Introduction
De fysiologische vorm van de borstkaswand is van fundamenteel belang voor een correcte ademhalingsdynamiek en voor de bescherming van de organen in de thorax (1); vandaar dat borstwandreconstructie van het grootste belang is en een uitdagende procedure kan zijn op het gebied van thoraxchirurgie.
Een borstwandaandoening kan een uitgebreid gebied van excisie omvatten, en bijgevolg varieert de reconstructie ervan. Bestralingsnecrose, lokale infectieziekte of recidiverende borstkankerziekte hebben aanzienlijke botvernietiging, spierweefsel, weke delen en huid. De voorziening van alle componenten is verplicht voor een uitstekende reconstructie (2).
Significante defecten van de anterolaterale borstwand en het sternum rechtvaardigen een gemoduleerde chirurgische benadering die gericht is op een stabiele skeletreconstructie. De voornaamste zorg voor een correcte chirurgische procedure is het behoud van de onderliggende structuren, het vermijden van een paradoxale ademhaling en een slappe borstkas, en, last but not least, het bieden van goede functionele en cosmetische resultaten (2). Skeletale stabiliteit kan worden verkregen, tenzij met autogeen weefsel of synthetisch materiaal.
In het pionierstijdperk van de borstwandchirurgie werd de resectie van het getroffen gebied van de borstwand beperkt door de beschikbaarheid van geschikte materialen. De beslissing over hoe het defect te reconstrueren kwam in gevaar door het gebruik van prothesen die geen duurzame en functionele chirurgie garandeerden.
Dankzij de introductie, in de laatste twee decennia, van verschillende synthetische of biologische materialen zijn de chirurgische technieken verbeterd en is brede borstwandresectie en reconstructie mogelijk met voldoende morbiditeit en mortaliteit (1).
Methoden
Van januari 2017 tot oktober 2019 ondergingen vier patiënten met aandoeningen van de voorste borstkas een chirurgische behandeling:
- Twee jonge patiënten, een met verplaatste traumatische sternumfractuur en de andere met pectus carinatum-excavatum, behandeld door resectie van de voorste borstkaswand en reconstructie met absorbeerbare pen en titanium plating toepassing;
- Twee volwassen patiënten met eerdere borstkanker.
Zaak 1
Duivelsborst is een ongewoon type van voorste borstwandafwijking (3,4). Wij presenteren hier een geval van een ernstig duivenborstdefect dat gunstig werd gecorrigeerd door verscheidene chordotomieën, een drievoudige resectionele sternale osteotomie, en gestabiliseerd met spongieuze botinfibulatie met behulp van absorbeerbare Grand-Fix en met titanium staven op het corticale oppervlak van het sternum en de ribben.
Een 20-jarige man presenteerde zich met een hardnekkige duivenborst. Een transversale mini-clamshell incisie werd uitgevoerd in de 5e intercostale ruimte volgens de lijnen van Langer. Door de huid en het subcutane weefsel los te maken, werden de pectoralis major spieren bilateraal verdeeld op hun sternale aanhechtingen en teruggetrokken om een goed uitzicht van de borstwand misvormingen te krijgen.
Het sternum werd bilateraal over zijn gehele lengte vrijgemaakt door subperichondriale resecties van het tweede tot het zesde misvormde costale kraakbeen. Drie osteotomieën werden uitgevoerd op het oppervlak van het sternum:
- Anterieure wig van het cortico-spongieuze deel van de gebogen hoek van het vervormde sternum;
- Insnijding van het bovenste deel van het manubrium boven de hoek van Louis;
- Insnijding van het onderste deel van het lichaam van het sternum.
De tweede en de derde osteotomie werden vervolgens benaderd en gefixeerd met twee A bio-absorbeerbare Poly-L-Lactide (PLLA) pennen (Grand-fix, Gunze Co, Ayabe, Japan) (5).
De gekalmeerde kraakbenen werden opnieuw benaderd tot het sternum door ze te hechten met polydioxanon N. 2 (Ethicon Inc, Johnson & Johnson International, Brussel, België, Europa). Ten slotte werd de superieure reconstructie gefixeerd met Synthes Titanium Sternal Fixation (DePuy Synthes® titanium systeem, Monument, CO, Verenigde Staten). Een verbindingsstaaf om de sternale-ribverbinding te stabiliseren werd manueel aan de kromming van het borstskeletoppervlak gevormd en tussen de tweede en de derde osteotomie geplaatst (figuur 1). De pectoralis spierflappen werden opnieuw gehecht over de sternale reconstructie.
