Abstract
Wij presenteren een zeldzaam geval van geïsoleerde submandibulaire lymfeknoopsarcoïdose met nosystemische betrokkenheid. De differentiële diagnose van cervicale zwellingen wordt besproken. Dit geval benadrukt de diagnostische moeilijkheden bij geïsoleerde hoofd-hals manifestaties van sarcoïdose. Lange termijn follow-up wordt aanbevolen in dergelijke gevallen omdat deze manifestaties kunnen dienen als precursoren voor systemische sarcoïdose.
Keywords: Sarcoïdose; Submandibulaire Zwelling; Lymfeklier; Nekzwelling
Clinische presentatie
Een 53-jarige mannelijke patiënt klaagde over een zwelling in de linker hals die 6 maanden duurde. De groei was pijnloos en asymptomatisch met uitzondering van het lichte ongemak voor de patiënt als gevolg van de groei.Lichamelijk onderzoek toonde een stevige, niet-tender massa van 3,5 cm maxdiameter, gelegen onder het linker lichaam en de hoek van de onderkaak.(Figuur 1) De massa was beweeglijk lateraal en in verticale richting.De bovenliggende huid was normaal zonder tekenen van ontsteking.De zwelling nam gedurende 2 jaar progressief in omvang toe tot zijnactuele dimensie. De linker submandibulaire speekselklier was normaal en de speekselvloed uit de Wharton’s duct was ongehinderd.Intra-mondonderzoek en tandheelkundige gezondheid waren onopvallend. Hisoropharyngeal onderzoek was unremarkable en fiberopticlaryngoscopy toonde normale vocal cord movement. De patiënt had geen paresthesie, nasale problemen, otalgie, dysfagie, orodynofagie. Er waren geen tekenen van koorts of andere tekenen of symptomen van een actieve infectie.
Figuur 1: Links submandibulaire zwelling.
Neurologisch onderzoek wees niet op schedelzenuwafwijkingen.Er was geen lymfadenopathie elders in de hals of het lichaam. De röntgenfoto van de borst, het elektrocardiogram en de long- en schildklierfunctietests waren allemaal binnen de normale grenzen. De medische voorgeschiedenis was onopvallend. Hij klaagde over vermoeidheid, 3 kg gewichtsverlies en nachtelijk zweten. Hij had geen voorgeschiedenis van aanhoudende hoest, ademhalingsmoeilijkheden, koorts of gewrichtspijnen. Laboratoriumresultaten onthulden het volgende: erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR): 50 mm/u, C-reactief proteïne: 14 mg/l, hemoglobine: 9,1 g/dl, normale tellingen van rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. Andere routinebiochemische tests, waaronder glykemie, nier- en levertests, vitamine B12- en foliumzuurgehalte in het bloed, alsmede bloed- en urine-eiwitelectroforese waren normaal. Bloedkweken, urineonderzoek, alsook bacteriële (Mycobacterium tuberculae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Brucella), virale (cytomegalovirus, humaan papilloma virus, Epstein-Barr virus, humaan immunodeficiëntievirus), schimmels (Candida) en Toxoplasma gondii serologieën waren negatief. Auto-antilichaam screening gaf ook negatieve resultaten voor: reumatoïde factoren, anti-nucleaire en anti-neutrophil cytoplasmicantilichamen, anti-endomysium en anti-transglutaminase antilichamen proteïne immuun electroforese, waren normaal. Mantoux test was negatief.
Ultrasonografie van de submandibulaire regio werd besteld die toonde een normale submandibulaire klier en enlargedsubmandibular lymfeklier meten 3.55 x 1.62 cm. (Figuur 2) Een contrastversterkte CT-scan toonde een goed gedefinieerde homogene massa in het linker submandibulaire gebied zonder vasculaire uptake. (Figuur 3) FNAC van de massa gaf geen uitsluitsel.
Figuur 2: Ultrasonografie toont een vergrote lymfeklier en een normale submandibulaire speekselklier.
Figuur 3: CT-scan met contrastversterking toont een goed gedefinieerde homogene massa in het linker submandibulaire gebied zonder vasculaire uptake.
