Abstract

Key Words: progressieve hemifaciale atrofie, Parry-Romberg-syndroom

Key ideas

• Progressieve hemifaciale atrofie is een zeldzame ziekte, met een incidentie van drie gevallen per 100 000 mensen per jaar; het komt vaker voor bij vrouwen en de etiologie is onbekend.
• Het wordt gekenmerkt door de progressie van atrofie, meestal unilateraal aan de linkerkant van het gezicht, die de osseocartilagineuze structuren aantast.
• In het gerapporteerde geval presenteerde de patiënt de laesie aan de rechterkant, een infrequente bevinding.
• Kennis van deze ziekte is belangrijk voor de differentiële diagnose van morphea of gelokaliseerde sclerodermie.

Inleiding

Progressieve hemifaciale atrofie, ook bekend als het syndroom van Parry-Romberg, werd voor het eerst beschreven door Caleb Hillier Parry en Moritiz Heinrich Romberg in 1825 en 1846, en wordt gekenmerkt door progressieve atrofie van huid en onderliggende weefsels, waarbij het gezicht en de hals meestal unilateraal worden aangetast,,,. De incidentie is ongeveer drie gevallen per 100 000 mensen per jaar. Hoewel deze zeldzame ziekte gewoonlijk alleen unilateraal het gezicht en de hals treft, manifesteert zij zich soms bilateraal en treft zij zelfs de romp, de armen en de benen. Het verloop is progressief, traag en ontstaat vooral tussen de leeftijd van twee en twintig jaar.

De pathogenese van deze ziekte is onbekend, maar er zijn verschillende theorieën geopperd, waaronder immunologische, traumatische, infectieuze, endocrinologische, neurologische en genetische oorzaken. Epilepsie is de meest voorkomende afwijking geassocieerd met Perry-Romberg syndroom.

Wij rapporteren een 10-jarig meisje gediagnosticeerd met progressieve hemifaciale atrofie in het Hipolito Unanue Hospital in Tacna, Peru, in 2015. Voor zover wij weten, is dit het derde geval dat in Peru is gemeld en het eerste geval in Tacna.

Case report

Dit is het geval van een 10-jarige vrouwelijke patiënt uit Tacna (een stad in het zuiden van Peru grenzend aan Bolivia en Chili). Zij is het product van een tweede zwangerschap en werd op tijd geboren door een keizersnede. Haar ouders zijn geen bloedverwanten en haar naaste familieleden zijn vermoedelijk gezond. In de perinatale periode werd geen relevante ziekte vastgesteld. De lichamelijke en motorische ontwikkeling was adequaat.

Onze patiënte kwam op de spoedafdeling van het Hipólito Unánue Ziekenhuis met bewustzijnsverlies en tonisch-clonische aanvallen die evolueerden naar een focale epileptische toestand. Om deze reden werd het meisje opgenomen voor verdere studies en behandeling.

Bij het lichamelijk onderzoek zagen we de aanwezigheid van twee atrofische laesies in het gezicht: de eerste en langste laesie, gelegen op de mediale lijn van het gezicht, was acht centimeter lang, twee centimeter breed, en tussen een en twee millimeter diep, en spreidde zich uit van het trichion naar de rechtervleugel van de neus; milde hyperpigmentatie werd waargenomen op de top ervan (Figuren 1 en 2, aangegeven met een rode pijl). De tweede atrofische laesie, lateraal gelegen van de eerste laesie, spreidde zich uit van de rechter frontale haarlijn tot aan de rechter supraciliaire boog, waar een zone van madarose werd waargenomen, en was vier centimeter lang, één centimeter breed en zeven millimeter diep (Figuren 1 en 2, laesie aangegeven met groene pijl).

Figuur 1. Atrofische laesies in het gelaat.

Figuur 2. Zone van madarosis.

In de rechter pariëtale regio, werd een alopecia zone gevonden (Figuur 3). Tegelijkertijd zagen we anisocoria en mydriasis van de rechter oogpupil, maar deze was nog steeds fotoreactief. Ook werden gematigde rechter palpebrale ptosis, rechter corneale ulcera, dislocatie van de rechter lens en ametropie waargenomen. Er werden geen afwijkingen aan het netvlies gevonden. Atrofie van de rechtervleugel van de neus werd opgemerkt, samen met een afgeweken septum, verhoogde rechter mond commissuur, rechts nasogene sulcus accentuering (figuur 2, gele pijl), en abnormale positie van de tanden (figuur 4). De rest van het onderzoek was normaal.

