GeARCHIVED CONTENT: Als service aan onze lezers biedt Harvard Health Publishing toegang tot onze bibliotheek met gearchiveerde inhoud. Let op de datum waarop elk artikel werd gepost of voor het laatst werd herzien. Geen enkele inhoud op deze site, ongeacht de datum, mag ooit worden gebruikt als vervanging voor direct medisch advies van uw arts of andere gekwalificeerde clinicus.
Er zijn verschillende opties, van pillen tot procedures, die kunnen helpen de pijn te verlichten en de botten te verstevigen.
In de Verenigde Staten komen elk jaar meer dan 1,5 miljoen fracturen voor die verband houden met osteoporose, en bijna de helft van hen bevindt zich in de wervels, de botten van de wervelkolom. Wervelfracturen komen twee keer zo vaak voor als heupfracturen; ongeveer 25% van de postmenopauzale vrouwen heeft er ten minste één gehad. In tegenstelling tot heupfracturen, die bijna altijd het gevolg zijn van een val, is er bij wervelfracturen meestal weinig of geen sprake van trauma. Wervels die door osteoporose verzwakt zijn, zijn niet bestand tegen normale belasting en druk, zodat ze kunnen bezwijken bij een eenvoudige beweging – vooroverbuigen, snel draaien, of een raam optillen.
Omstreeks tweederde van de wervelfracturen vertoont geen symptomen en kan onopgemerkt blijven totdat ze worden gevonden op een röntgenfoto die om een andere reden is gemaakt. Een enkele breuk lijkt misschien van weinig belang, maar het hebben van een breuk heeft gevolgen op de lange termijn, waaronder een hoger risico op nieuwe breuken. In een studie die in 2007 in The Journal of the American Medical Association werd gepubliceerd, ontdekten onderzoekers van de Study of Osteoporotic Fractures dat vrouwen met een wervelfractuur in het verleden een vier keer zo groot risico hadden op een nieuwe fractuur tijdens de follow-up van 15 jaar. Ze hadden ook een hoger risico op andere botbreuken, vooral heupbreuken.
Het cumulatieve effect van meerdere breuken kan verwoestend zijn. Chronische pijn, invaliditeit en moeilijkheden om deel te nemen aan de normale activiteiten van het dagelijkse leven kunnen leiden tot isolatie, relatieproblemen en emotionele moeilijkheden – waaronder depressie, die zich ontwikkelt bij 40% van de mensen met wervelfracturen. Wervelfracturen verhogen ook het risico op vroegtijdig overlijden, hoewel niet in de mate waarin heupfracturen dat doen.
Naarmate de bevolking ouder wordt, wordt verwacht dat het aantal osteoporotische fracturen in het algemeen zal toenemen. Gelukkig hebben we meer manieren om deze fracturen te beheersen dan we zelfs 10 jaar geleden hadden, waaronder procedures die de pijn verlichten, beschadigde wervels verstevigen en invaliditeit verminderen.
Gevolgen van wervelfracturen
Een wervel is niet gebroken in de gebruikelijke zin van het woord. Hij breekt niet als een twijgje, of als een gebroken been of arm. In plaats daarvan zakt hij in elkaar, zoals een kartonnen bekertje wordt verpletterd als je erop gaat staan. De algemene term voor dit soort breuk is compressiefractuur.
De pijn kan scherp of dof zijn, en kan worden gevoeld op de plaats van de breuk of verder weg in de zij of de buik. In vele gevallen is er weinig of geen pijn en is het voornaamste teken geleidelijk hoogteverlies of een voorovergebogen houding. De mate van hoogteverlies en misvorming hangt af van het aantal, de plaats en de ernst van de breuken.
