Een belangrijk relevant gevolg van LC-RP is de significant hoge incidentie van herinterventie. Ongeveer 50% van alle herinterventies uitgevoerd bij RP-patiënten waren voor LC-management. De huidige studie is een cross-sectionele studie. Alle patiënten ondergingen revalidatie in een gespecialiseerd ziekenhuis, wat een routine follow-up is van Duitse RP-patiënten. Deze patiëntenpopulatie vertegenwoordigt de gemeenschap in Beieren omdat zij overeenkomt met een willekeurig geselecteerde groep van patiënten uit alle patiënten die radicale prostatectomie ondergingen in de gegeven periode (3 jaar). Bovendien vertegenwoordigen de geïncludeerde patiënten kleine en hoog-volume klinieken, wat een ander aspect is van een gemeenschapsrepresentatieve studie.
Omdat wij ons ervan bewust waren dat een algoritme voor LC-behandeling niet in de literatuur is beschreven, hadden wij onze genoemde retrospectieve gegevens als basisbron gebruikt. Therapiebeslissingen en procedures werden overgenomen van vele urologen en clinici met verschillende opleidingsconcepten. Dit werd gebruikt om een algoritme voor LC-behandeling te ontwikkelen (figuur 4).
Therapeutisch algoritme voor bekkenlymfocyten na radicale prostatectomie.
Clinisch relevante LC-kenmerken waren het volume, het tijdstip van optreden, het verloop en de aanwezigheid van complicaties. Interessant was de toename van de LC-grootte gedurende de eerste postoperatieve 2 weken, die constant werd tot de 50ste dag bij 7%, afnam bij 76% en bleef toenemen bij 17%. Bijgevolg stellen wij voor dat het vroegste tijdstip om een electieve ingreep te plannen in ongecompliceerde gevallen één maand postoperatief zou kunnen zijn.
Asymptomatische lymfocellen werden afhankelijk van hun volume in 2 groepen verdeeld (cut off 100 ml). Dit lijkt logisch gezien onze waarneming dat er een toename was van het complicatiepercentage bij LC-volumes ≥100 ml (27% versus 17% voor kleinere volumes) alsook het verhoogde percentage interventies in deze groep (45% versus 26%). Dit werd ook statistisch aangetoond (figuur 1).
Conservatieve therapie was de regel voor beide asymptomatische groepen (87%). Het was geïndiceerd voor de meeste van de 1e groep, terwijl het alleen werd toegepast voor langzaam progressieve LCs of LCs die weg lagen van iliacale vaten en blaas (diep of anterovesicaal) in de 2e groep. Dit bevestigt de gepubliceerde gegevens dat slechts bij een klein deel van de LC-patiënten een ingreep nodig is. Subklinische LC’s (asymptomatische) komen met een veel grotere frequentie voor, maar worden zelden symptomatisch en vereisen behandeling. Zij lossen eerder spontaan op. Hoewel de resultaten van conservatieve therapie bevredigend zijn, moet de klinische verdenking hoog blijven om symptomatische-LC’s op te sporen en goed te behandelen als ze zich voordoen.
In de tweede groep was er een hoog percentage puncties (41%) en drainage (5%). Er was ook een hoger percentage complicaties (27%). Gezien deze hoge interventie/complicatie percentages lijkt het verstandig om deze LC’s als standaard management te puncteren (exclusief de hierboven genoemde uitzonderingen). Verder zijn er in de literatuur geen duidelijke indicaties genoemd voor het eenmalig of herhaaldelijk percutaan opzuigen van LC-vloeistof of percutane drainage. Terwijl, indicaties uit huidige studie waren grote LCs (2e groep), snel accumulerende LCs, symptomatische-LCs onder conservatieve therapie of het optreden van complicaties.
Puncture failure werd gedefinieerd als lekkage ≥100 ml/dag gedurende 5 opeenvolgende dagen. Deze definitie lijkt logisch en klinisch toepasbaar vooral wanneer sclerotherapie wordt gepland. Tot dusver is er in de literatuur geen algemene definitie voor gegeven. Varga et al beschouwden lymfroe ≥100 ml/dag gedurende één week als een indicatie voor laparoscopische LC-marsupialisatie. Er zijn geen grenzen bekend voor het interval vóór de operatie, maar in onze eigen ervaring was er weinig verbetering na 3 weken in resistente gevallen. Dus adviseren wij een uitslaginterventie als punctie en/of sclerotherapie faalt.