Figuur 3. Alopecic zone in de rechter pariëtale regio.

Figuur 4. Afwijkende stand van de tanden.

Op de leeftijd van drie jaar liep onze patiënt een hersentrauma op met bewustzijnsverlies en toevallen. Op dat moment werd aangenomen dat deze symptomen veroorzaakt werden door het trauma. Een jaar later bemerkten haar ouders de aanwezigheid en progressie van de afwijking van het gezicht (beschreven in de paragrafen hierboven); zij zochten echter geen medische hulp omdat zij aannamen dat het een gevolg was van het eerdere trauma.

De laboratoriumonderzoeken die wij bij de patiënte uitvoerden toonden een milde leukocytose met neutrofilie (18,3 x 103 cellen per mm3, 79% neutrofielen) en een verhoogde glycemie (149,8mg/dl). Deze bevindingen werden verklaard door toevallen. We verkregen negatieve (normale) resultaten voor het testen van anti-nucleaire antilichamen, anti-neutrofiele cytoplasmatische antilichamen, hepatitis B-oppervlakte-antigeen, en IgM tegen hepatitis A-virus.

De computertomografie (CT)-scan van de hersenen toonde verkalkingen en omringend oedeem in de rechter basale ganglia: in het putamen en in de kop van de nucleus caudatus (figuur 5). In de 3D CT-reconstructie van de schedel, vonden we asymmetrie van de gezichtsbeenderen: atrofie van de rechter maxillaire bot en van de frontale bot, abnormale plaatsing van tanden, nasale septum afwijking en overgroeiing van de lagere linker turbinaat (figuur 6).

Figuur 5. Verkalkingen in de basale ganglia van de hersenen.

Figuur 6. Nasale septum deviatie met links convexiteit.

Nadat we de gegevens van de anamnese, lichamelijk onderzoek, en diagnostische tests, de hoofdauteur van dit artikel voerde een uitputtende zoektocht in databases van zeldzame ziekten (zoals Mendelian Inheritance Online in Man – OMIM, beschikbaar op www.omim.org), en concludeerde dat de toestand van het meisje verenigbaar was met het syndroom van Parry-Romberg of progressieve hemifaciale atrofie.

Nadat de aanvallen voldoende onder controle waren, werd de patiënte uit het ziekenhuis ontslagen; zij staat echter onder medische observatie van een neuroloog, een kinderarts, een oogarts en een psycholoog. Dit multidisciplinaire team heeft tot doel de kwaliteit van leven van onze patiënte te verbeteren.

Discussie

Parry-Romberg syndroom is een zeldzame ziekte die wordt gekenmerkt door progressieve atrofie van de huid, spieren en botten die het gezicht aantast, meestal unilateraal, en in sommige gevallen gepaard gaat met afwijkingen van gebit, tong, en gehemelte,. Hoewel het syndroom van Parry-Romberg meestal unilateraal is, is het mogelijk patiënten te vinden met bilaterale beschadigingen, zelfs die met een aangetaste romp, armen en benen.

De incidentie van deze ziekte is drie gevallen per 100 000 patiënten per jaar en komt vaker voor bij vrouwen met een verhouding van 3:1. Het presenteert zich typisch in de eerste twintig jaar van het leven.

Deze ziekte wordt meestal geclassificeerd als lineale gelokaliseerde esclerodermie of morphea. In de wereldliteratuur vonden wij verwijzingen naar het Parry-Romberg syndroom als morphea in coup de sabre (“sabelstoot”, vanwege de gelijkenis van huidatrofie met de wond veroorzaakt door een sabel). Volgens ons zijn dit echter twee verschillende aandoeningen, aangezien de patiënten met het syndroom van Parry-Romberg geen histologische kenmerken van dermische sclerose vertonen, terwijl patiënten met morphea in coup de sabre deze wel vertonen.

De etiologie van het syndroom van Parry-Romberg is nog steeds onbekend; de meest aanvaarde hypothese is echter de auto-immuun etiologie,. De Th1 en Th17 ontstekingstrajecten zijn van groot belang in de pathofysiologie van deze ziekte, althans in de vroege stadia ervan. De Th2 ontstekingsroute is belangrijk in het late stadium, het fibrotische stadium. Deze ontstekingsreactie van de weefsels zou kunnen worden geïnitieerd door een incidentele traumatische gebeurtenis, een operatie of zelfs een obstetrisch trauma. De neurologische theorie suggereert dat deze ziekte het resultaat is van een ongeorganiseerde migratie van cellen van de neurale lijst waardoor een of meer van de takken van de nervus trigeminus worden aangetast.