De meeste mensen met wervelfracturen hebben er een of twee, meestal in de thoracale (middenrug) en soms in de lumbale (lage rug) regio. Eén of twee breuken leiden waarschijnlijk tot een gering hoogteverlies, maar meerdere breuken kunnen bijdragen tot een afronding van de rug die dorsale kyfose, of “dowager’s hump” wordt genoemd. Veroorzaakt door een aantal factoren, waaronder degeneratieve veranderingen in gewrichten, schijven en botten, kan kyfose ingrijpende gevolgen hebben voor het uiterlijk, de mobiliteit en de gezondheid. De wervelkolom raakt steeds meer uit lijn. Het bovenlichaam helt naar voren en wordt bol. De ruimte tussen de ribben en het bekken sluit zich; de borstkaswand wordt verkrampt; en de buikorganen komen in de verdrukking, waardoor de buik naar voren uitpuilt. In zeer ernstige gevallen kan de ademhaling moeilijk zijn, en de spijsvertering verstoord.
Cumulatieve compressiefracturen kunnen bijna evenveel lichamelijke en functionele invaliditeit veroorzaken als heupfracturen. De pijn kan chronisch worden omdat de rugspieren harder moeten werken om de veranderingen in de wervelkolom op te vangen. Een wandelstok of rollator kan nodig zijn, en langer dan een paar minuten in de auto zitten kan ondraaglijk worden.
Anatomie van een wervelfractuur
Bij een wervelfractuur zakt het wervellichaam (het voorste deel van de wervel) op zichzelf in elkaar. Een of twee breuken kunnen leiden tot hoogteverlies; als meerdere wervels inzakken, kan dat resulteren in een duidelijke kromming van de wervelkolom.
Wat te doen bij wervelfracturen
Een röntgenfoto van de wervelkolom kan de diagnose bevestigen. Wervelcompressiefracturen bij vrouwen na de overgang worden meestal veroorzaakt door osteoporose, maar soms zijn ze het gevolg van trauma, infectie of een kankergezwel.
De behandeling van pijnlijke fracturen begint met vrij verkrijgbare pijnstillers zoals acetaminophen (Tylenol), aspirine of ibuprofen (Advil of Motrin). Ernstige pijn kan bedrust op korte termijn en sterkere medicijnen vereisen, te beginnen met lage doses opiaten, zoals oxycodon (OxyContin), vaak in combinatie met acetaminofen. Langdurige bedrust moet worden vermeden, omdat dit kan bijdragen aan botverlies en andere gezondheidsproblemen. Ijs- of warmtepakkingen die op het getroffen deel van de wervelkolom worden aangebracht, kunnen ook helpen.
Een rugbrace wordt meestal aanbevolen om de pijn te helpen beheersen en de wervelkolom te stabiliseren terwijl deze geneest. De brace is ontworpen om de wervelkolom rechter te houden dan normaal, waardoor de druk op de beschadigde wervels wordt verlicht en de kans op verdere inzakking wordt verminderd. De genezing kan tot drie maanden duren. De brace mag niet langer dan drie maanden worden gebruikt omdat de rompspieren erdoor kunnen verzwakken. Patiënten worden meestal aangemoedigd om lichte lichaamsbeweging te krijgen, zoals zwemmen of wandelen, zodra ze beweging kunnen verdragen. Uiteindelijk moeten ze versterking van de rompspieren toevoegen aan hun routine.
Patiënten moeten worden geëvalueerd op osteoporose met een botmineraaldichtheidstest, en osteoporose moet worden behandeld met standaard osteoporosemedicijnen, zoals de bisfosfonaten alendronaat (Fosamax), risedronaat (Actonel), en ibandronaat (Boniva). Bisfosfonaten kunnen helpen bij acute pijn, maar hun belangrijkste voordeel is een verbeterde botmineraaldichtheid. Op lange termijn kunnen ze de kans op nieuwe wervelfracturen met wel 50% verminderen. Injecteerbare bisfosfonaten – zoledroninezuur (Reclast, Zometa) en het injecteerbare Boniva – zijn een alternatief voor vrouwen die de orale vorm niet kunnen innemen. Een ander botgeneesmiddel, calcitonine (Miacalcin, Fortical), is minder effectief in het verbeteren van de botmineraaldichtheid, maar kan de pijn enigszins verlichten, hoewel het geen vervanging is voor pijnstillers. Het botopbouwende geneesmiddel teriparatide (Forteo), toegediend via injectie, verhoogt de botmineraaldichtheid en verlaagt het risico op wervelfracturen.
