Abstract
Doel. In de gepresenteerde studie werden preoperatieve onderzoeken en chirurgische methoden besproken, samen met literatuur, betreffende twee gevallen die werden geopereerd met de prediagnose van acute appendicitis en bij wie een diverticulitis van het caecum werd vastgesteld. Casus 1. 21 jaar oude mannelijke patiënt die zich in het ziekenhuis had gemeld met klachten van buikpijn, onderging een operatie met een prediagnose van acute appendicitis. Rechter hemicolectomie werd uitgevoerd waarbij perioperatief een massa in caecum werd vastgesteld. Histopathologisch onderzoek toonde necrose en ontsteking in divertikelwand. Casus 2. 36 jaar oude vrouwelijke patiënt meldde zich bij de spoedeisende hulp met buikpijn en onderging een operatie met een prediagnose van acute appendicitis. Appendectomie en diverticulectomie werden uitgevoerd bij wie ontstoken diverticula in caecum perioperatief werd vastgesteld. Histopathologisch onderzoek toonde een acute ontsteking in de wand van het diverticulum. Conclusie. Hoewel solitaire caecum diverticulitis een zelden voorkomende ziekte is, moet het worden overwogen in de differentiële diagnose van pijn in de rechter onderbuik.
1. Inleiding
Solitaire caecum diverticulitis die voornamelijk werd beschreven door Potier in 1912 wordt vaker aangetroffen in Aziatische samenlevingen dan in Westerse samenlevingen. Hoewel de etiologie van caecum diverticulitis niet volledig is opgehelderd, wordt het over het algemeen beschouwd als aangeboren en het omvat alle lagen van de colonwand. Omdat de symptomen en klinische bevindingen van diverticulitis caecum gelijkenis vertonen met acute appendicitis is de diagnose vóór de operatie moeilijk en daarom is de werkelijke prevalentie niet bekend. Echter, in de gevallen die werden geopereerd met de diagnose van acute appendicitis, werd caecum diverticulitis vastgesteld in de verhouding van 1/300 . De optimale behandeling van caecum diverticulitis is betwistbaar. Terwijl sommige auteurs chirurgische behandeling aanvaarden omwille van de hoge recidief- en complicatiepercentages, stellen sommigen dat medische behandeling actief en veilig is omwille van de lage recidiefpercentages.
Diagnoseprocessen en behandelingsmethoden van twee gevallen die werden geopereerd met acute appendicitis en waarbij caecum diverticulitis werd vastgesteld tijdens de operatie werden gepresenteerd samen met literatuur in deze studie.
2. Casus 1
21 jaar oude mannelijke patiënt meldde zich bij de spoedeisende hulp met klachten van buikpijn, misselijkheid, en braken die 2 dagen geleden begonnen. Er was geen bijzonderheid in de persoonlijke en familiegeschiedenis van de patiënt. Bloeddruk, pols en oksel temperatuur werden respectievelijk bepaald als 120/80 mm Hg, 96/minuut, en 38,2°C. Sensibilisatie, afweer, en rebound bevindingen werden bepaald in het rechter onderkwadrant tijdens abdominaal onderzoek. Bij het laboratoriumonderzoek van de patiënt waren biochemische en volledige urine-analyses binnen de normale grenzen en het aantal leukocyten bedroeg 12100 K/uL (normaal bereik: 4600-10200). Bij het radiologisch onderzoek van de patiënt toonde de abdominale radiografie in opstand geen bijzonderheden. Bij de abdominale ultrasonografie (USG) werd vrije vloeistof tussen de darmlussen in het rechter onderkwadrant en mesenchymale lymfadenopathie vastgesteld. De patiënt werd geopereerd met pre-diagnose van acute appendicitis en de buikholte werd betreden met Mc Burney incisie. Bij exploratie werd 15-20 cc vocht van sereuze kwaliteit in de appendixholte aangetroffen. De appendix zag er normaal uit. 7 cm lange en ontstoken massa werd vastgesteld in de proximaal van de ileocecale klep in de voortzetting van exploratie (figuur 1). Bovendien, werd subumbilical mediane incisie gemaakt aan de patiënt als gevolg van deze bevindingen. Aangezien goedaardig/maligne onderscheiding van de laesie niet kon worden gedaan, werden rechter hemicolectomie en ileotransversostomie bij de patiënt uitgevoerd. De patiënte werd op de 7e dag na de operatie zonder problemen uit het ziekenhuis ontslagen. Fecaloma-gerelateerde diverticulitis werd waargenomen in divertikel in caecum in het macroscopisch onderzoek van het stuk (figuur 2) en intense ontsteking en necrose werden waargenomen in de wand van divertikel in het histopathologisch onderzoek van het stuk (figuur 3).