In sommige rapporten wordt beweerd dat het Parry-Romberg syndroom een genetische autosomaal dominante ziekte is. Bovendien wordt beweerd dat progressieve hemifaciale atrofie verband houdt met de ziekte van Lyme, Borrelia burgdorferi, en met andere infecties zoals syfilis, rodehond, tuberculose en het hepatitis B-virus.

In dit geval ontwikkelde de patiënt de ziekte na een val, waarbij hij een hoofdtrauma opliep. Er waren geen eerdere ziektedossiers in de familie. Haar laboratoriumtests op de aanwezigheid van anti-nucleaire antilichamen en virale hepatitis waren negatief. Wij hebben onze patiënte niet onderzocht op de ziekte van Lyme omdat Peru geen endemisch gebied is voor deze ziekte, en zij ontkende naar endemische gebieden te zijn gereisd.

Het Parry-Romberg syndroom betreft dermatomes van één of meer takken van de nervus trigeminus en tast gewoonlijk de linkerhelft van het gelaat aan,. Het kan een zekere graad van toename van pigmentatie en helderheid van de huid vertonen. Alopecia kan worden gezien in elk gebied van de hoofdhuid, maar meestal in de frontoparietale regio,.

M. Wong, in zijn case series, toont een ziektevoorkeur voor de linkerhelft van het gezicht. Carlos Galarza, in zijn twee gevallen gerapporteerd uit Cuzco, Peru, toonde ook huidatrofie aan de linkerzijde. Intussen vertoonde onze patiënte huidatrofie in de rechterhelft van het gelaat, die zich uitstrekte van de frontale tot de mandibulaire regio, gepaard gaande met milde hyperpigmentatie, septum deviatie, abnormale verdeling van de tanden, en pariëtale lokalisatie van alopecia.

Oculaire manifestaties van het Parry-Romberg syndroom kunnen aanwezig zijn voor, tijdens, of na het verschijnen van huidatrofie, en kunnen omvatten: enophthalmos leidend tot diplopy (veroorzaakt door vetatrofie in retro bulbar ruimte), droog oog, of uveitis. Er zijn ook meldingen van ooglidpigmentatie, fotofobie, strabismus, irisatrofie, panuveïtis, hypotoon ciliair lichaam, retinale vasculitis, retinaal oedeem en netvliesloslating, enz.

Neurologische evaluatie kan oculomotorische zenuwverlamming aantonen die zich manifesteert met pupilafwijkingen, anisocoria, mydriasis of myosis aan de aangedane zijde en betrokkenheid van de oogzenuw die kan leiden tot neuroretinitis en papillitis. Onze patiënte leed sinds haar eerste bezoek aan de spoedgevallendienst aan ernstige anisocoria en mydriasis van het rechteroog, een afwijking van de pupilreactie, en naarmate de ziekte vorderde, verschenen andere manifestaties: dislocatie van de rechterlens, ulcus cornea, ernstige enophthalmos, en ametropie.

Dalla Costa, in haar wereldwijde overzicht van 205 patiënten bij wie het Parry-Romberg syndroom was vastgesteld, meldde dat 50% van de patiënten symptomen had van een aangetast centraal zenuwstelsel en dat 15% epileptische aanvallen, hoofdpijn, aangezichtspijn, betrokkenheid van de schedelzenuwen en hemiplegie had.

De meest frequente neurologische manifestatie van het Parry-Romberg syndroom is epilepsie (60,5% frequentie). Focale aanvallen ipsilateraal aan de hersenverkalkingen komen vaak voor (gezien in 50% van de totale gevallen). Met een frequentie van 33% is secundaire epilepsie zeer moeilijk te behandelen. Hoofdpijn (44%) en trigeminusneuralgie (8,5%) kunnen ook aanwezig zijn.

Intraparenchymale hersenverkalkingen aan dezelfde kant als gezichtsafwijkingen zijn de meest frequente bevindingen bij computertomografie en magnetische resonantie beeldvorming. Witte stof hyperintensiteiten, focale infractie van het corpus callosum, cerebrale hemiatrofie en leptomeningeale enhancement, intracraniële aneurysma’s en vasculaire malformaties en hersen microhemorrages zijn beschreven. Er is geen correlatie tussen de neuro-imaging en de gelaatstrekken van deze ziekte.