Procedures voor de behandeling van wervelfracturen
Twee minimaal invasieve procedures – vertebroplasty en kyphoplasty – omvatten de injectie van een medisch cement om samengedrukte wervels te stabiliseren. Deze procedures, die in de jaren negentig in de Verenigde Staten zijn geïntroduceerd, worden steeds vaker gebruikt voor de behandeling van pijn bij fracturen die niet reageert op een meer conservatieve therapie. Volgens Dr. John Pan, een radioloog in het Brigham and Women’s Hospital in Boston, worden bracing en pijnstillers meestal eerst geprobeerd “om te zien of de breuk vanzelf geneest. Als dat niet het geval is en de persoon pijn blijft houden – meestal na vier tot zes weken – dan wordt de procedure overwogen.”
Er zijn zeer weinig gecontroleerde studies die de effectiviteit en veiligheid op lange termijn van vertebroplasty en kyphoplasty vergelijken – met elkaar of met conservatieve behandeling. Het is niet duidelijk of beide procedures de stabiliteit van de wervelkolom verbeteren of breuken op de lange termijn voorkomen. Maar de belangrijkste reden voor deze ingrepen is pijn, en 85% tot 90% van de mensen die de ingrepen ondergaan, ervaren onmiddellijk verlichting. Uit een overzicht van 21 studies met 1.309 patiënten, gepubliceerd in 2007 in het tijdschrift Pain Physician, bleek dat beide technieken de pijn met meer dan 50% verminderden.
Niemand weet precies hoe deze procedures dat doen. Eén theorie is dat de pijn grotendeels een ontstekingsreactie is op de ongelijke verdeling van mechanische krachten veroorzaakt door botfragmentatie. Het cement zou helpen door de wervel te stabiliseren, wat de ontsteking en dus de pijn vermindert. Het is ook mogelijk dat het cement de pijngeleidende zenuwuiteinden in de wervel vernietigt.
Voordat een van beide ingrepen wordt uitgevoerd, wordt gewoonlijk een MRI gemaakt om te bepalen of de patiënt baat zal hebben bij de behandeling. Een goede kandidaat is iemand bij wie op de MRI de aanwezigheid van botoedeem, of vocht, is te zien, dat in verband wordt gebracht met een recente breuk. Als er geen botoedeem is, betekent dit dat de breuk genezen is en niet de oorzaak is van de pijn. Een MRI kan ook helpen om vast te stellen of een schijf, het ruggenmerg of ander zacht weefsel betrokken is.
Zowel kyphoplastie als vertebroplastie worden percutaan (dat wil zeggen, door de huid) uitgevoerd, vaak als dagoperatie en onder bewuste sedatie. Als de breuken talrijk of ernstig zijn, of als de patiënt ouder is en in slechte gezondheid verkeert – of niet kan verdragen op zijn of haar buik te liggen – kan algehele anesthesie worden toegepast. Soms is een overnachting in het ziekenhuis noodzakelijk. Dit is wat er komt kijken:
Vertebroplastie. Begeleid door computertomografie (CT) of fluoroscopie (real-time röntgenstralen), brengt een speciaal opgeleide radioloog, neuroloog of orthopedisch chirurg een holle naald via een kleine incisie in de huid in het samengedrukte deel van de wervel. Wanneer de naald op zijn plaats zit, injecteert hij of zij een chirurgisch cement (methylmethacrylaat), dat de consistentie van tandpasta heeft. Het wordt gemengd met een middel waardoor de arts kan zien dat het in de wervel vloeit. Het cement verhardt binnen ongeveer 15 minuten. De patiënt wordt twee tot drie uur gecontroleerd in de ontwaakzaal voor hij naar huis gaat.
