VOORZORGSMAATREGELEN
(ZIE KADER WAARSCHUWING.)
Algemeen
Wanneer succinylcholine gedurende langere tijd wordt toegediend, kan het karakteristieke depolarisatieblok van de myoneurale junctie (fase I-blok) overgaan in een blok met kenmerken die oppervlakkig lijken op een niet-depolariserend blok (fase II-blok). Langdurige verlamming of zwakte van de ademhalingsspieren kan worden waargenomen bij patiënten bij wie deze overgang naar fase II-blok zich manifesteert. De overgang van fase I naar fase II blok is gemeld bij zeven van zeven patiënten die werden onderzocht onder halothaanananesthesie na een geaccumuleerde dosis van 2 tot 4 mg/kg succinylcholine (toegediend in herhaalde, verdeelde doses). Het begin van fase II blok viel samen met het begin van tachyfylaxie en verlenging van spontaan herstel. In een andere studie, met gebalanceerde anesthesie (N2O/O2/narcotic-thiopental) en succinylcholine infusie, was de overgang minder abrupt, met grote individuele variabiliteit in de dosis succinylcholine die nodig was om fase II blok te produceren. Van de 32 onderzochte patiënten ontwikkelden 24 patiënten een fase II blok. Tachyfylaxie werd niet geassocieerd met de overgang naar fase II-blok, en 50% van de patiënten die fase II-blok ontwikkelden, ervoeren een langdurig herstel.
Wanneer fase II-blok wordt vermoed in gevallen van langdurige neuromusculaire blokkade, moet een positieve diagnose worden gesteld door perifere zenuwstimulatie voorafgaand aan de toediening van een anticholinesterase-geneesmiddel. Het ongedaan maken van fase II-blokkade is een medische beslissing die moet worden genomen op basis van het individu, de klinische farmacologie, en de ervaring en het oordeel van de arts. De aanwezigheid van fase II-blokkade wordt aangegeven door vervaging van de reacties op opeenvolgende stimuli (bij voorkeur “train-of-four”). Het gebruik van een anticholinesterase geneesmiddel om fase II-blokkade ongedaan te maken dient gepaard te gaan met de juiste doses van een anticholinergisch geneesmiddel om hartritmestoornissen te voorkomen. Na een adequate omkering van fase II-blok met een anticholinesterase-middel moet de patiënt gedurende ten minste 1 uur voortdurend worden geobserveerd op tekenen van terugkeer van spierontspanning. Omkering dient niet te worden geprobeerd tenzij: (1) een perifere zenuwstimulator wordt gebruikt om de aanwezigheid van fase II-blokkade vast te stellen (aangezien anticholinesterase-agentia succinylcholine-geïnduceerde fase I-blokkade zullen versterken), en (2) spontaan herstel van spiertrekkingen gedurende ten minste 20 minuten is waargenomen en een plateau heeft bereikt met verder herstel dat langzaam voortschrijdt; deze vertraging is bedoeld om te zorgen voor volledige hydrolyse van succinylcholine door plasma-cholinesterase vóór toediening van het anticholinesterase-middel. Als het type blokkade verkeerd wordt gediagnosticeerd, zal de depolarisatie van het type dat aanvankelijk door succinylcholine werd geïnduceerd (d.w.z., fase I blok) worden verlengd door een anticholinesterase middel.
Succinylcholine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met fracturen of spierspasmen omdat de initiële spierfasciculaties extra trauma kunnen veroorzaken.
Succinylcholine kan een voorbijgaande verhoging van de intracraniële druk veroorzaken; adequate anesthesie-inductie voorafgaand aan de toediening van succinylcholine zal dit effect echter minimaliseren.
Succinylcholine kan de intragastrische druk verhogen, wat kan resulteren in regurgitatie en mogelijke aspiratie van maaginhoud.
Neuromusculaire blokkade kan worden verlengd bij patiënten met hypokaliëmie of hypocalciëmie.
Omdat in deze klasse allergische kruisreactiviteit is gemeld, dient u uw patiënten om informatie te vragen over eerdere anafylactische reacties op andere neuromusculaire blokkerende middelen. Informeer uw patiënten bovendien dat ernstige anafylactische reacties op neuromusculaire blokkeringsmiddelen, waaronder ANECTINE (succinylcholinechloride), zijn gemeld.
Verlaagde plasmacholinesterase-activiteit
Succinylcholine moet voorzichtig worden gebruikt bij patiënten met een verlaagde plasmacholinesterase-activiteit (pseudocholinesterase-activiteit). Bij dergelijke patiënten moet rekening worden gehouden met de kans op langdurige neuromusculaire blokkering na toediening van succinylcholine (zie DOSAGE AND ADMINISTRATION).
De plasmacholinesterase-activiteit kan verminderd zijn bij aanwezigheid van genetische afwijkingen van plasmacholinesterase (bijv, patiënten heterozygoot of homozygoot voor atypisch plasmacholinesterasegen), zwangerschap, ernstige lever- of nierziekte, kwaadaardige tumoren, infecties, brandwonden, bloedarmoede, gedecompenseerde hartziekte, maagzweer of myxoedeem. De plasma cholinesterase activiteit kan ook verminderd zijn door chronische toediening van orale contraceptiva, glucocorticoïden, of bepaalde monoamine oxidase remmers, en door onomkeerbare remmers van plasma cholinesterase (bijv, organofosfaat insecticiden, echothiofaat, en bepaalde antineoplastische geneesmiddelen).