Hoewel neurologische en oculaire kenmerken de meest frequente manifestaties van het Parry-Romberg syndroom zijn, is het mogelijk cardiale afwijkingen (hypertrofische cardiomyopathie), endocriene afwijkingen (hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie), auto-immuunziekten (primaire biliaire cirrose, reumatoïde artritis, multiple sclerose), en congenitale ziekten, zoals het syndroom van Polen, microphthalmy, en niermisvormingen te vinden.

Secondaire epilepsie en hoofdpijn waren de overheersende neurologische kenmerken in ons geval. De epileptische aanvallen waren goed onder controle. Tomografie en resonantie resultaten werden beschreven als verkalkingen in de basale ganglia: putamen en nucleus caudate. Wij vonden geen andere afwijkingen buiten die welke hierboven zijn beschreven.

Het doel van de behandeling is het stoppen van de actieve fase van de ziekte. Dit kan worden bereikt met het voorschrijven van methotrexaat van 0,3 – 1mg/kg/week gedurende één tot twee jaar, en het kan worden geassocieerd met prednison gedurende de eerste drie maanden gezien het vertraagde effect van methotrexaat op ontsteking en fibrose.

Parry-Romberg syndroom heeft een grote biopsychosociale impact op het leven van de patiënt vanwege functionele en esthetische beperkingen. Er zijn enkele chirurgische benaderingen voorgesteld om de symmetrie van het gezicht te herstellen. Milde en matige gevallen kunnen worden behandeld met siliconenvullers, collageen, poreuze polyethyleenimplantaten en autologe vettransplantatie. Het transplanteren van kraakbeen, botten, vet en huid zijn behandelingsopties voor ernstigere gevallen,. Het doel van de psychologische behandeling is de sociale reïntegratie van de patiënten.

De prognose van de ziekte hangt af van de leeftijd van de patiënt, en is ernstiger wanneer de atrofische veranderingen op volwassen leeftijd beginnen (vanaf 20 jaar). De ernst van de atrofie, de hersenbeschadiging en de slechte respons op de behandeling zijn groter bij patiënten ouder dan 20 jaar. Deze determinanten geven ons de globale benadering van de sequelae en de behandeling die overwogen moeten worden om betere therapeutische resultaten te verkrijgen.

Conclusies

Progressieve gezichtshemi atrofie, of Parry-Romberg syndroom, is een zeldzame, progressieve ziekte van onbekende oorzaak die meestal vrouwen treft. Er zijn weinig gevallen van dit syndroom in Peru gemeld en dit is het eerste geval in de regio Tacna.

Het wordt gekenmerkt door de progressie van atrofie, meestal unilateraal, die vaker aan de linkerkant van het gezicht voorkomt en waarbij osteocartilagineuze structuren betrokken zijn. In ons geval werd de huidafwijking aan de rechterzijde aangetroffen; dit is een weinig voorkomende bevinding.

Kennis van deze ziekte wordt relevant in de differentiaaldiagnose van atrofische laesies aan één zijde van het gelaat. Van de ziekten waarmee de differentiaaldiagnose moet worden gesteld, vallen op: de ziekte van coup de sabre, diepe lupus, steroïdenatrofie, en andere vormen van morphea.

Bijdragen van de auteur
EOL: hoofdauteur, diagnose, en follow-up van de patiënt, schrijven en kritische beoordeling van het artikel, definitieve goedkeuring van het artikel en het aanvaarden van de verantwoordelijkheid voor het manuscript. SDA: auteur, het schrijven van en belangrijke bijdragen aan het artikel en het aanvaarden van de verantwoordelijkheid voor het manuscript. PDA: co-auteur, belangrijke bijdragen aan het artikel

Belangenverstrengeling
Geen van de auteurs verklaart belangenverstrengeling te hebben met het onderwerp van dit artikel.

Financieringsbron
De financiering bij de totstandkoming van het artikel is eigen.

Ethische aspecten
De auteurs hebben de geïnformeerde toestemming van de ouders van de patiënte (zijnde dat zij minderjarig is) verkregen voor de publicatie van dit artikel en de bijbehorende afbeeldingen.

Data
Wij verklaren beschikbaar te zijn voor de levering van gegevens op verzoek.

Van de redactie
De oorspronkelijke versie van dit manuscript werd ingediend in het Spaans. Deze Engelse versie werd ingediend door de auteurs en is licht gecopyed door het tijdschrift.