Discussion
ゴニオスコピーは緑内障のタイプや治療のガイドラインを臨床家に伝えることができるので、緑内障患者の評価において欠かせない検査である。
超音波画像診断技術の発達により、前房隅角の構造およびその臨床的意義について多くのことが明らかになりました。 しかし、PAS形成の正確なメカニズムはまだ不明であり、文献には角度パラメータとPASの発症の関係についてのUBM研究はほとんどない。
PASの形成は、虹彩の周辺部が最初にSchwalbe線または角度凹部に付着して始まることが認識されている。 GorinはPASの発達様式について2つの説を提唱した12。第1説によれば、虹彩周辺部がSchwalbe線に付着した後、PASは角部凹部に向かって伸長する。 ゴーリンが “shortening of the angle “と名付けた第二の説では、まず周辺部の虹彩がアングルリセスに付着し、その後PASがシュワルベ線に向かって伸びてくるというものであった。 ゴーリンは、ほとんどの場合、第一の説が閉眼の進展を最もよく表していると考えていた。 Loweは第2説を “creeping angle-closure “と呼び、ほとんどの原発閉塞隅角緑内障のinsidiousな臨床経過をより適切に表現しており、アジア人に最も多い閉塞様式と考えている13,14。その後、佐久間らは付着器型閉塞は第1説同様Schwalbe線から2/3が始まっていると報告している15。 井上らは、急性PACG症例のPASの70％が網膜中央部まで付着した不完全なものであったことから、第二説が有力であるとした1
PASの部位については、Phillips、16、17 Bhargava18、井上1がそれぞれ、上眼部で最も多く見られ、正常眼ではこの部の角度が比較的狭いためであると報告している。 ゴニオスコピックでは、前房角は上方四分円部が他の部分より狭いことが知られている16,17,19,20 UBMで測定すると上下の角度は鼻側および側頭角より狭いと報告されている21。 角の上方部分は、最も早く閉塞する部位であると考えられている22
我々の研究は、PASを有するACGS眼では、PASを有しない眼と比較して上方象限でのTCPDに有意差があることを実証している。 この差は、毛様体突起が比較的前方に位置していることと関連しているようである。 UBMの助けを借りて、多くの研究者が最近、プラトー虹彩が前方に配置された毛様体突起と相関していることを発見しています。 7 理論的には、前方に位置する毛様体突起が角膜構造の混濁を引き起こし、PASを形成する可能性がある。 例えば、毛様体突起が前方に位置する眼では、暗い照明の下で虹彩が厚くなり、虹彩と角膜の接触面が広くなる可能性がある。 この広がった接触はPASの形成を促し、これが続くとクリーピングアングル閉鎖（PASが周方向にゆっくりと前進し、虹彩の挿入部が徐々に前方の海綿状網膜上に移動する状態）につながる可能性がある。 Yeungらは、レーザー虹彩切開術後の急性原発性閉塞角膜における付着角膜閉鎖の有病率と機序について研究した23。彼らは、55.6%の症例でレーザー虹彩切開術後に付着角膜閉鎖が起こり、急性原発性閉塞角膜症と正常例の間でTCPDに大きな差が見られると報告している。 彼らは、この差は毛様体突起が比較的前方に位置していることと関連しているのではないかと推測している。 Yeungらの研究と同様に、本症例もRitch24やPavlinら9が報告したplateau iris configurationに合致しており、前方に位置する毛様突起が虹彩周辺部を構造的に支え、虹彩を海綿体網膜に押し上げていることがわかった。 7591>
PASの形成は、単にTCPDの短さだけでは説明できない。 むしろ、高眼圧、虹彩の粘着性、虹彩の輪郭、その他の明らかにされていない要因など、様々な素因の相互作用から生じる複数のメカニズムプロセスである。 我々の結果では、77.8%(7/9)の眼が上または下の象限にPASを有し、44.4%(4/9)が上象限にPASを有していた。 最も一般的な閉塞部位である上象限でTCPDが短いという記録は、毛様突起の前方配置がPAS発症の素因であるという仮説にさらなる支持を与えるものである。 しかし、重力のような他の要因がPASの形成に寄与しているかどうかを明らかにするためには、さらなる研究が必要である
本研究にはいくつかの限界がある。 一部の患者では両目が登録された。 これは当初パイロットスタディとして計画されたため、同じ患者の両目を登録した。 一般集団で見られる眼圧とは異なり，閉塞隅角緑内障患者では臨床的特徴の非対称性の割合が高いことが報告されている25。それでも，1人の患者から両目を登録したことが結果に影響を与えた可能性はある。 したがって、選択バイアスの可能性を排除するためには、より多くの症例を対象とし、片眼のみを含むさらなる研究が必要である。 もう一つの限界は、本研究がレトロスペクティブな横断的研究であることである。 PAS形成前のUBM角度パラメータが入手できないため、TCPDの短縮がPAS形成につながったのか、あるいはその逆なのかは明らかでない。 結論として、トラベキュラーメッシュワークと虹彩の関係を表すAOD500、TIA、ARAは、PAS陽性眼ではPAS陰性眼に比べ上下の角度が概して狭かったが、その差は統計的に有意なものではなかった。 しかし、TCPDはPAS陽性眼ではPAS非陰性眼に比べ、上方角で有意に小さかった。 閉塞隅角緑内障容疑者のPAS発症には、海綿体網膜から毛様体までの距離が短いことや毛様体突起の前方配置が関与している可能性があると考えられる
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