Intraoperatief beeld van ontstoken cecale massa gevormd door solitaire caecale diverticulitis.
Macroscopisch beeld van resectiestuk met divertikel in caecum, verdikking in divertikelwand, en fecaloom daarbinnen.
Histopathologische beelden van resectiestuk (focale murale infarctbevindingen, gestolde vaatstructuren langs volledige darmwand, muscularis propria die continuïteit vertoont langs darmlijn waarop diverticulitis ontstond en die duidelijk wordt gemaakt met histochemische Masson-Trichrome, ook getoond in (b), oedeem en ontstekingsbevindingen trokken de aandacht.). (a) focaal muraal infarct (HE X 40), (b) muscularis propria, aangegeven met blauwe pijl (Masson-Trichromex 100).
3. Geval 2
Bloeddruk, pols en axillaire koorts van 36 jaar oude vrouwelijke patiënte die zich op de spoedgevallendienst had gemeld met de pijn die ongeveer de dag tevoren rond de buik was begonnen en gelokaliseerd was in het rechter onderkwadrant, waren respectievelijk 110/70 mmHg, 102/minuut, 38,0°C. Sensibilisatie, afweer, en rebound bevindingen werden vastgesteld in het rechter onderkwadrant tijdens abdominaal onderzoek. Bij het laboratoriumonderzoek waren biochemische en volledige urine-analyses binnen de normale grenzen en het aantal leukocyten bedroeg 17000 K/uL (normaal bereik: 4600-10200).
Bij het radiologisch onderzoek van de patiënt toonde de erecte abdominale radiografie geen bijzonderheden. Bij het uitgevoerde USG werd vrije vloeistof tussen de darmlussen in het rechter onderkwadrant vastgesteld. De patiënt werd geopereerd met de prediagnose van acute appendicitis en de buik werd geopend met Mc Burney incisie. Retrocecaal gelokaliseerde appendix werd normaal gecontroleerd en pericecaal minimaal vrij vocht in sereuze kwaliteit werd gezien bij exploratie. Ontstoken caecum diverticulitis met een wortel van 1 cm diameter, 1,5 cm lang en 1 cm diameter werd vastgesteld in het vervolg van de exploratie, op de voorwand van caecum, 1 cm proximaal van ileocecale klep, onder ontstoken epiploïsche appendix. Appendectomie en diverticulectomie werden uitgevoerd. De patiënt, bij wie na 12 uur met orale voeding werd begonnen, werd op de 2e dag uit het ziekenhuis ontslagen met volledige chirurgische genezing. Bij het histopathologisch onderzoek van het resectiestuk werden bevindingen van duidelijke acute ontsteking vastgesteld op de diverticulaire wand.
4. Discussie
Approximately 80% of caecum diverticulitises are anatomically 1-2 cm away from ileocecal valve and approximately 60% of them are seen on the front side of caecum . In het geval van ontsteking van diverticula gelokaliseerd aan de voorzijde van caecum optreedt, perforatie en gegeneraliseerde peritonitis tabel vormen; posterior gelokaliseerde gevallen kunnen eerder imiteren klinisch geperforeerd coloncarcinoom als een massa. De preoperatieve diagnose van diverticulitis caecum is moeilijk omdat de symptomen gelijkenis vertonen met acute appendicitis. De meeste auteurs verklaren dat het zeer moeilijk is preoperatief een onderscheid te maken tussen acute appendicitis en diverticulitis caecum wegens de gelijkenis tussen de symptomen, maar sommige auteurs vermelden dat een langere ziekteduur dan appendicitis, geen misselijkheid en braken, minder toxische kenmerken de onderscheidende kenmerken zijn van diverticulitis. Het onderscheid tussen deze twee entiteiten is echter zeer moeilijk en er is geen klinische bevinding of diagnosetest om de diagnose diverticulitis caecum precies te stellen. Ondanks klinisch, laboratorium, en alle radiologische onderzoeken, werden meer dan 70% van deze gevallen geopereerd als gevolg van acute appendicitis. Slechts 9% van de gevallen van caecum diverticulitis worden nauwkeurig gediagnosticeerd vóór de operatie en appendectomie wordt uitgevoerd om de meeste van deze gevallen.
