigione dovrebbe essere evidente entro 6 settimane post-operatorie, ma la linea di sutura all’introito può essere ancora leggermente tenera. Di solito raccomando al paziente di evitare il coito fino alla visita post-operatoria dei 3 mesi. A questa visita, l’introito non dovrebbe più essere tenero. Se questo è il caso, il paziente può avere il via libera per il coito.
Nelle donne anziane, cercare l’atrofia genitale
Le donne in postmenopausa rimangono sessualmente attive in numero sempre maggiore. Quando si verifica la dispareunia in questa popolazione, la causa è di solito l’atrofia genitale. Il trattamento a lungo termine con estrogeni sistemici o topici di solito allevia il dolore coitale. La chirurgia non è un pilastro del trattamento della dispareunia nelle donne in postmenopausa. (Per ulteriori informazioni su questa popolazione, vedere “Dispareunia postmenopausale: A problem for the 21st century,” di Alan Altman, MD, nel numero di marzo 2009 di OBG Management su www.obgmanagement.com.)
La vulvodinia essenziale è più comune tra le donne anziane
Le donne che hanno la vulvodinia essenziale (disestetica) tendono ad essere più anziane e in postmenopausa, anche se le donne in premenopausa sono talvolta colpite. Queste donne lamentano un bruciore vulvare cronico, incessante e diffuso che di solito non è limitato al vestibolo. Possono avere sintomi simili nella regione dell’uretra e del retto. In generale, la dispareunia non è un problema importante.
Nelle donne che hanno la vulvodinia essenziale, l’esame pelvico è assolutamente normale a parte la presenza di una lieve atrofia genitale nella paziente in postmenopausa. Non c’è evidenza di tenerezza provocata e nessun eritema focale o erosione.
Il trattamento è medico
Le donne che hanno vulvodinia essenziale non sono candidate alla chirurgia. Il trattamento ottimale di questa nevralgia comporta l’uso di amitriptilina a basso dosaggio (da 25 a 50 mg per notte) o altri antidepressivi (per esempio, venlafaxina, sertralina, duloxetina).8 Io preferisco la sertralina a basso dosaggio (25 mg al giorno) perché ha una bassa incidenza di effetti collaterali a questo dosaggio.
Meno è meglio nella gestione farmacoterapeutica della vulvodinia essenziale. Le donne che non rispondono a un dosaggio più basso tendono a non rispondere nemmeno a uno più alto.
Un’altra opzione è il gabapentin. Di solito viene somministrato per via orale, ma è stato recentemente studiato in una formulazione topica, entrambe le quali sembrano essere efficaci.9,10
Consigliare la paziente che il miglioramento, non la cura, è l’obiettivo terapeutico con questi farmaci e che la sua risposta sarà graduale, con un miglioramento che di solito si nota dopo 2 settimane di terapia, continuando fino alla sua revisione di 6 settimane. A quel punto, il dosaggio può essere mantenuto o aumentato, a seconda della risposta del paziente. Se la paziente è soddisfatta di questa risposta, il trattamento dovrebbe continuare per 4 mesi, a quel punto può essere svezzata dalla terapia. La ricaduta è rara.
CASO: RISULTATO
All’esame, la paziente presenta un eritema focale alla giunzione dell’imene e del vestibolo. La palpazione di queste aree con un tampone di cotone umido provoca estrema tenerezza, ricreando il dolore introitale della paziente. La microscopia delle secrezioni vaginali è normale, e una coltura di lievito vaginale è negativa.
Poiché è una candidata eccellente per la vestibulectomia, la paziente viene sottoposta a resezione del vestibolo vulvare dall’anello imenale alla linea di Hart, dalle posizioni da ore 1 a ore 11, e si riprende lentamente.
Al suo controllo post-operatorio di 6 settimane, il sito chirurgico è guarito ma tenero. Alla sua visita di 3 mesi, l’introito non è più tenero, l’eritema si è risolto e lei riprende l’attività coitale.