Differentiële diagnose
Laterale halsmassa’s kunnen worden toegeschreven aan verschillende laesies van verschillende oorsprong. De differentiaaldiagnose moet neoplastische (benigne en maligne), vasculaire, infectieuze en ontwikkelingsprocessen omvatten. Inflammatoire laesies zijn submandibulaire lymfadenitis, tuberculeuze lymfadenitis, infectieuze mononucleose en abcessen. Lymfadenitis wordt meestal veroorzaakt door een plaatselijke infectie. In zeldzame gevallen kunnen gezwollen lymfeklieren het gevolg zijn van reacties op bepaalde geneesmiddelen, glycogeenopslagziekten, de ziekte van Kawasaki, sarcoïdose en bepaalde vormen van artritis. Tuberculeuze lymfadenitis komt steeds vaker voor op het Indiase subcontinent en gaat gepaard met symptomen als hoest, ongewild gewichtsverlies, vermoeidheid, koorts, nachtelijk zweten, rillingen en gebrek aan eetlust. Infectieuze mononucleose of “kissing disease” is een besmettelijke, wijdverspreide virale ziekte die wordt veroorzaakt door het Epstein-Barr-virus (EBV), een type herpesvirus, waartegen meer dan 90% van de volwassenen waarschijnlijk immuniteit heeft verworven tegen de leeftijd van 40 jaar. Symptomen zijn keelpijn, koorts en vermoeidheid, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid en braken.
Lymfadenopathie betreft meestal de achterste cervicale groep van lymfeklieren en atypische lymfocyten worden waargenomen in het perifere bloed. Abcessen zijn fluctuerende, gevoelige massa’s met een passende klinische voorgeschiedenis en, op CT zonder contrastversterking, hebben ze centraal een lage dichtheid met slecht gedefinieerde marges. Bij deze patiënt kunnen de afwezigheid van een aanwijsbare oorzaak, de afwezigheid van symptomen en de normaliteit van het aantal witte bloedlichaampjes een inflammatoire of infectieuze oorsprong uitsluiten. Vasculaire laesies in het laterale gebied van de hals zijn voornamelijk carotisaneurysma’s, aangeboren of verworven arterioveneuze fistels, en vasculaire malformaties zoals hemangioom. Submandibulaire aneurysma’s ontstaan uit de interne halsslagader en zijn zeldzame pulsatiele massa’s bij oudere volwassenen. Verworven arterioveneuze fistels, zoals een carotis-jugulaire shunt, kunnen het gevolg zijn van een penetrerend vasculair trauma en produceren een ruis en atypische sensatie. Vasculaire misvormingen zoals hemangioma’s kunnen soms al bij de geboorte aanwezig zijn en klinisch duidelijk worden in de late kindertijd of jeugd. Het hemangioom is herkenbaar aan zijn rode of blauwachtige kleur. In dit geval kunnen vasculaire laesies worden uitgesloten, zelfs vóór echografisch onderzoek, omdat de massa niet pulsatiel is en geen bruit vertoont. Neoplastische processen in dit gebied omvatten cervicale metastasen, vergrote lymfklieren van elke vorm van leukemie en lymfoom, speekselkliertumoren, halsparagangliomen, zenuwschede tumoren zoals schwannoom en neurilemmoom, en zeldzame entiteiten zoals het extra craniaalmeningioom, hemangiopericytoom, lymfe- en vasculaire sarcomen.Cervicale metastasen worden het vaakst aangetroffen bij volwassenen met een primair stadium in de schildklier, het laryngo-orofaryngeale gebied en de borst. Indien de diagnose metastatisch carcinoom wordt gesteld, moet worden gezocht naar de primaire plaats. Indien geen primaire plaats wordt geïdentificeerd, kan een halsdissectie nog steeds een doeltreffende behandeling zijn.
Cervicale lymfekliervergroting wordt het meest aangetroffen bij Hodgkin-lymfomen en bij gelokaliseerde leukemie. In deze gevallen kunnen niet-tender en stevige knopen snel groeien en is er sprake van een gegeneraliseerde ziekte. Leukemiepatiënten worden getroffen door frequente infecties, koorts en rillingen, bloedarmoede, gemakkelijk bloeden of blauwe plekken, gezwollen en bloedend tandvlees, zwakte en vermoeidheid, gewichtsverlies, nachtelijk zweten, bot- of gewrichtspijn. Patiënten met Hodgkin-lymfomen presenteren zich met koorts, nachtelijk zweten, jeuk en onverklaarbaar gewichtsverlies. Speekselkliertumoren, zoals pleomorf adenoom en mucoepidermoid carcinoom, zijn onwaarschijnlijk vanwege het indolente klinische beloop en het feit dat de massa geen continuïteit vertoonde met de submandibulaire klier. Neurale schede tumoren zoals het schwannoom of neurilemmomen worden meestal gevonden bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar, maar mannen kunnen in elke leeftijdsgroep getroffen worden.
