討論
本研究は、ブラジル、リオグランデ・ド・スル南部の女性の外陰部粘膜からのCandida属分離に関するデータである。 調査対象者の27％から酵母が検出され、コロニー形成と外陰部カンジダ症の有病率はともに約13％に相当する。 外陰炎を有する女性および外陰炎を有しない女性における真菌の分離率は、南部地域の他の研究において、パラナ州の患者11および24.7％、サンタ・カタリーナ州の患者12および15、サントアンジェロ市16の23.8％と同様または低いことが報告されており、後者はRio Grande do Sulで行われた唯一の研究であった。 膣粘膜からのカンジダ属菌の分離におけるこれらの違いは、酵母が通常の消化管微生物叢に属しているため、この要因が自己汚染に直接関係することから、異なる地域の文化習慣、特に衛生習慣に関して説明することができる3, 17, 18 一方、ブラジル北東部における同様の研究では、外陰炎の有無にかかわらず、女性の真菌分離率は最大46％であった。1, 17, 19, 20 この地域におけるカンジダ属菌の高い流行は、上記以外の要因、例えば天候や酵母の繁殖に好ましい社会・環境的要因によって説明できると推測される20。
本研究で観察された13.7%のコロニー化率は、Candida spp.が健康な女性の最大30%の性器マイクロバイオータの一部であると記述している文献3、9と一致する。18 内因性に発症する一方で、コロニー化と膣粘膜の感染を区別することは重要である3,18。 18
Ferrazza and co-workers12 は、サンタカタリーナ州の 19.2% とパラナ州の 9.3% の VVC 有病率を発見した。これらのデータは、我々の研究で見つかった VVC の有病率と同様である12。 しかし、ナタールで実施された研究でHolandaと共同研究者17が発見した69％、バイアでAndrioliと共同研究者1が発見した47.9％、マランハンでSáと共同研究者20が報告した42.7％とMato GrossoでDiasと共同研究者7が見つけた39.6％を下回るものであった。 本疾患が日和見感染症であることを考慮すると、この相違は、病因となる菌、菌種の分布や病原性、宿主の免疫状態、あるいは菌の増殖に適した温度や湿度の維持に影響する環境に関するいくつかの要因に関連していると思われる1, 12, 20, 21
膣粘膜から分離されるCandida spp.の有病率に干渉する疫学的要因として、地理的な違いも考慮する必要がある12。 フェラザ（Ferraza）と共同研究者12は、サンタ・カタリーナ州では無症状および有症状患者からの分離株の100％と72％、パラナ州ではVVC患者の66.7％で本種が同定されたことを報告している。 同様にCamargoと共同研究者16はSanto Ângelo-RSのVVC患者の80％以上でC. albicansを同定した。
本研究ではVVCの約25％が非albicans種に起因していた。 このうち、C. glabrataは、その頻度10, 12, 15, 18, 23と抗真菌薬に対する耐性10, 22, 24からVVC症例の2番目に重要な種とされているが、本研究では有症者では8.6%、有症者では14.3%に認められ、本症の臨床診断は容易に実施・適用できるが原因菌を正確に特定するには検査が重要であることが明らかになった2.。 25
調査した変数について、VVC患者の最も多いのは31歳未満の女性グループであり、性行為によるVVCの危険因子と考えられている生殖年齢層3であった8。 17, 19, 23同様に，VVC発症の危険因子とされるホルモン避妊や子宮内避妊具の使用，膣内pH 4.5以下，妊娠，HIV感染3, 5, 20, 26は，本研究ではVVC感染と有意に関連しなかった．
Rodrigues and co-workers23 の研究によると，婚姻状況，教育レベル，肌の色などの他の変数は VVC の発症に大きな影響を与えない． さらに、Álvaresと共同研究者4は、黒人女性の膣内細菌叢は細菌種の発生率が低いため、真菌の増殖に対する自然防御力が低下し、Candida spp.による感染を起こしやすくなると述べている4。 20
In vitroの研究では、VVCの治療や予防によく使われるアゾール系薬剤に対する膣粘膜のカンジダ属菌の耐性率が異なることが示されている7, 8, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 フルコナゾールに関しては，耐性率は0.8％から12.5％の範囲であった7, 10, 11, 24, 28 これらの値は，分離株の42％がフルコナゾールに耐性を示した我々の研究結果よりもかなり低い。 しかし，Dalazenと共同研究者22がSanta Catarinaで実施した研究では，フルコナゾール耐性は100％であった． イトラコナゾールについては，他の研究で報告されている耐性率は1.9〜43％であり，10，13，27，28でも本研究で認められた48％より低い。 また，フルコナゾールとイトラコナゾールに対する高い耐性率に加え，分離株の90％以上のFMCが試験した最大抗真菌濃度より高かった。 したがって，婦人科領域のルーチンで低用量の抗真菌薬を予防的に使用することは，薬剤耐性株の出現を防ぐために避けられる傾向にある2
VVCの局所治療に用いられるアゾール系薬剤のもう一つのグループはミコナゾールだ22． これらのデータは，ミコナゾールに対するMICが0.015～8 μg/mLで変動したChoukri and co-workers29 の研究や，0.007～4 μg/mLで変動したRichter and co-workers10 の研究でのデータと同様であった． さらに、Dalazenと共同研究者22は、ミコナゾールのMICに0.097から≧100 μg/mLのばらつきがあることを見いだした。 27
多剤併用療法はVVCの治療に用いられるもう一つの薬剤群で、この群にはブラジルで最も使用され、ブラジルの統一保健システム（SUS）で自由に入手できるナイスタチンが含まれている30。 本研究で見出されたナイスタチンのMICは2～>16 μg/mLであった。しかし、Choukriと共同研究者の研究29では、MICは1～4 μg/mLの間で変動し、Richterと共同研究者の研究10では、1～16 μg/mLの間で変動している。 異なる地域から分離された菌株の代表的な薬剤に対する感受性のパターンを知ることにより、抗真菌剤の経験的使用の合理化が可能となり、分離された薬剤耐性の抑制に寄与することが期待される2。
今回の結果は、これらの酵母の耐性メカニズムに関する他の研究の発展や、in vitroで検出された抗真菌薬に対する高い耐性が実際に治療の失敗につながるかどうかを判断するための病院での臨床試験の実施を促すものである。
このデータの不一致とリオグランデドスル州の疫学データの不足から、本研究では地元の疫学と協力し、VVCの病因を解明し、評価したカンジダ属の分離株でin vitroで検出された高い耐性率に警告を発している
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