Achtergrond: Dual antiplatelet therapie met een thienopyridine (ticlopidine of clopidogrel) en aspirine wordt gebruikt om het risico van late stenttrombose en complicaties (myocardinfarct en overlijden) na plaatsing van een drug-eluting stent (DES) te verminderen.
Doelstelling: Dit artikel geeft een overzicht van de beschikbare klinische effectiviteits- en veiligheidsgegevens over antiplatelettherapieën voor de preventie van stenttrombose en cardiale gebeurtenissen na DES-plaatsing.
Methoden: MEDLINE, EMBASE en International Pharmaceutical Abstracts (1966-juni 2010) werden doorzocht op studies met betrekking tot de klinische werkzaamheid en veiligheid van antiplatelettherapie na DES-plaatsing met gebruikmaking van de termen antiplatelettherapie, thienopyridine, aspirine, clopidogrel, cilostazol, prasugrel, ticlopidine, paclitaxel-eluting stent, sirolimus-eluting stent, en drug-eluting stent. De referentielijsten van de geïdentificeerde artikelen werden doorgenomen voor aanvullende relevante publicaties.
Resultaten: Er werden tien studies geïdentificeerd die de werkzaamheid van antiplatelettherapieën na DES-plaatsing evalueerden; hiervan beoordeelden 5 ook de veiligheid. In een prospectieve, observationele cohortstudie was het vroegtijdig staken van clopidogrel (binnen de eerste 6 maanden na DES-plaatsing) een belangrijke voorspeller van stenttrombose (hazard ratio = 13,74; 95% CI, 4,04-46,68; P < 0,001). In een observationele cohortstudie was het vroegtijdig staken van clopidogrel geassocieerd met significant hogere percentages klinische gebeurtenissen op lange termijn (overlijden en overlijden of MI) (staken na 6 maanden: P = 0,004; stopzetting na 12 maanden: P < 0.001). In een multicenter, gerandomiseerd, dubbelblind, prospectief onderzoek werd een vermindering gevonden in het samengestelde eindpunt van overlijden, MI en herascularisatie van het doelwit binnen 30 dagen na DES-plaatsing bij patiënten die een hoge laaddosis clopidogrel (600 mg) kregen in vergelijking met de conventionele laaddosis (300 mg) (4% versus 12%, respectievelijk; P = 0,041). In een multicenter, gerandomiseerd, prospectief onderzoek bij patiënten met lange coronaire laesies die DES-plaatsing ondergingen, was drievoudige antiplatelettherapie (clopidogrel, cilostazol en aspirine) geassocieerd met significante reducties na 6 maanden in vergelijking met tweevoudige antiplatelettherapie (clopidogrel en aspirine) in in-stent laat verlies (gemiddeld , 0,22 vs 0,32 mm, respectievelijk; P = 0,03) en in-segment laat verlies (0,34 vs 0,51 mm; P = 0,001). In een vergelijkbaar onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus werd drievoudige therapie geassocieerd met significante verlagingen na 6 maanden van het aantal in-segment restenose (8,0% vs 15,6%; RR = 0,51; 95% CI, 0,27-0,96; P = 0,033), target-lesion revascularisatie (2,5% vs 7,0%; RR = 0,36; 95% CI, 0,13-0,97; P = 0,034), en belangrijke ongunstige cardiale voorvallen (2,8% vs 7,6%; P = 0,016). In een multicenter, retrospectieve studie waarin drievoudige en tweevoudige antiplatelettherapie werden vergeleken bij patiënten met MI met ST-segmentstijging die DES-plaatsing ondergingen, werd drievoudige therapie geassocieerd met significante verlagingen na 8 maanden in vergelijking met tweevoudige therapie van het aantal cardiale sterfgevallen (2,0% vs 3,2%; P = 0,019), totale sterfgevallen (3,1% vs 4,9%; P = 0,006), en het totale aantal ernstige cardiale voorvallen (7,6% vs 9,3%; P = 0,049). Over het geheel genomen was het gebruik van drievoudige therapie niet geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige of minder ernstige bloedingsincidenten in vergelijking met tweevoudige therapie. In een multicenter, gerandomiseerd, dubbelblind, prospectief onderzoek bij patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) die DES-plaatsing ondergingen en de combinatie van prasugrel of clopidogrel en aspirine kregen, was het prasugrelregime geassocieerd met significante verlagingen in het aantal gevallen van het samengestelde eindpunt van cardiovasculair overlijden, niet-fataal MI, en niet-fatale beroerte (HR = 0,82; 95% CI, 0,69; P = 0,049).82; 95% CI, 0,69-0,97; P = 0,019) en late stenttrombose (0,42% versus 0,91%, respectievelijk; P = 0,04). De combinatie van prasugrel en aspirine was echter geassocieerd met een aanzienlijke stijging in vergelijking met clopidogrel en aspirine van het aantal totale bloedingsgebeurtenissen (5,0% vs 3,8%; P = 0,002), ernstige bloedingsgebeurtenissen (2,4% vs 1,8%; P = 0,03) en levensbedreigende bloedingsgebeurtenissen (1,4% vs 0,9%; P = 0,01).
Conclusies: De combinatie van clopidogrel (laaddosis, 300-600 mg; onderhoudsdosis, 75 mg/d) en laaggedoseerde aspirine (75-162 mg/d) gedurende 12 maanden is het voorkeursregime voor de preventie van stenttrombose en cardiale complicaties na DES-plaatsing. De combinatie van prasugrel en aspirine kan geschikt zijn bij patiënten met ACS, hoewel deze werd geassocieerd met een significant verhoogd risico op bloedingen. Drievoudige antiplatelettherapie kan gunstig zijn bij bepaalde patiënten met een hoog risico.