De parafaryngeale neurilemmomen ontstaan uit de laatste 4 craniale zenuwen en de cervicale sympathische keten. Ze presenteren zich meestal als enkele, sessiele, of stevige, rubberachtige, omcirkelde knobbels in de laterale hals. Pijn of paresthesie kunnen aanwezig zijn doordat de knobbels de zenuw van oorsprong of aangrenzende zenuwen beklemmen. In deze gevallen kunnen gezichtsverlamming, duizeligheid, gehoorverlies, hoest, dyspneu en tongstoornissen worden waargenomen. Neurale schede tumoren presenteren zich op contrast-CT scan als vasculaire versterking die over het algemeen minder intens is dan de versterking van glomustumoren. Lymfosarcoom is een snel groeiende tumor met meervoudige kliervergroting en fatale progressie, niet frequent bij volwassenen. Leiomyosarcoom, ontstaan uit de tunica media van bloedvaten of pluripotentiele mesenchymale cellen, is een klinisch agressieve tumor met een slechte prognose. Regionale betrokkenheid van lymfeklieren bij similartumoren die in de mondholte ontstaan, komt slechts in 15% van de gevallen voor. Verre metastasering wordt vaker gemeld. De traag groeiende massa, de afwezigheid van fixatie en betrokkenheid van de schedelzenuwen, de afwezigheid van intracraniële uitbreiding op CT-scan en geen lymfadenopathie, samen met normaal orofaryngeaal onderzoek, fiberoptische laryngoscopie en normaal perifeer bloedonderzoek sluiten de mogelijkheid van een maligne laesie uit.
Ontwikkelingsoorzaken kunnen zijn: branchial cleft (lymfoepitheliale) cyste, thyroglossal duct cyste, plunging ranula, cavernous lymphangioma, intramusculaire haemangioma en cystichygroma. Deze cystische laesies zijn typisch fluctuerend, vrij beweeglijk, zacht en gemakkelijk samendrukbaar. De resultaten van het klinisch onderzoek en het feit dat het zich voordeed bij een oudere man sluiten een dergelijke mogelijkheid in het onderhavige geval uit.
Diagnose
Excisie van de massa werd uitgevoerd onder algehele anesthesie.(Histologisch onderzoek van het specimen toonde talrijke niet-caseatingepithelioïde granulomen die bestonden uit histiocyten en Langhans of foreign body multinucleated giant cells. (Figuur 6) Culturen van de biopsiemonsters waren negatief voor mycobacteriumsoorten en schimmels; de polymerasekettingreactie voor Mycobacteriumtuberculosis complex bleek verder negatief. De tuberculine huidtest was negatief; verder microbiologisch onderzoek (Ziehl-Neelsen-kleuring en culturen) in sputum en urineproducten waren ook negatief voor zuurvaste bacillen. CT-scans van borst en buik waren normaal. Urine-output en urine-analyse waren normaal. Er was een verhoging van serum angiotensine-converting enzyme: 77 IU/l (18-55 U/L), serumcalcium 16.83 mEq/L (9-11 mEq/L) en 24-uurs urine calcium600 mg (
Figuur 4: Chirurgische blootstelling van de massa met een grote lymfeklier vrij van de submandibulaire klier en een kleine aangrenzende lymfeklier.
Figuur 5: weggesneden massa.
Figuur 6: H & E Stain, 40x, toont talrijke niet-caseating epithelioïde granulomen bestaande uit histiocyten en langhans offoreign body reuzencellen.
