Un uomo di 36 anni si presenta nell’ufficio del suo medico di base per un controllo dopo che gli è stato detto di avere un ECG anormale in una fiera della salute a cui ha partecipato. Non ha lamentele. È sedentario e non partecipa ad alcun esercizio o attività sportiva. Non ha mai avuto disturbi al petto, mancanza di respiro, sincope, palpitazioni o altri sintomi cardiaci rilevanti. Viene con un ECG in mano, che è mostrato qui sotto.
L’ECG sopra mostra un ampio ritmo complesso regolare. C’è un’onda P prima di ogni QRS e un QRS per ogni onda P che suggerisce un ritmo sinusale, ma l’intervallo PR è molto breve con il QRS che inizia alla fine dell’onda P in V2-V5. Il QRS inizia con una deflessione iniziale lenta, una porzione terminale relativamente veloce seguita da un segmento anomalo dell’onda ST e T. Questi risultati sono più coerenti con un modello Wolff-Parkinson-White su ECG
Il paziente ha la sindrome WPW asintomatica, o più propriamente, descritta come modello WPW su ECG. Il pattern WPW è legato a una via accessoria che porta alla pre-eccitazione del ventricolo attraverso una via di conduzione diversa dal nodo AV. Poiché la conduzione procede anche attraverso il nodo AV, il pattern ha tipicamente una metà terminale stretta del QRS.
La pre-eccitazione è associata a tachicardie sopraventricolari (SVT) e morte cardiaca improvvisa (SCD). Quando la conduzione anterograda attraverso una via accessoria è conservata ad alta frequenza cardiaca, i risultati possono essere catastrofici. La fibrillazione atriale o il flutter possono provocare instabilità emodinamica, in particolare se vengono somministrati agenti bloccanti del nodo come l’adenosina o il verapamil. Una volta che il nodo è bloccato, il ventricolo può essere stimolato direttamente attraverso la via accessoria, causando potenzialmente la fibrillazione ventricolare. I pazienti con una via accessoria e una SVT possono aver bisogno di una cardioversione elettrica urgente, o possono essere convertiti farmacologicamente con un antiaritmico di classe I come la procainamide.
Se una via di pre-eccitazione viene trovata incidentalmente in un paziente asintomatico, potrebbe non essere necessario alcun trattamento. Per determinare se c’è un aumento del rischio di morte cardiaca improvvisa, ci sono valutazioni non invasive e invasive che possono essere eseguite. Se una via accessoria è vista in modo intermittente su un ECG alternato a un normale intervallo PR, il rischio di SCD può essere inferiore.
Un ulteriore test con un monitor holter per cercare la pre-eccitazione intermittente può essere utile. Il test da sforzo può essere rassicurante se la pre-eccitazione viene persa a frequenze cardiache più alte, suggerendo che la via accessoria non può condurre abbastanza velocemente da essere una preoccupazione durante un periodo di SVT.
Tuttavia, si raccomanda vivamente di rivolgersi a un elettrofisiologo, poiché ci sono diverse caratteristiche nell’ECG che possono influire sulla valutazione complessiva del rischio. Occasionalmente ci possono essere più vie accessorie o la via di pre-eccitazione può essere nascosta sull’ECG di superficie.
Alla fine, l’unico modo definitivo per essere certi delle caratteristiche di una via accessoria e della propensione alla conduzione rapida è eseguire uno studio elettrofisiologico invasivo. Con l’aumento degli ECG eseguiti per lo screening degli atleti, il pattern WPW è visto più frequentemente e il test non invasivo può essere utilizzato per vedere chi è più appropriato per il test invasivo e/o il trattamento definitivo con tecniche di ablazione con catetere.
Il nostro paziente è stato inviato a un elettrofisiologo che ha eseguito un ECG da sforzo. A una frequenza cardiaca di 110 bpm, il paziente ha perso l’onda delta e il QRS si è ristretto a 88 ms.
Un monitor holter ha mostrato la perdita intermittente della via di pre-eccitazione con un modello ECG normale a frequenze cardiache elevate. Il test supplementare ha suggerito che il paziente era a basso rischio per aritmie che potrebbero portare a SCD e uno studio invasivo è stato rinviato.
Le quattro caratteristiche di un ECG che sono altamente suggestive della presenza di una via di pre-eccitazione sono le seguenti:
1.Un breve intervallo PR: meno di 120 ms negli adulti e meno di 90 ms nei bambini
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2.Presenza di un’onda delta: slurred upstroke iniziale del QRS che può iniziare nell’onda P o immediatamente dopo l’onda P.
3.QRS prolungato: maggiore di 120 ms negli adulti e maggiore di 90 ms nei bambini
4.Cambiamenti secondari dell’onda ST e T: tipicamente ST e onda T deflessi di fronte all’onda delta e deflessione QRS
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