De patiënt werd aan het einde van de procedure geëxtubeerd en werd ontslagen op postoperatieve dag 9 met een oraal analgetisch therapieregime. CT-follow-up op 4 maanden toonde goede resultaten (figuur 2).
Geval 2
De meerderheid van de sternaalfracturen (>95%) wordt conservatief behandeld. Echter, in het geval van wankele fracturen, thoraxwand instabiliteit, sternale misvorming, respiratoire insufficiëntie, ernstige pijn, en non-unite fracturen als gevolg van de uitgebreide dislocatie van het bot met de omliggende weke delen, zou chirurgische fixatie kunnen worden uitgevoerd. In de literatuur zijn verschillende fixatiemethoden beschreven (6-8).
Wij melden een geval van een 15-jarige man met een transversale fractuur van het manubrium na een sportief trauma. De patiënt verwees naar onze afdeling wegens aanhoudende pijn. Vóór de chirurgische behandeling werd een driedimensionale gereconstrueerde computertomografie gemaakt om gedetailleerde informatie te krijgen over de morfologie van de sternale dislodgment (figuur 3).
Een T-incisie verkreeg toegang tot het manubrium en het sternum, door middel van een kraag tranversale huidincisie gekoppeld aan een mediane snede van de jugulaire inkeping tot de Louis-hoek. De manubriale marges en de plaats van de breuk werden volledig blootgelegd. Alle beknelde weke delen werden van de breuk verwijderd om een anatomische reductie te verzekeren. Interne fixatie werd uitgevoerd met twee bio-absorbeerbare Poly-L-Lactide (PLLA) pinnen (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Japan) (figuur 4). Twee longitudinale titanium platen werden vervolgens gebruikt om de transversale breuk te fixeren. We besloten om parallelle longitudinaal georiënteerde platen te gebruiken voor een eventuele toekomstige sternotomie.
Het postoperatieve beloop was onbewogen, en de patiënt werd na 4 dagen ontslagen (figuur 5).
Case 3
Post-radiation sarcomas zijn ongewone complicaties van bestralingstherapie (RT) die kunnen optreden na vele jaren van latentie (9). Hoewel adjuvante RT na borstchirurgie een centrale rol speelt in de therapie van borstmaligniteiten in een vroeg stadium (10), zijn sarcomen van het zachte/spierweefsel en het botweefsel van de borstkas beschreven als een beperkte complicatie van RT voor borsttumor (10,11).
Wij presenteren de casus van een 50-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van invasief ductaal carcinoom (pT2N3M0, stadium IIIC, 8e AJCC-classificatiesysteem), behandeld met linker mastectomie plus okselklierdissectie en postoperatieve adjuvante chemo/bestralingstherapie. Elf jaar na de eerste RT behandeling, had de patiënte sternale pijn, en een CT-scan procedure werd gepland. De CT-scan van de borst met jodium contrastversterking onthulde een benige tumor (figuur 6) van het manubrium en superieure lichaam van het sternum waar de Louis hoek meestal wordt toegewezen. De neoplasma strekt zich uit tot 2-4 ribben-costo-cartilagineuze knooppunten bilateraal met mediastinale en pericardiale betrokkenheid. De laesie was hypermetabolisch op positron emissie tomografie (PET).
De behandeling bestond uit een gedeeltelijke verwijdering van het sternum (het inferieure deel van het bot werd behouden). Een resectie van het costale kraakbeen tractus van de tweede tot de vierde rib werd bilateraal uitgevoerd. Het mediale deel van beide clavicula en het voorste pericard werden verwijderd. Het peritumorale zachte weefsel werd en bloc weggesneden, en de intraoperatieve vriescoupe bevestigde negatieve marges.
Het pericard werd gereconstrueerd met een polytetrafluoro-ethyleen patch (PTFE, GORE-TEX®, Flagstaff, AZ, Verenigde Staten) met een dikte van 0,1 mm. Voor de reconstructie van de borstwand werd gekozen voor de combinatie van een duurzaam gaas (synthetisch) en titanium implantaten. Een groot stuk Gore-tex membraan, dikte 2 mm, werd eerst met onderbroken niet-resorbeerbare hechtingen onder maximale spanning circumferentieel aan de botranden bevestigd. Deze aanpak maakt een flexibele barrière mogelijk die een redelijke mate van bescherming van de twee longen en het mediastinum tegen het oppervlakkige weefsel garandeert (figuur 7). De tweede stap bestond erin de stijfheid van de borstwand te herstellen met behulp van titaniumplaten. Drie voorgevormde reconstructieplaten (DePuy Synthes® titanium systeem, Monument, CO, Verenigde Staten) werden bilateraal aan de tweede en vierde rib gefixeerd (figuur 7A) en aan het sleutelbeen met het Sternal ZIPFIX® System (DePuy Synthes® titanium systeem, West Chester, PA, Verenigde Staten) (figuur 7B). Om de anterieure borst defect te bedekken, gebruikten we bilaterale pectorale flappen.
