La hemoglobina, y no el hematocrito, debería ser el parámetro preferido para la evaluación de la anemia en pacientes renales

Sir,

Recientemente, el nivel óptimo de hematocrito (Hct) que minimiza el riesgo cardiovascular en pacientes renales ha sido objeto de debate, con estudios que dan resultados aparentemente contradictorios. La monitorización precisa y reproducible del grado de anemia por parte del laboratorio es esencial para poder realizar comparaciones válidas entre los datos generados en diferentes centros renales.

Tradicionalmente la anemia de la enfermedad renal se ha monitorizado y gestionado exclusivamente mediante el Hct, pero la hemoglobina (Hb) se considera igualmente útil y estas pruebas se han utilizado indistintamente. Nos preocupan los informes sobre la precisión relativa de la Hct para el cribado de la anemia y hemos realizado algunas comparaciones de los valores de Hct analizados con diferentes métodos. Todas las muestras de sangre se recogieron en ácido dipotásico-etilendiaminotetraacético (K2EDTA) y se analizaron dentro de las 5 horas siguientes a la venopunción.

Inicialmente comparamos los valores de Hb y Hct de 46 muestras de sangre fresca de diagnóstico utilizando nuestro citómetro Coulter STKS «interno» (Coulter Electronics, Hialeah, FL) y también el citómetro H2 (Technicon Instruments Corp). Todos los citómetros calculan la Hct indirectamente estimando primero el volumen celular medio (VCM) de forma electrónica, pero el STKS y el H2 utilizan diferentes principios de funcionamiento: el popular principio de impedancia para la determinación del tamaño de las células y la tecnología de dispersión de luz de dos ángulos, disponible más recientemente, sobre glóbulos rojos iso-volumétricos, respectivamente. Ambos citómetros se calibraron según las recomendaciones de los fabricantes.

Los niveles de Hct del recuento sanguíneo completo medidos en las solicitudes de diagnóstico secuenciales utilizando el STKS (0,396±0,081, media±SD) oscilaron entre 0,255 y 0,567 y fueron significativamente diferentes a los obtenidos utilizando el instrumento Technicon H2 (0,416±0,080) cuando se analizaron mediante una prueba t emparejada (P<0,0001). Las concentraciones de Hb concurrentes de estas mismas muestras, (13,9±3,0 y 13,6±3,1, respectivamente) no fueron significativamente diferentes (P=>0,17).

A continuación, comparamos los valores de Hct automatizados (STKS Coulter) con un método manual de centrifugación del microhematocrito y un método de dilución radioisotópica en el que utilizamos albúmina de suero humano yodada (125I). El método de microhematocrito fue un estándar aprobado por el Comité Nacional de Normas de Laboratorio Clínico (NCCLS). Las longitudes de las columnas microcapilares de glóbulos rojos de cada muestra de sangre se midieron con precisión (n=5, CV% <2) por microscopía. Las muestras de sangre (n=121) se seleccionaron para que tuvieran un amplio rango de valores de Hct (0,215-0,664) mediante STKS y 60 de ellas eran microcíticas (VCM <80 fl). Los valores de Hct obtenidos fueron 0,438±0,105 (media±SD) para el centrifugado, 0,403±0,107 para la citometría automatizada y 0,421±0,113 para el método de análisis por dilución isotópica. Los resultados de los tres métodos fueron significativamente diferentes mediante la prueba t pareada (P<0,0001) y las diferencias se expresan en la Tabla 1.

Las razones técnicas de la especificidad del método de los valores de Hct son complejas . Brevemente, los citómetros no son dispositivos de medición directa sino comparadores que se calibran utilizando células normales. Pueden producirse errores en el dimensionamiento electrónico de los hematíes deficientes en hierro porque las membranas celulares son menos flexibles y la hemoglobina celular media (HCM) se reduce en comparación con la normal. Anteriormente se han observado variaciones considerables del Hct en muestras de sangre renal utilizando citómetros con diferentes principios de funcionamiento . El tamaño de estas células anormales se sobreestima siempre con los métodos tradicionales de centrifugación, debido al aumento del volumen de plasma atrapado en la columna de hematíes (Tabla 1), y necesita un ajuste. Consideramos que el enfoque isotópico, aunque tedioso, daría la medida más precisa (100%) del volumen de glóbulos rojos (Tabla 1).

Por otro lado, las concentraciones de Hb se miden directamente utilizando métodos colorimétricos simples que son comunes a todos los análisis, tanto manuales como automatizados. La medición de la hemoglobina se calibra con exactitud y precisión mediante el método de referencia de la cianometahemoglobina, para el que existen preparados de referencia internacionales. Consideramos que la Hb es superior a la Hct para el seguimiento de la anemia debido a la disponibilidad de estos preparados estándar de referencia internacionales y a la franqueza y sencillez de la metodología del ensayo. No existen tales estándares de referencia para las mediciones de Hct y los resultados de la Hct son específicos del método. Este punto se enfatiza por el hecho de que las preparaciones comerciales de sangre de control de calidad para la calibración de citómetros como CBC-Tech (R and D Systems, Inc, Minneapolis, MN) proporcionan tablas de valores objetivo de Hct (y MCV) que son específicas del método (o del instrumento) y significativamente diferentes; los valores objetivo de Hb correspondientes son prácticamente idénticos.

Una ventaja adicional de la Hb para la monitorización de la anemia es su relativa estabilidad tras la venipunción. Los valores de Hct aumentarán con la edad de la muestra de sangre debido a la absorción de líquido extracelular, mientras que los niveles de Hb no lo harán. Este punto se ha tratado en el ensayo multicéntrico de hematocrito normal publicado recientemente en Norteamérica, en el que las muestras de sangre se procesaron en un laboratorio central y los valores de Hct para las muestras entrantes (algunas envejecidas) se derivaron de los valores de Hb multiplicándolos por 3 para eliminar las sobreestimaciones de Hct.

El mensaje importante para los nefrólogos es que la Hb es siempre superior a la Hct para la monitorización de la anemia de la enfermedad renal porque puede medirse con mayor precisión tanto dentro como entre laboratorios. Tanto la hemoglobina como la Hct son excelentes correlatos de la anemia y se correlacionan bien entre sí. Sin embargo, los resultados de la Hct son específicos del método, mientras que los de la Hb no lo son. Además, la carencia de hierro puede exagerar las discrepancias entre los resultados de las distintas técnicas de medición del Hct. Las mediciones de hemoglobina están tan poco influenciadas por variables como el estado de hidratación de los pacientes renales como por la forma de los glóbulos rojos. En consecuencia, la monitorización de la Hb permite un control más fino en el manejo clínico de los pacientes renales individuales y debería facilitar la realización de comparaciones válidas entre los datos clínicos generados en diferentes centros renales.

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