Treatment
Wanneer de groep van geneesmiddelen met antiemetische effecten wordt beschouwd (zie tabel 80-1), heeft de serotonine-antagonistengroep, die ondansetron, granisetron en dolasetron omvat, het potentieel om de meeste routes te beïnvloeden; dit verklaart gedeeltelijk hun relatief hoge werkzaamheid. Aprepitant, de eerste van de neurokinine type 1 receptor antagonisten die in de Verenigde Staten op de markt is gebracht, is uniek in zijn werkingsmechanisme onder deze antiemetica.2, 3 Gezien de effectiviteit van de serotonine receptor antagonisten en neurokinine type 1 receptor antagonisten, kunnen de andere middelen die in Tabel 80-1 zijn opgenomen, worden beschouwd als adjuvante medicatie. Adjuvante medicatie kan worden gebruikt in combinatie met de serotonine receptor antagonisten om de controle van emesis te optimaliseren wanneer de effectiviteit minder is dan gewenst. Binnen de pediatrische populatie worden verschillende van deze medicaties vermeden vanwege hun bijwerkingen. Met name agitatie, sedatie en extrapyramidale reacties worden gezien bij de fenothiazines en metoclopramide; met name oculogyrische crisis wordt gezien.1, 4 Vergelijkbare effecten kunnen bij kinderen worden verwacht van middelen uit de butyrofenon- en benzamidegroepen op basis van hun farmacologische eigenschappen en vastgestelde bijwerkingenprofielen. Eén casusverslag suggereert dat metoclopramide de intracraniële druk kan verhogen bij patiënten met hoofdletsel5 ; dit beperkt verder het gebruik van dit middel bij de pediatrische populatie. Daarom blijven antihistaminica, benzodiazepinen, corticosteroïden en serotonine-antagonisten de meest geschikte middelen bij kinderen.6 Hoewel aprepitant niet is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen, kan het verlichting bieden bij patiënten die moeilijk te behandelen zijn,2 met name patiënten die chemotherapie krijgen. Bijvoorbeeld, na hooggedoseerde cisplatine chemotherapie verbeterde de toevoeging van aprepitant aan het anti-emetische regime de werkzaamheid met ongeveer 20% tot 45%, met het grootste effect op vertraagde misselijkheid en braken, die optraden op dag 2 tot 5 na chemotherapie.3
Ondansetron, granisetron, en dolasetron zijn onderzocht bij de pediatrische populatie voor de preventie en behandeling van chemotherapie-geïnduceerde misselijkheid en braken met vergelijkbare werkzaamheid.7-12 Gerapporteerde werkzaamheidspercentages variëren van ongeveer 60% tot meer dan 90% gedurende de eerste 24 uur van de behandeling, afhankelijk van de emetogeniciteit van de chemotherapie en gelijktijdig toegediende anti-emetica. Er zijn aanwijzingen voor de anti-emetische werkzaamheid van een alternatieve serotonine-antagonist wanneer de emesis refractair is voor andere middelen uit deze groep.13 Deze middelen lijken het meest effectief te zijn voor misselijkheid en emesis die optreden tijdens de eerste 24 uur na toediening van chemotherapie. Gebruik van dexamethason in combinatie met de serotoninereceptorantagonisten verbetert de algehele respons, met name voor vertraagde emesis, die wordt gedefinieerd als optredend na de eerste periode van 24 uur.14-16
De serotoninereceptorantagonisten zijn ook onderzocht bij de pediatrische populatie voor de preventie en behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken,14, 17-29 en zij vertonen een vergelijkbare werkzaamheid. Alle zijn onderzocht na strabismusoperaties met vergelijkbare werkzaamheid.22, 26, 27 Ondansetron is vergeleken met de antihistaminegroep van anti-emetica, met tegenstrijdige resultaten.19, 20 De toevoeging van dexamethason vóór een operatie lijkt het anti-emetische effect te verlengen in vergelijking met de serotonine-antagonisten alleen.28 Bij patiënten die met dexamethason zijn voorbehandeld, geven dolasetron en ondansetron een gelijkwaardige controle van het postoperatieve braken.29 De toevoeging van droperidol aan granisetron lijkt ook de anti-emetische werkzaamheid te verbeteren22, 30 ; het gebruik van droperidol bij pediatrische patiënten is echter ontraden vanwege de kans op bijwerkingen, waaronder QT-verlenging, torsades de pointes, hypotensie, dysforie, slaperigheid, hyperactiviteit, extrapiramidale effecten en angst.