Postoperatief werd gekenmerkt door gedeeltelijke huidnecrose en infectie, met daaropvolgende rechterpneumothorax die plaatsing van thoraxdrainageslang nodig maakte. De patiënt onderging een heroperatie bestaande uit debridement en primaire sluiting met een mio-cutane flap van de latissimus dorsi. De uiteindelijke pathologie bevestigde een radiogeïnduceerd osteosarcoom. De follow-up, na 2 jaar, toont een uitstekend cosmetisch resultaat en afwezigheid van recidiefziekte.
Zaak 4
Een 67-jarige vrouw, met een infectie van de linker voorste borstwand die zich uitstrekte van het cutane vlak tot in de pleuraholte, met sternochondrale osteomyelitis, meldde zich in onze Chirurgische Kliniek voor een consult. De patiënte had een voorgeschiedenis van eerder behandeld invasief borstcarcinoom door mastectomie met axillaire lymfeklierdissectie, gevolgd door adjuvante chemo- en bestralingstherapie.
Een jaar na de borstoperatie onderging de patiënte een bilaterale additieve mastoplastiek, gecompliceerd door infectie. Na ongeveer een week werd het linker borstimplantaat verwijderd vanwege het begin van huidnecrose ondersteund door Pseudomonas aeruginosa extensief geneesmiddelresistent (XDR). Er volgden verschillende cycli chemotherapie zonder enig succes.
We bespraken de casus met plastisch chirurgen en de collega’s van infectieziekten om te anticiperen op mogelijke intraoperatieve complicaties en ontwikkelden gezamenlijk een adequaat plan. Wij besloten allen geen synthetische materialen te implanteren wegens onderliggende infectie en osteomyelitis (12), en daarom beschouwden wij unaniem auto-grafts als het beste middel voor lichaamsherstel in haar geval.
Weefselmonsters van het ulcusweefsel werden intra-operatief genomen en opgestuurd voor bacteriële cultuur en antibiotische gevoeligheidstesten. De monsters werden gebruikt om de beste keuze van postoperatieve antibiotica op te sporen en de pre-operatieve empirische behandeling te staken of aan te vullen. Na de resectie van de borstwandfistel en de omliggende huid met littekens werden, naast het necrotisch weefsel van de borstwand, de voorste segmenten van de tweede en derde rib en het bovenste deel van het borstbeen weggesneden. De blootlegging van het gezonde borstwandweefsel en de viscerale pleura (Figuur 8A) werd uitgevoerd samen met de pleurale debridement. Tenslotte werd een gepedicleerde transversale rectus abdominis spier (TRAM) flap geoogst en gebruikt om het borstwanddefect te fixeren (figuur 8B,C). Twee dagen later trad necrose op, waardoor een heroperatie nodig was om de flap te vervangen (figuur 8D).
Als alternatief, om het defect te bedekken, werd een latissimus dorsi spierlap gebruikt (figuur 9A), maar na vier dagen trad opnieuw necrose op (figuur 9B).
Het grote omentum werd daarom gerooid via een subcutane tunnel van de buik naar de thorax met behulp van de laparoscopische benadering. Het diafragma operculum werd ruim genoeg gemaakt om de bloedtoevoer van het grote omentum te behouden nadat het in het voorste borstwanddefect was overgebracht. De grote omentum pedikel werd vervolgens bedekt met een huidtransplantaat genomen van de rechter dij. Echter, als gevolg van nieuwe gedeeltelijke necrose, brachten we de patiënt voor de vierde keer in de operatiekamer (figuur 10).
Er werd een vrije flap uit het linker dijbeen geoogst. De bloedvaten van het transplantaat werden, met een vergroot zicht, end-to-end geanastomeerd aan de onderste schildklierslagader en de interne halsader. De donorplaats werd vervolgens primair gesloten.
Ten slotte waren er geen postoperatieve problemen met betrekking tot de vascularisatie van het transplantaat. Tenslotte herstelt de patiënt langzaam en gestaag van de chirurgische ingrepen.
Resultaten
Van deze vier patiënten met aandoeningen van de voorste borstkas, hadden we verschillende resultaten tussen de twee groepen.
