デングショック | Minions

表1

DSS における唯一の有効な治療は、時宜を得て積極的な水分蘇生を行うことであると知られています。 明らかな倫理的配慮から、静脈内輸液とプラセボを比較した試験は行われていない。 体積膨張に使用される輸液は、生理食塩水、乳酸リンゲル、生理食塩水で1:2または1:1に希釈した5%ブドウ糖、血漿、血漿代用品、5%アルブミンである。 コロイドがクリスタロイドよりも蘇生に優れているという証拠はない。 ベトナムで行われた3つの研究では、晶質液とコロイドの使用が比較されています。 Dungらは、デングショックを起こした5～15歳の小児50人を対象に、4つの輸液レジメン（乳酸リンゲル、通常生理食塩水、3％ゼラチン、デキストラン70）を比較したが、ショック発生や持続時間にグループ間の差は見られなかった。 また，必要な体液量も結晶質，コロイドのいずれでも差は認められなかった． すべての患者が回復した。 しかし、この研究は2群間の差を検出するには力不足であると考えられた。 Ngoらは、1～15歳の小児230人を対象に、同じ輸液レジメンを比較する大規模な研究を実施した。 この研究では、DHFのグレードがより重症の患者をより多く含んでいた。 結晶体よりもコロイドの方が有益であるという傾向は示されたが、4つのレジメンの間の明確な差は示されなかった。 サブグループ解析では、より重症の患者には早期の輸液投与が有効であることが示された。 Wills らは、デングショックの 2～15 歳の小児 512 名を対象に、3 種類の輸液レジメン（乳酸リンゲル、デキストラン 70、6%ヒドロキシエチルデンプン）を比較しました。 著者らは、研究対象者を中等度ショック（脈圧>10および<20mmHg）と重度ショック（脈圧<10mmHg）の2群に層別化しました。 中等度ショック患者（n＝383）を乳酸リンゲル，デキストラン，でんぷんの投与群に，重度ショック患者（n＝129）をデキストラン，でんぷんの投与群に無作為に割り付けた． いずれの重症群でも、最初のショック後のコロイドの必要量、レスキューコロイドの量、総非経口輸液量、入院日数に統計学的な有意差は認められなかった。 著者らは、中等度ショック患者において、乳酸リンゲルによる治療と比較して、コロイドによる治療の利点はなかったと結論づけた。 重症ショック患者においては、デンプン、デキストランのいずれにおいても明確な効果は認められなかった。 著者らは，重症ショック患者に対する輸液の使用を支持する証拠がないにもかかわらず，一般に重症ショック例では輸液が必要であると認められているため，そのような患者において輸液と結晶水を比較することは非倫理的であると考えた

輸液の理想量は臨床試験で検討されておらず，勧告は多数の症例を扱った施設での実践に基づいている． ショック時には、10-20ml/kg体重の急速な（20分未満で）静脈内ボーラスとして輸液を行うべきである。 ショックが持続し、ヘマトクリットが上昇している場合は、血漿、代用血漿またはアルブミンを急速なボーラス投与し、必要に応じて投与を繰り返し、コロイドの総量または20～30 ml/kgを投与する必要がある。 ショックが続く場合、特にヘマトクリットが低下している場合は、新鮮全血輸血（10 ml/kg）が必要な場合がある。 DSSにおける適切な輸液蘇生法の使用により、死亡率は<0.2%であることが示されている。 9516>

血小板輸血は通常、重篤な出血症状を呈した患者や血小板数が非常に少ない患者に行われるが、血小板を投与すべき正確な血小板数は定義されていない。 輸血された血小板は、ショック症候群の患者では非常に短い期間しか生き延びることができません。 輸血後の循環血小板の上昇の程度は、輸血された血小板の量に直接比例し、ショックの程度に反比例します。 重篤な出血を伴う患者には輸血が必要である。 デングショックにおける血漿輸血の効果は、対照臨床試験で検討されていませんが、血小板数の増加において新鮮凍結血漿輸血が有益であることを示すいくつかの証拠があります