Kyphoplastie. Bij deze procedure, die ook beeldgestuurd is en wordt uitgevoerd via kleine incisies in de rug, worden opblaasbare ballonnen ingebracht via buisjes in beide zijden van de gebroken wervel (zie illustratie). De ballonnen worden opgeblazen, waardoor een holte ontstaat en de wervel weer op hoogte komt. Daarna worden ze leeggelaten en teruggetrokken en wordt de holte gevuld met cement. De procedure duurt 30 tot 60 minuten voor elke breuk en soms moet er een nacht in het ziekenhuis worden doorgebracht.
Wat is kyphoplastie?
Kyphoplastie bestaat uit twee fasen. Eerst wordt aan weerszijden van de ingezakte wervel een buisvormig apparaat met een ballon aan het uiteinde ingebracht (A). De ballonnen worden dan opgeblazen, waardoor een holte ontstaat en de wervel weer op hoogte wordt gebracht. De ballon wordt teruggetrokken en cement wordt geïnjecteerd, waardoor de holte wordt opgevuld (B).
Wat zijn de risico’s?
In goed opgeleide en ervaren handen zijn vertebroplastie en kyphoplastie over het algemeen vrij veilig. Maar anesthesie brengt altijd risico’s met zich mee, zenuwen kunnen worden beschadigd tijdens het inbrengen van de naald, en bij elke procedure waarbij in de huid wordt gesneden bestaat de kans op bloedingen en infecties.
Lekkage van cement kan een punt van zorg zijn, maar met real-time monitoring met behulp van CT of fluoroscopie kan de arts dit vroegtijdig signaleren en de injectie stoppen. De grootste zorg is dat het cement kan lekken op plaatsen waar het ernstige problemen kan veroorzaken. In het wervelkanaal kan het bijvoorbeeld op het ruggenmerg drukken, of als het in de bloedbaan terechtkomt, kan het stolsels veroorzaken die naar het hart en de longen gaan. Maar deze complicaties zijn uiterst zeldzaam bij de behandeling van aan osteoporose gerelateerde wervelfracturen. (Compressiefracturen als gevolg van tumoren, infectie of trauma kunnen lastiger zijn en hebben een iets hoger complicatiepercentage.)
Selectie van de juiste patiënten helpt complicaties te voorkomen. Iemand met een compressiefractuur van meer dan 70% van de hoogte van het wervellichaam is bijvoorbeeld geen goede kandidaat voor een van beide ingrepen, zegt Dr. Pan, omdat er te weinig ruimte is voor de naald en het cement, waardoor lekkage waarschijnlijker wordt. Een andere rode vlag is een compressiefractuur aan de spinaal-kanaalzijde van de wervel, waar een cementlek op het ruggenmerg zou kunnen drukken.
De langetermijneffecten van cement in een wervel zijn onbekend; onderzoekers onderzoeken de mogelijkheid dat het het risico op fracturen in aangrenzende wervels verhoogt, mogelijk door een verandering in mechanische krachten.
Sommige artsen vinden dat patiënten als eerste keuze vertebroplastie of kyphoplastie moeten ondergaan, in plaats van vier tot zes weken te wachten om het effect van pijnmedicatie, bracing en bedrust te beoordelen. Maar de meesten zijn van mening dat het verstandig is om eerst conservatieve maatregelen te nemen totdat we meer weten over de risico’s, voordelen en langetermijneffecten van deze procedures. Tenslotte, als u een van deze technieken overweegt, wees er dan zeker van dat het ziekenhuis er uitgebreide ervaring mee heeft – en top-flight beeldvormingsapparatuur.
Disclaimer:
Als service aan onze lezers biedt Harvard Health Publishing toegang tot onze bibliotheek van gearchiveerde content. Let op de datum van de laatste herziening of update van alle artikelen. Geen enkele inhoud op deze site, ongeacht de datum, mag ooit worden gebruikt als vervanging voor direct medisch advies van uw arts of andere gekwalificeerde clinicus.