Ondansetron is effectief gebleken na neurochirurgische ingrepen, zoals craniotomie31, 32 en neurochirurgische ingrepen aan de fossa posterior.33 De rol ervan is vastgesteld bij craniofaciale operaties bij kinderen, met een eenmalige dosis van 0,15 mg/kg34 (tabel 80-2). Ondansetron is met succes gebruikt bij het onder controle houden van projectiel braken bij patiënten met neurochirurgisch trauma,35 bij kinderen die bestralingstherapie ondergaan voor de behandeling van hersentumoren,36 en bij kinderen en adolescenten die radiofrequente katheterablatie ondergaan onder algehele anesthesie met propofol of isofluraan.37 De toevoeging van anti-emetica, waaronder ondansetron en droperidol, aan de morfineoplossing met patiëntgecontroleerde analgesie lijkt geen controle te hebben over postoperatieve misselijkheid en braken na appendectomie bij kinderen.38
De serotoninereceptorantagonisten lijken ook optimaal bij de behandeling van misselijkheid en braken bij acetaminofenvergiftiging (zie ook hoofdstuk 98 en hoofdstuk 99).39 Hoewel behandeling met N-acetylcysteïne (NAC) via de intraveneuze route aanzienlijk minder emetogeen is dan orale NAC, zal het gebruik van serotoninereceptorantagonisten waarschijnlijk nodig blijven omdat braken vaak optreedt als gevolg van toxische serumspiegels van acetaminofen.40
Ondansetron, granisetron, en dolasetron zijn goedgekeurd voor de preventie en behandeling van chemotherapie-geïnduceerde misselijkheid en braken bij zowel volwassenen als kinderen. De dosering van ondansetron voor deze indicatie is 0,15 mg/kg (maximaal 32 mg), te beginnen 30 minuten voor toediening van chemotherapie en herhaald op 4 en 8 uur na de eerste dosis (zie tabel 79-2).41 Ondansetron kan, indien mogelijk, oraal worden toegediend. Bij misselijkheid en braken die langer dan 24 uur na de eerste dosis chemotherapie optreden of aanhouden, kan dexamethason worden toegevoegd voor een betere werkzaamheid. De intraveneuze dosering die gewoonlijk voor deze indicatie wordt gebruikt, is 10 mg/m2 (maximaal 20 mg) als eerste dosis, vervolgens elke 6 uur 5 mg/m2 (maximaal 10 mg). Ondanks de grotere kans op bijwerkingen wordt metoclopramide in sommige centra nog steeds gebruikt. De incidentie van extrapyramidale bijwerkingen kan worden verminderd, of de ernst ervan kan worden verminderd, door gecombineerd gebruik van difenhydramine. Diphenhydramine kan intraveneus (IV) of oraal worden toegediend, in een dosering van 5 mg/kg/dag of 150 mg/m2/dag, bij kinderen om de 6 tot 8 uur verdeeld, met een maximale dosering die overeenkomt met de dosering voor volwassenen van 50 mg om de 4 uur. Aan deze combinatie kan dexamethason worden toegevoegd voor een verhoogde werkzaamheid.
Zowel ondansetron als dolasetron zijn geïndiceerd voor de preventie en behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken bij kinderen. Granisetron is goedgekeurd voor deze indicatie bij volwassenen. De dosering van ondansetron bij kinderen die minder dan 40 kg wegen is 0,1 mg/kg IV als een eenmalige dosis voordat de anesthesie wordt gestart of na de anesthesie als misselijkheid of braken optreedt. Bij kinderen en volwassenen die meer dan 40 kg wegen, wordt een dosis van 4 mg aanbevolen.
Lorazepam kan adjunctief worden gebruikt bij patiënten met anticipatoire misselijkheid en braken, bij patiënten met een significante bijdrage aan emesis die afkomstig is van de cerebrale route, en als rescue medicatie wanneer andere anti-emetica een onvoldoende respons vertonen. De aanbevolen dosering van lorazepam voor deze indicatie is 0,04 tot 0,08 mg/kg per dosis (maximum van 4 mg), IV toegediend om de 6 uur naar behoefte.