In de twee jonge patiënten, een met verplaatste traumatische borstbeenfractuur en de andere met duivenborst, hadden we goede resultaten met het corrigeren van de misvormingen en vervolgens het fixeren met behulp van een combinatie van verschillende materialen. Zoals reeds aangetoond, bevestigt follow-up CT het goede cosmetische resultaat, met een bevredigende reconstructie en regelmatige beweging. Zowel de patiënten als de ouders beschrijven een verbeterd emotioneel comfort en zelfvertrouwen, evenals een toename van de fysieke en welzijnsactiviteiten van voor tot na de operatie.
Het postoperatieve verloop was gecompliceerd bij de oudste twee patiënten die een eerdere operatie en radiotherapie voor borstkanker ondergingen. In beide gevallen was er sprake van huiddehiscentie en was verdere chirurgische revisie nodig.
Conclusies
Deformiteiten van de voorste borstwand kunnen voorkomen als gevolg van aangeboren misvormingen, trauma, neoplasma (zoals metastatische of primaire tumoren), bestraling, en infectie.
Er bestaat enige onenigheid over de vraag welke borstwandletsels moeten worden gerepareerd, maar over het algemeen behoeven letsels van minder dan 5 cm omvang op welke plaats dan ook, en letsels tot 10 cm omvang die posterieur zijn toegewezen, om functionele redenen niet te worden gerepareerd (3).
In de loop der jaren zijn verschillende chirurgische procedures beschreven, waarbij verschillende materialen worden gebruikt voor borstwandreparatie of -stabilisatie. Wat van het grootste belang is, in het bijzonder na een uitgebreide borstwandresectie, is: te zorgen voor een optimale stabilisatie en ondersteuning van de thoraxkooi, ademstilstand, paradoxale ademhalingsbewegingen en herniatie van thoraxorganen te voorkomen, chronische postoperatieve pijn te voorkomen en aanvaardbare cosmetische resultaten te verkrijgen (1). Optimale resultaten worden bereikt met een combinatie van stijve en biologische prothetische materialen (13) of autogeen weefsel.
Wij doen hierin verslag van een kleine case-serie van 4 patiënten die voor vier verschillende ziekten met vier verschillende technieken zijn behandeld. De keuze van het type implantaat werd gemaakt op basis van wat de kenmerken zijn van ideaal prothetisch materiaal zoals gesteld door Le Roux en Shama (2):
- Rigiditeit om paradoxale beweging op te heffen;
- Inertie om ingroei van fibreus weefsel mogelijk te maken en de kans op infectie te verkleinen;
- Malleerbaarheid zodat het op het moment van de operatie in de juiste vorm kan worden gebracht;
- Radiolucentie om radiografische follow-up van de onderliggende problemen mogelijk te maken.
Met deze principes in het achterhoofd, gebruikten wij een verschillend soort materiaal, altijd in combinatie, om onderliggende structuren te bedekken en te beschermen en kwakkelborst en paradoxale ademhaling te voorkomen.
Daarnaast willen we benadrukken hoe deze materialen, gewoonlijk gebruikt in andere specialismen, kunnen worden geleid tot een synergetische werking met patches of titanium platen / gaas voor een optimaal resultaat in thoraxchirurgie borstwand reconstructie / stabilisatie scenario’s.
Het idee, achter de absorbeerbare bot fixatie apparaat gemaakt van PLLA (poly-L-melkzuur) die we gebruikt als bot medullaire infibulator, is om te helpen om sterk te stabiliseren het werk van de titanium bars. Het Zipfix systeem werd ontworpen om een snelle sternale sluiting mogelijk te maken. Het systeem bestaat hoofdzakelijk uit PEEK (polyetheretherketon). Het is gemakkelijk aan te brengen, biocompatibel, en compatibel met magnetische resonantie na verwijdering van de roestvrij stalen naald. Wij gebruikten dit materiaal om de claviculaire verbinding en ribplaten te fixeren.
De 3D-scan had een centrale rol in het succes van onze reconstructieve borstchirurgie door ons te helpen de chirurgische aanpak te corrigeren op basis van de ruimtelijke verdeling van het te corrigeren of te verwijderen zieke gebied.
Ten slotte leidt een multidisciplinaire planning, samen met een rationele chirurgische aanpak, tot goede resultaten en tot het vinden van de juiste oplossing in geval van complicaties, zoals gerapporteerd in onze kleine case-serie.
Aankondigingen
Wij danken mevrouw Simonetta Padovani en mevrouw Nadia Lanni voor hun uitstekende werk bij het verzamelen van klinische gegevens en het beheren met grote professionaliteit en empathie de intereacties met onze patiënten en hun familie.