Right colonic diverticulitis kan preoperatief worden gediagnosticeerd met colonoscopie en contrast versterkte colonografie. Echter, in het geval van diverticulitis als gevolg van de waarschijnlijkheid van perforatie of het uitsteken van barium uit het lumen, zijn deze onderzoeken gecontra-indiceerd bij spoedgevallen. Bij de preoperatieve juiste diagnose van caecum diverticulitis zijn USG en contrastversterkte computertomografie nuttig. USG kan directe of indirecte informatie geven over acute caecum diverticulitis. Een cirkelvormig of elliptisch hypoechoïsch of anechoïsch gebied op de wand van het colon dat segmentaal verdikt is, is een belangrijke sonografische bevinding. Chou et al. meldden dat zij onderscheid konden maken tussen acute appendicitis en diverticulitis van het rechter colon met een nauwkeurigheid van 100% met abdominaal USG bij 934 patiënten die werden aangemeld met pijn in het rechter onderkwadrant. Maar deze studie, waarin wordt gesteld dat USG kan worden gebruikt met 91,3% precisie en 99,8% selectiviteit bij de diagnose van diverticulitis caecum, wordt niet bevestigd door andere studies . Dit verschil kan te wijten zijn aan de ervaring van de persoon die de echografie uitvoert. Daarom, hoewel USG werd uitgevoerd op beide gevallen gepresenteerd in onze studie, werd geen enkele bevinding in verband met diverticulitis vastgesteld.
Jang et al. verklaarden in hun studie dat differentiatie tussen diverticulitis en carcinoom kon worden gemaakt met dunne plak CT met 92,5% nauwkeurigheidsgraad . En in een andere studie verklaarden zij dat CT 85% nauwkeurig, 68% selectief, 28% positief voorspellend, 97% negatief voorspellend en 70% diagnostisch nauwkeurig was voor diverticulitis van het rechter colon. Verdikking in de darmwand ter hoogte van het rechter colon, pericolonische vetinfiltratie, pericolonisch abces en extraliminale lucht zijn de bevindingen van diverticulitis van het rechter colon op CT. Deze zijn echter niet-specifiek en kunnen worden gezien bij kanker van het ileocecale gebied.
Omdat er acute buikpijn is in de meeste gevallen met diverticulitis van het caecum, wordt de operatiebeslissing genomen op basis van klinisch onderzoek en laboratoriumbevindingen zonder gebruik te maken van beeldvormende methoden. Wanneer de literatuur betreffende de behandeling van caecum diverticulitis werd onderzocht, wordt gezien dat er een breed spectrum is van conservatieve medische behandeling tot rechter hemicolectomie. Hoewel er geen consensus is voor de behandeling van caecum diverticulitis, wordt conservatieve behandeling geadviseerd in het algemeen voor de gevallen waarin de preoperatieve diagnose is vastgesteld en die niet ingewikkeld zijn, en chirurgische behandeling wordt geadviseerd voor de gevallen complicaties zoals perforatie en abces vormen . Chirurgische behandelingsalternatieven zoals diverticulectomie, ileocolische resectie, of rechter hemicolectomie worden genoemd, maar de chirurgische methode die wordt uitgevoerd moet worden bepaald op basis van de peroperatieve bevindingen. Yang et al. verklaarden in hun studie dat in geval perioperatief maligniteit werd vermoed, colectomie aangewezen was, Fang et al. adviseerden rechter hemicolectomie als definitieve behandeling, Papaziogas et al. verklaarden dat diverticulectomie voldoende was. In de gepresenteerde studie rechter hemicolectomie werd uitgevoerd om een van de gevallen, omdat een massa werd gedetecteerd tijdens de operatie en carcinoom vermoeden niet kon worden uitgesloten; de andere zaak werd behandeld met diverticulectomie, aangeboden in de literatuur die een beperkte chirurgische methode samen appendectomie procedure was omdat er geen carcinoom twijfel was.
Concluderend, wanneer caecum diverticulitis wordt beschouwd als vaker gezien in Aziatische samenlevingen, moet het in aanmerking worden genomen in de differentiële diagnose, vooral bij patiënten met appendectomie, atypische symptomen, en rechtsonder kwadrant pijn geassocieerd met acute appendicitis. Aangezien de diagnose vóór de operatie de behandelingsmethode volledig zal veranderen, moet de differentiële diagnose in deze gevallen met radiologische methoden worden vastgesteld. Als de diagnose tijdens de operatie wordt gesteld en er geen twijfel bestaat over perforatie, massavorming of carcinoom, moet een beperkte resectie zoals diverticulectomie worden uitgevoerd.