in antwoord: Wij waarderen het commentaar op ons artikel.1 Met betrekking tot onze aanbevelingen voor de behandeling van hypertriglyceridemie met behulp van statines, suggereert Dr. Raghavan dat fibraten, niacine, of visolie een prominentere rol zouden moeten spelen. Wij zijn het eens met zijn opmerkingen over de farmacotherapie van patiënten met zeer hoge niveaus van serumtriglyceriden (ten minste 500 mg per dL ), die in ons artikel wordt ondersteund. Voor patiënten met lagere niveaus van triglyceride verhoging (tussen 200 en 499 mg per dL ) leggen de huidige behandelingsrichtlijnen echter de nadruk op lage-densiteit lipoproteïne (LDL)-cholesterol als het belangrijkste doel van de therapie, gevolgd door niet-hoge-densiteit lipoproteïne cholesterol.1 De overweldigende literatuur over het voordeel van statines beveelt deze aan als een eerstelijnsoptie bij patiënten zonder contra-indicaties die een matig tot hoog cardiovasculair risico lopen en een verhoogd LDL-cholesterolgehalte hebben.
Dr. Raghavan beweert ook dat ons algoritme misleidend is. We zijn het ermee eens dat de meeste patiënten met ernstige hypertriglyceridemie (ten minste 1.000 mg per dL ) medicatie met aanpassingen van de levensstijl nodig zullen hebben om het risico op pancreatitis te verminderen. De richtlijnen van het National Cholesterol Education Program (NCEP) bevelen echter aan dat alle patiënten onmiddellijk beginnen met een dieet met een zeer laag vetgehalte en dat de medische voorgeschiedenis van de patiënt door de arts wordt nagekeken op aanwijzingen voor verworven of secundaire oorzaken van hypertriglyceridemie.2 Veel geneesmiddelen kunnen het triglyceridengehalte verhogen, en insuline of orale hypoglycemica kunnen hypertriglyceridemie adequaat onder controle houden. Hoewel deze interventies het triglyceridengehalte mogelijk niet volledig normaliseren, kunnen zelfs mensen met ernstige hypertriglyceridemie het gehalte aanzienlijk verlagen tot minder dan 500 mg per dL met alleen dieetinterventies.3 Nauwgezette follow-up is vereist, en farmacotherapie moet worden gestart als dieet- en leefstijlmaatregelen het triglyceridengehalte niet voldoende verlagen. We zijn het er echter mee eens dat het algoritme in ons artikel onbedoeld het belang van medicamenteuze behandeling kan benadrukken en we hebben dienovereenkomstige wijzigingen aangebracht (zie de bijgevoegde herziene figuur 1).
View/Print Figure
Management of Hypertriglyceridemia
Figure 1.
Algoritme voor het management van hypertriglyceridemie. (LDL-C= lipoproteïnecholesterol met lage dichtheid; HDL-C= lipoproteïnecholesterol met hoge dichtheid.)
Informatie uit referentie 2.
Beheersing van hypertriglyceridemie
Figuur 1.
Algoritme voor de beheersing van hypertriglyceridemie. (LDL-C= lipoproteïnecholesterol met lage dichtheid; HDL-C= lipoproteïnecholesterol met hoge dichtheid.)
Informatie uit referentie 2.
Dr. Virji suggereert dat patiënten met hypertriglyceridemie baat kunnen hebben bij een koolhydraatgecontroleerd dieet. Twee van de artikelen die hij aanhaalt hebben betrekking op ernstig zwaarlijvige patiënten die werden gerandomiseerd naar een koolhydraatbeperkt dieet of een meer traditioneel aanbevolen vetarm dieet.4-5 Patiënten die werden gerandomiseerd naar het vetarme dieet slaagden er gemiddeld niet in hun dieet significant te veranderen om het door de NCEP aanbevolen doel van minder dan 30% van de dagelijkse calorieën uit vet te halen.4-5 Een ander artikel vergeleek patiënten in verschillende dieetprogramma’s, maar vergeleek koolhydraatbeperkte diëten niet rechtstreeks met een vetarm dieet.6 Slechts één van deze onderzoeken had een gerandomiseerde groep met hypertriglyceridemie bij aanvang (gedefinieerd als meer dan 200 mg per dL).4 Onderzoek suggereert dat de respons op vetarme versus koolhydraatgecontroleerde diëten varieert met de mate van hypertriglyceridemie, zodat patiënten met lagere graden van triglycerideverhoging meer reageren op een koolhydraatgecontroleerd dieet, terwijl patiënten met meer uitgesproken triglycerideverhogingen meer reageren op een vetarm dieet.2 Een koolhydraatarme aanpak bij de behandeling van hypertriglyceridemie bij bepaalde patiëntenpopulaties is veelbelovend en moet verder worden bestudeerd. Dieetadvies moet altijd op het individu worden afgestemd, en overleg met een gediplomeerd voedingsdeskundige kan de naleving van levenslange dieetveranderingen verbeteren.
Auteursvermelding: Dr. Lanier heeft niets openbaar te maken. Dr. Oh heeft aandelen gekocht van Pfizer Pharmaceuticals, Inc., de fabrikant van Lipitor; Merck and Co., de fabrikant van Zocor; en Teva Neuroscience, Inc, na indiening van zijn artikel “Management of Hypertriglyceridemia,” bij AFP, maar voorafgaand aan de publicatie van deze brief.
De meningen en beweringen hierin zijn de privémeningen van de auteurs en mogen niet worden opgevat als officieel of als een afspiegeling van de standpunten van het Amerikaanse leger of de Amerikaanse legerdienst in het algemeen.
1. Oh RC, Lanier JB. Beheer van hypertriglyceridemie. Am Fam Physician. 2007;75(9):1365-1371….
2. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): final report. NIH-publicatienr.: 02-5215. Bethesda, Md.: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2002.
3. Jacobs B, De Angelis-Schierbaum G, Egert S, Assmann G, Kratz M. Individual serum triglyceride responses to high-fat and low-fat diets differ in men with modest and severe hypertriglyceridemia. J Nutr. 2004;134(6):1400-1405.
4. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med. 2003;348(21):2074–2081.
5. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, et al. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med. 2004;140(10):778-785.
6. Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A TO Z Weight Loss Study: a randomized trial. JAMA. 2007;297(9):969-977.