Financiering: Geen
Footnote
Provenance and Peer Review: Dit artikel is geschreven in opdracht van de Gastredacteuren (Francesco Zaraca, Reinhold Perkmann, Luca Bertolaccini en Roberto Crisci) voor de Focused Issue “Thoracic Surgery Without Borders” gepubliceerd in Current Challenges in Thoracic Surgery. Het artikel werd verzonden voor externe peer review georganiseerd door de gastredacteuren en de redactie.
Conflicts of Interest: Alle auteurs hebben het ICMJE uniform disclosure formulier ingevuld (beschikbaar op http://dx.doi.org/10.21037/ccts.2020.02.05). De Focused Issue “Thoracic Surgery Without Borders” is gemaakt in opdracht van de redactie zonder enige financiering of sponsoring. ND is onbezoldigd redactielid van Current Challenges in Thoracic Surgery van feb 2020 tot jan 2022. De auteurs hebben geen andere belangenconflicten aan te geven.
Ethische verklaring: De auteurs zijn verantwoordelijk voor alle aspecten van het werk in het waarborgen dat vragen met betrekking tot de nauwkeurigheid of integriteit van een deel van het werk op passende wijze worden onderzocht en opgelost. Aangezien dit werk een retrospectieve studie is, was er geen goedkeuring van de ethische commissie en geïnformeerde toestemming van de patiënt nodig. De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki (zoals herzien in 2013).
Open Access-verklaring: Dit is een Open Access artikel verspreid in overeenstemming met de Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), die de niet-commerciële replicatie en distributie van het artikel toestaat met de strikte voorwaarde dat er geen wijzigingen of bewerkingen worden aangebracht en het oorspronkelijke werk naar behoren wordt geciteerd (inclusief links naar zowel de formele publicatie via de relevante DOI als de licentie). Zie: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
- Sanna S, Brandolini J, Pardolesi P, et al. Materialen en technieken in borstwandreconstructie: een review. J Vis Surg 2017;3:95.
- Hameed A, Akhtar S, Naqvi A, et al. Reconstructie van complexe borstwanddefecten met behulp van polypropyleen mesh en een pedicle latissimus dorsi flap: een 6-jarige ervaring. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:628-35.
- Brichon PY, Wihlm JM. Correction of a Severe Pouter Pigeon Breast by Triple Sternal Osteotomy with a novel titanium rib cage fixation. Ann Thorac Surg 2010;90:e97-9.
- Lam CR, Taber RE. Chirurgische behandeling van pectus carinatum. Arch Surg 1971;103:191-4.
- Saito T, Iguchi A, Sakurai M, et al. Biomechanische studie van een Poly-L-Lactide (PLLA) sternale pin in sternale sluiting na cardiothoracale chirurgie. Ann Thorac Surg 2004;77:684-7.
- Athanassiadi K, Gerazounis M, Moustardas M, et al. Sternal fractures: retrospective analysis of 100 cases. World J Surg 2002;26:1243-6.
- Severson EP, Thompson CA, Resig SG, et al. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J Trauma 2009;66:1485-8.
- Queitsch C, Kienast B, Voigt C, et al. Treatment of posttraumatic sternal non-union with a locked sternumosteosynthesis plate (TiFix). Injury 2011;42:44-6.
- Cahan WG, Woodard HQ, Higinbotham NL, et al. Sarcoma arising in irradiated bone: report of 11 cases. Cancer 1948;1:3-29.
- Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twintig jaar follow-up van een gerandomiseerde studie waarin borstsparende chirurgie werd vergeleken met radicale mastectomie voor borstkanker in een vroeg stadium. N Engl J Med 2002;347:1227-32.
- Yap J, Chuba PJ, Thomas R, et al. Sarcoom als tweede maligniteit na behandeling voor borstkanker. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:1231-7.
- Zhou Y, Zhang Y. Single- versus 2-stage reconstruction for chronic post-radiation chest wall ulcer. Een 10-jarig retrospectief onderzoek van chronische door bestraling veroorzaakte ulcera. Geneeskunde 2019;98:e14567.
- Tamburini N, Grossi W, Sanna S, et al. Borstwandreconstructie met behulp van een nieuwe titanium mesh: a multicenters experience. J Thorac Dis 2019;11:3459-66.
Citeer dit artikel als: Giunta D, Daddi N, Antonacci F, Pinto V, Solli P, Dolci G. Anterior chest wall reconstruction for oncologic and non-oncologic pathology: a case series. Curr Chall Thorac Surg 2020;2:24.