デング熱の管理に関する WHO ガイドラインは、コルチコステロイドの役割について述べていません。 副腎皮質ステロイドにはさまざまな免疫抑制作用がありますが、デング熱の免疫機構の乱れに対して副腎皮質ステロイドが有益であるというエビデンスは、非常に限られています。 ARDS患者において、高用量のコルチコステロイドはサイトカインTNF-α、インターロイキン（IL）-1β、IL-6、およびIL-8のレベルを下げることが示されている。 しかし、Medinらは、デング熱患者においてデキサメタゾンを投与しても、IL-8の減少は見られないことを実証しました。 他の研究では、サイトカインカスケードに対する副腎皮質ステロイドの効果を調べたものはありません。 副腎皮質ステロイドの臨床試験は、これまでのところ結論が出ておらず、ほとんどの場合、検出力が弱く、方法論的な質にも欠けています。 初期の研究のいくつかは、デングショックにおける副腎皮質ステロイドの有益な効果の可能性を示しています。 Minらは、ヒドロコルチゾンで治療した黄砂の小児の無作為化比較試験で、8歳以上の小児で副腎皮質ステロイドによる統計的に有意な死亡率改善効果を示したが、この効果はより若い小児では見られなかった。 Futrakulらは、パルスメチルプレドニゾロン療法と生理食塩水および血漿交換で治療されたショック症候群の小児22人のシリーズを報告した。 副腎皮質ステロイド治療群では11人中9人が生存したが、生理食塩水と血漿交換の治療群では全員が死亡した。 メチルプレドニゾロン投与後，生存者 9 名に有意な血行動態の改善がみられた． この研究は非盲検、非ランダム化であった。 しかし、その後のデング熱における副腎皮質ステロイドの研究では、生存率や血行動態の改善のいずれの点でも効果を示すことができず、この問題に関するコクランレビューでは、黄砂における副腎皮質ステロイドの使用には効果があるという証拠はないとの結論が出されています。 これまでの研究は小規模であったことに注意しなければならない。すべての無作為化比較試験の患者総数は284人であった。 他の3つの非無作為化試験のうち、1つの試験は有益性を示さず、1つの試験は生存の有益性を示し、1つの非常に小さな試験は血漿漏出の明らかな改善を含む血行動態の改善を示した。 これらの研究はすべて、力不足であり、かなり昔に実施され、小児のみを対象としている。 成人における副腎皮質ホルモンの効果に関する臨床試験からの証拠はない。

ACTH刺激試験に対する副腎皮質反応の鈍化を示した敗血症性ショック患者において、副腎皮質ホルモンの補充投与は死亡率とショック期間を改善すると考えられている。 敗血症性ショック患者のサブグループではコルチゾールレベルが低く、ACTH刺激に対するコルチゾール反応の鈍化は予後不良と関連している。 一方、DHFでは急性期、回復期のいずれにおいてもコルチゾールレベルは高値である。 デング熱におけるコルチゾールレベルと予後の相関は、これまで研究されていない。 治療にステロイドを使用する臨床医もいますが、黄砂の治療にコルチコステロイドを使用することを正当化する明確なエビデンスは今のところありません。 副腎皮質ステロイドと同様に、免疫グロブリン静注（IVIG）の位置づけも、デング熱の管理に関する WHO ガイドラインで言及されていません。 理論的には、IVIGの免疫調節効果は、デングウイルスが誘発するサイトカインカスケードに対する効果であると推測される。 IVIGはIL-1受容体拮抗薬（IL-1ra）の産生を選択的に誘発し、また補体膜攻撃複合体（C5b-9）の生成とその後の補体を介した組織障害を防止します。 IVIGが新生児の敗血症性ショックの治療に有益であるという証拠は限られており、メタアナリシスでは、成人の重症敗血症／敗血症性ショックの死亡率を全体的に低下させることが示されています。

Ostranoff らは、デング熱と重度の血小板減少症を持つブラジルの患者5人に IVIG（500mg/kg/日を3時間かけて5日間輸注）で治療するシリーズを発表しています。 これらの患者では、血小板数の改善とともに、臨床的な改善が見られました。 血小板減少症に対するIVIGの効果を検討した唯一のランダム化比較試験で、IVIGは血小板数に影響を及ぼさないようであり、効果は認められませんでした。 この試験では、出血やショックを伴う重症患者は除外されたため、IVIGが黄斑変性症に及ぼす可能性のある影響については検討されていない。 重要な結論は、IVIGは安全であり、試験中に重大な副作用は認められなかったということであった。 Alejandriaは、フィリピンで行われた未発表のランダム化比較試験について、黄斑変性症の小児におけるIVIG治療とプラセボの比較について述べている。 この試験では、IVIG治療により死亡率が有意に低下することが示されました。

カルバゾクロム・スルホン酸ナトリウム（AC-17）は、毛細血管安定化作用を有する止血剤である。 アゴニストによるホスホイノシチドの加水分解を抑制することで、血管作動性物質によって引き起こされる血管の過透過性を軽減することが示されている。 黄砂に対する効果は、タイの小児95名を対象に実施された無作為化臨床試験（RCT）で検討されています。 主要評価項目は胸水貯留による毛細血管漏出の防止で，副次評価項目はショックの防止であった．

黄砂と急性呼吸不全の患者において、鼻腔内持続気道陽圧（NCPAP）とマスクによる酸素の使用を比較したRCTがある。 ベトナム人小児37名を対象に実施した。 主要アウトカム指標は、30分後のPaO2>80mmHgであった。 この研究は小規模であったが、NCPAPは効果的に低酸素血症を減少させ、挿管と換気を必要とする小児の数を減少させることができた。 このように，NCPAP は黄砂に伴う急性呼吸不全に有効な治療法であると思われる。

デングショックにおけるさまざまな強心・血管抑制剤の役割については，臨床試験で検討されていない。 ノルアドレナリンやドーパミンのような血管収縮剤は、輸液に反応しないショックに適応されるが、デング熱での使用に関する臨床試験は行われていない。 心機能障害の場合は、ドブタミンやアドレナリンなどの心臓強心剤と血管圧制御剤を併用することが適切であるが、これもエビデンスはない

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