Voor LC-punctuur falen, volgens de vorige definitie, waren er twee 2e-lijns therapieën ofwel sclerotherapie met veel materiaal vergelijkbaar met de literatuur of chirurgische interventie . Hoewel sclerotherapie een laag succespercentage had , blijven sommige urologen meerdere zittingen aanbevelen om de resultaten te verbeteren. Een 2de proef sclerotherapie blijft controversieel zonder duidelijke indicaties noch in onze studie noch in de literatuur. Dit lijkt echter alleen logisch wanneer de lekkage afneemt of drastisch vermindert als reactie op de 1e zitting. Intussen menen wij dat een proef met sclerotherapie geen keuze is voor patiënten met een hoog risico (b.v. voorgeschiedenis van diep veneuze trombose (DVT), longembolie of sepsis). Bij deze patiënten moet chirurgisch ingrijpen de regel zijn om verdere risico’s te vermijden.
LC-ontwikkeling kan gezondheidsrelevante gevolgen hebben zoals secundaire infectie, trombo-embolische voorvallen door compressie van bekkenvaten, DVT en/of longembolie. Symptomatische en gecompliceerde LC’s werden in één (3de) groep opgenomen omdat in 82% van de gevallen dezelfde behandeling nodig was, namelijk een chirurgische ingreep. Conservatieve therapie werd slechts bij 26% van deze patiënten overwogen, meestal voor pijnlijke LC’s zonder risico op compressie. Bij 3 patiënten werd eerst een punctie verricht om de vaten te decompresseren of om een vermoedelijke infectie af te voeren. Deze werden daarna ofwel profylactisch ofwel therapeutisch gemarupialiseerd. Dit hoge percentage ingrepen in de 3e groep (82%) suggereert dat chirurgisch ingrijpen de standaardbenadering zou kunnen zijn om meer complicaties te vermijden of het optreden ervan te voorkomen.
Zoals vermeld in de literatuur geeft chirurgische drainage 50-70% succes en > 90% succes werd gemeld na peritoneale marsupialisatie. Nadelen van de open techniek waren de noodzaak van algehele anesthesie, langere ziekenhuisopname en operatietrauma. Onlangs is laparoscopische peritoneale drainage in het middelpunt van de belangstelling komen te staan. Wegens de doeltreffendheid en de lage morbiditeit wordt laparoscopische marsupialisatie beschouwd als de eerstelijnsbehandeling voor bekken-LC’s, telkens wanneer chirurgie geïndiceerd is, met een succespercentage dat gelijk is aan dat van de open benadering. Open chirurgie blijft geïndiceerd bij kleine, diepe of uiterst laterale symptomatische LC’s die moeilijk te onderscheiden zijn van iliacale vaten of bij patiënten met uitgebreide verklevingen/darminterpositie.
Ten slotte moet erop worden toegezien dat LC-complicaties in eerste instantie worden behandeld, b.v. punctie voor infectie (of abcesvorming), heparenisatie en uitsluiting van instabiele trombus voor DVT en trombolytische therapie voor longembolie. Langdurige therapie of het opnieuw verzamelen van LC kan bij deze patiënten gevaarlijke gevolgen hebben. Zoals gezegd, zijn deze patiënten (3e groep) kandidaat voor een chirurgische ingreep, hetzij als een electieve of als een profylactische manoeuvre.
Een beperking van de huidige studie is het retrospectieve karakter ervan, maar elke prospectieve studie zal ethische problemen hebben. Onze bedoeling was om een concept te ontwikkelen voor toekomstige prospectieve evaluatie, waar we momenteel mee bezig zijn. Er waren veel centra en chirurgen met verschillende expertise bij betrokken, wat het concept kan vertekenen. Sommige beslissingen waren slechts een trend van één chirurg. Maar anderzijds heeft dit het concept verruimd tot een op de gemeenschap gebaseerd concept. Het aantal patiënten in het cohort was niet al te groot, maar vanuit ons oogpunt voldoende om een voorlopig algoritme te ontwikkelen. Tenslotte zou het van groot nut zijn als we een langere follow-up zouden hebben die meer details zou onthullen over onze eigen succespercentages van de toegepaste therapieën. In deze kwestie hebben wij gebruik gemaakt van de beschikbare literatuur. Wij hopen de prospectieve evaluatie van dit algoritme in een groter patiëntencohort te zijner tijd te kunnen rapporteren.