Patiënten die homozygoot zijn voor het atypische plasmacholinesterase gen (1 op de 2500 patiënten) zijn extreem gevoelig voor het neuromusculaire blokkerend effect van succinylcholine. Bij deze patiënten kan een testdosis van 5 tot 10 mg succinylcholine worden toegediend om de gevoeligheid voor succinylcholine te evalueren, of neuromusculaire blokkade kan worden opgewekt door de voorzichtige toediening van een 1 mg/ml oplossing van succinylcholine via langzame IV-infusie. Apneu of langdurige spierverlamming moet worden behandeld met gecontroleerde beademing.
Carcinogenese, mutagenese, aantasting van de vruchtbaarheid
Er zijn geen langetermijnstudies bij dieren uitgevoerd om het carcinogene potentieel te beoordelen.
zwangerschap
Teratogene effecten – Zwangerschapscategorie C
Er zijn geen voortplantingsstudies bij dieren uitgevoerd met succinylcholine chloride. Het is ook niet bekend of succinylcholine bij toediening aan een zwangere vrouw schade aan de foetus kan veroorzaken of het voortplantingsvermogen kan beïnvloeden. Succinylcholine dient alleen aan een zwangere vrouw te worden gegeven indien dit duidelijk nodig is.
Nonteratogene effecten
Plasma cholinesterase niveaus zijn met ongeveer 24% verlaagd tijdens de zwangerschap en gedurende enkele dagen postpartum. Daarom kan worden verwacht dat een groter deel van de patiënten tijdens de zwangerschap een verhoogde gevoeligheid (verlengde apneu) voor succinylcholine zal vertonen dan wanneer ze niet zwanger zijn.
Labor and Delivery
Succinylcholine wordt vaak gebruikt om spierontspanning te geven tijdens de bevalling door middel van een keizersnede. Hoewel bekend is dat kleine hoeveelheden succinylcholine de placentabarrière passeren, zou onder normale omstandigheden de hoeveelheid geneesmiddel die na een enkele dosis van 1 mg/kg aan de moeder in de foetale circulatie terechtkomt, de foetus niet in gevaar mogen brengen. Aangezien de hoeveelheid geneesmiddel die de placentabarrière passeert echter afhankelijk is van de concentratiegradiënt tussen de maternale en de foetale circulatie, kan residuele neuromusculaire blokkade (apneu en slapheid) optreden bij de neonaat na herhaalde hoge doses aan, of in aanwezigheid van atypische plasma cholinesterase bij, de moeder.
Nursing Mothers
Het is niet bekend of succinylcholine wordt uitgescheiden in de humane melk. Omdat veel geneesmiddelen worden uitgescheiden in de moedermelk, is voorzichtigheid geboden na toediening van succinylcholine aan een zogende vrouw.
Pediatrisch gebruik
Er zijn zeldzame meldingen van ventriculaire hartritmestoornissen en hartstilstand secundair aan acute rhabdomyolyse met hyperkaliëmie bij ogenschijnlijk gezonde kinderen die succinylcholine toegediend kregen (zie KADER WAARSCHUWING). Veel van deze kinderen bleken later een skeletspiermyopathie te hebben zoals Duchenne spierdystrofie, waarvan de klinische verschijnselen niet duidelijk waren. Het syndroom presenteert zich vaak als plotselinge hartstilstand binnen enkele minuten na de toediening van succinylcholine. Deze kinderen zijn meestal, maar niet uitsluitend, mannen, en meestal 8 jaar of jonger. Er zijn ook meldingen gedaan bij adolescenten. Het kan zijn dat er geen tekenen of symptomen zijn die de arts waarschuwen welke patiënten risico lopen. Een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen ontwikkelingsachterstanden aan het licht brengen die wijzen op een myopathie. Een preoperatieve creatinekinase kan sommige maar niet alle risicopatiënten identificeren. Door het abrupte begin van dit syndroom zullen routinematige reanimatiemaatregelen waarschijnlijk geen succes hebben. Zorgvuldige controle van het elektrocardiogram kan de arts attent maken op piekende T-golven (een vroeg teken). Toediening van IV calcium, bicarbonaat, en glucose met insuline, met hyperventilatie hebben in sommige van de gerapporteerde gevallen tot succesvolle reanimatie geleid. Buitengewone en langdurige reanimatie-inspanningen zijn in sommige gevallen effectief geweest. Bovendien moet bij de aanwezigheid van tekenen van maligne hyperthermie gelijktijdig een passende behandeling worden gestart (zie WAARSCHUWINGEN). Omdat het moeilijk is om vast te stellen welke patiënten risico lopen, wordt aanbevolen om het gebruik van succinylcholine bij kinderen te beperken tot noodintubatie of gevallen waarbij onmiddellijke fixatie van de luchtweg noodzakelijk is, bijv. laryngospasme, moeilijke luchtweg, volle maag, of voor intramusculair gebruik wanneer een geschikte ader ontoegankelijk is.
Zoals bij volwassenen is de incidentie van bradycardie bij kinderen hoger na de tweede dosis succinylcholine. De incidentie en de ernst van bradycardie is hoger bij kinderen dan bij volwassenen. Voorbehandeling met anticholinerge middelen, bv. atropine, kan het optreden van bradyaritmieën verminderen.