At First Glance: Psoriatic Response to Transdermal Nicotine Patch Application

Abstract

Contactdermatitis en psoriasis zijn veel voorkomende huidaandoeningen die twee verschillende pathologieën vertegenwoordigen. Huidaandoeningen zijn voor de diagnose sterk afhankelijk van de bijbehorende anamnese; deze casus laat zien hoe moeilijk het is om alleen op de anamnese te vertrouwen voor de uiteindelijke identificatie. Een patiënt kwam naar de kliniek voor evaluatie van een nieuwe huiduitslag op zijn buik. In zijn medische voorgeschiedenis was hij recent begonnen met een programma om te stoppen met roken door middel van nicotinepleisters en had hij 1 week daarvoor een faryngitis gehad die met antibiotica was behandeld. Ondanks het gebruik van topische steroïden en het stoppen van de patches, werd de goed afgetekende huiduitslag meer gegeneraliseerd. Patch tests voor de nicotinepleister en chemische sensibilisatoren waren negatief en een eventuele biopsie was consistent met guttate psoriasis. Contactdermatitis is sterk afhankelijk van de klinische voorgeschiedenis voor de diagnose. Dit geval toont aan dat de voorgeschiedenis misleidend kan zijn. Achteraf gezien is het waarschijnlijk dat een voorafgaande vermoedelijke streptokokkeninfectie de primaire inducer van guttate psoriasis was.

© 2020 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Case Report

Contactdermatitis (CD) en psoriasis zijn huidaandoeningen die twee verschillende pathologieën vertegenwoordigen. Hoewel beide geïnitieerd worden door keratinocyten en T-cellen, wordt eerstgenoemde gemedieerd door een vertraagd-type IV overgevoeligheidsreactie en wordt laatstgenoemde voornamelijk gemedieerd door proinflammatoire cytokines die vrijkomen door Th1- en Th17-cellen. Huidaandoeningen zijn afhankelijk van een overeenkomstige voorgeschiedenis voor de diagnose; dit geval toont de uitdagingen aan van het vertrouwen op de voorgeschiedenis alleen voor de definitieve identificatie.

Een 35-jarige Kaukasische man kwam naar de Allergiepolikliniek voor evaluatie van een nieuwe huiduitslag op zijn flank. Vier dagen voor het ontstaan van de uitslag was de patiënt begonnen met een programma om te stoppen met roken, waarbij gebruik werd gemaakt van transdermale nicotinepleisters. Na 2 dagen werd uitslag vastgesteld en werden ze gestopt. Bij de presentatie was de huiduitslag een goed begrensde, erythemateuze, papuleuze plek van ongeveer 20 cm × 10 cm (afb. 1). Hij meldde ook dat hij werd behandeld voor een vermoedelijke keelinfectie met Groep A Streptokokken die 1 week eerder was vastgesteld.

In eerste instantie werd gedacht dat het om een allergische CD tegen de nicotinepleisters ging, en werd hem een middelsterk topisch steroïd voorgeschreven. Desondanks verergerde de huiduitslag en begon ook andere delen van de huid te omvatten (Fig. 2). Patch testen op de niet aangetaste huid waren negatief voor drie standaard panels van epicutane patch testen en een nieuwe nicotinepleister. Bovendien toonden biopsieën van de oorspronkelijke huiduitslag en één distaal van de oorspronkelijke uitbarsting “psoriasiforme en oppervlakkige perivasculaire dermatitis met hopen parakeratose en neutrofielen,” consistent met guttate psoriasis (data niet getoond). De patiënt werd behandeld met UV-licht en krachtige topische steroïden met verbetering, hoewel hij blijft af en toe opflakkeringen.

Poriasis is een chronische immuungemedieerde huidaandoening die resulteert in goed gemarmerde erythemateuze plaque vorming. Er bestaan verschillende vormen van psoriasis, waaronder plaque-, guttate-, pustuleuze- en erythrodermische vormen. Naast genetische risicofactoren is bekend dat omgevingsfactoren psoriasis kunnen uitlokken of verergeren, waaronder trauma, infecties en medicatie. Met name van streptokokkeninfecties is bekend dat zij guttate psoriasis induceren. Het mechanisme voor de inductie van psoriasis door infectie wordt verondersteld te wijten te zijn aan superantigen-geïnduceerde T-cellen die plaatselijk verhoogde hoeveelheden interferon-γ produceren.

Transdermale nicotinepleisters zijn geïmpliceerd in het veroorzaken van plaatselijke irritatie en CD. De krachtige vaatverwijdende eigenschappen van nicotine zijn betrokken bij de etiologie van huidirritatie; methacrylaten, een nicotinepleistercomponent, kan ook CD induceren.

Vroegere rapporten veronderstelden dat CD en psoriasis niet gelijktijdig konden voorkomen vanwege hun schijnbaar tegenstrijdige werkingsmechanismen: CD veroorzaakt verhoogde celapoptose, in schril contrast met de slechte celvernieuwing die bij psoriasis wordt gezien. Nieuwere studies hebben aangetoond dat CD en psoriasis wel degelijk samen bestaan en dat CD psoriasis kan induceren door een isomorfe reactie, alsook door het contactallergeen zelf. Andere uitlokkende factoren zijn fysiek trauma, brandwonden, wrijving, insectenbeten, chirurgische incisie, blootstelling aan straling, medicatie, naaldacupunctuur, en tatoeages . Tenslotte kan het risico van CD bij patiënten met psoriasis allergeen-specifiek zijn en zal vaak later optreden als gevolg van de vertraging van de migratie van antigeen-presenterende cellen bij psoriasis patiënten.

CD is sterk afhankelijk van de klinische voorgeschiedenis voor de diagnose; dit geval toont aan dat de voorgeschiedenis misleidend kan zijn. Het tijdstip van begin en de verspreiding van de huiduitslag waren zeer verdacht voor CD. Echter, na een slechte respons op traditionele CD therapieën, en zonder bevestigende bevindingen op patch tests, bevestigde de biopsie uiteindelijk de diagnose van psoriasis. Achteraf gezien is het waarschijnlijk dat de voorafgaande vermoedelijke Streptokokkeninfectie de primaire inducer van guttate psoriasis was en de bijkomende wrijvingsirritatie van de transdermale patch een secundair punt van ontstekingsreactie was.

Statement of Ethics

Toestemming van de patiënt werd verkregen en verleend. Dit rapport bevat geen dierproeven.

Disclosure Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

Funding Sources

Er werd geen financiering ontvangen.

Author Contributions

Beide auteurs waren uitgebreid betrokken bij het verzamelen van gegevens, onderzoek en schrijven van het manuscript.