Behandeling
Na overleg met de arts werd hem 20 mgprednisolon per dag gedurende 3 maanden voorgeschreven wegens hypercalciëmie en hypercalciurie. Hij kreeg het advies om blootstelling aan daglicht te vermijden, de calciuminname te verminderen en zichzelf voldoende te hydrateren. Na 3 maanden werden een herhaald multisysteemonderzoek en een CT-scan van de thorax en het abdomen gemaakt. Er waren geen aanwijzingen voor de aanwezigheid van de ziekte. Het serumcalciumgehalte was weer normaal en er was geen hypercalciurie. De dosis corticosteroïden werd vervolgens gedurende een maand verminderd en uiteindelijk gestopt. Hij is nog steeds ziektevrij 2 jaar na het staken van de steroïden therapie. Daarna werd hem een periodieke follow-up om de 3 maanden aangeraden.
Discussie
Sarcoïdose is een zeldzame chronische granulomateuze ziekte van onbekende etiologie die voornamelijk voorkomt bij personen tussen de 30 en 50 jaar oud. Ze wordt gewoonlijk gekenmerkt door de aanwezigheid van niet-caseaserend, granulomateus, epithelioïd weefsel op de getroffen plaatsen met betrokkenheid van lymfoïd weefsel. Sarcoïdose beperkt tot lymfeklieren, speekselklieren en ander weefsel in hoofd en hals is zeldzaam (30%) en wijst gewoonlijk op een algemener systemisch proces. Binnen de differentiële diagnose van geïsoleerde massa’s geassocieerd met het hoofd en de hals, is sarcoïdose zeldzaam. Sarcoïdose is een systematische ziekte waarbij meestal longbevindingen optreden. Extra pulmonale betrokkenheid met inbegrip van huid, lever, ogen, lymfeklieren, milt, centraal zenuwstelsel, spieren en beenderen is gebruikelijk.
De meest voorkomende hoofd-hals manifestatie van sarcoïdose is cervicale lymfadenopathie. De presentatie van sarcoïdaal granuloom in cervicale lymfeklieren zonder typische manifestaties van systemische sarcoïdose vormt echter een diagnostische moeilijkheid.De diagnose van sarcoïdose wordt gesteld wanneer de klinische kenmerken worden ondersteund door histopathologisch bewijs van typische niet-caserendeepithelioïde granulomen en andere laboratoriumtests. Corticosteroïdtherapie is de bewezen eerstelijnsbehandeling bij deze aandoening. Corticosteroïden werken voornamelijk door de onderdrukking van ontstekingsgenen, waaronder interferon-gamma (IFN-γ) en tumornecrosefactor (TNF)-alfa, die belangrijke cytokinen zijn bij de ontwikkeling van het sarcoïdosegranuloom. Een aantal andere ontstekingscytokinen die betrokken zijn bij de vorming en instandhouding van granulomen reageren op de ontstekingsremmende eigenschappen van corticosteroïden. In het algemeen moet asymptomatische sarcoïdose niet worden behandeld. Er zijn echter enkele uitzonderingen op het principe dat behandeling van asymptomatische sarcoïdose moet worden vermeden. De pathologische laesie van sarcoïdose is het granuloom dat antigen-presenterende cellen (APC’s) bevat zoals macrofagen.
Deze APC’s bevatten het enzym 1-alpha hydroxylase, dat 25-hydroxy vitamine D hydroxyleert tot 1, 25-dihydroxy vitamine D, de actieve vorm van de vitamine die kan leiden tot hypercalciurie, hypercalciëmie, nefrolithiasis, en nierinsufficiëntie .Milde hypercalciëmie die geen symptomen veroorzaakt moet worden behandeld, hoewel het serumcalcium vaak zal terugkeren naar het normale bereik met adequate hydratatie en het vermijden van een hoogcalciumdieet. Sommige auteurs suggereren chirurgische excisie voor de behandeling van orale weke delen, cervicale lymfeklieren of kaaklaesies. In dit geval diende de excisiebiopsie ook als de definitieve chirurgische behandeling van de laesie. Sarcoïdaal granuloom in lymfeklieren kan een voorloper zijn van systemische sarcoïdose, zelfs in afwezigheid van pulmonale of andere systemische betrokkenheid; en regelmatige follow-up wordt aanbevolen in dergelijke gevallen.
Conclusie
Oraale laesies kunnen het eerste of het enige teken zijn van sarcoïdose bij een andere, gezonde patiënt. Orale betrokkenheid van de ziekte is zeer zeldzaam. De prognose van sarcoïdose hangt af van de wijze van ontstaan, het aanvankelijke klinische beloop, de kenmerken van de gastheer en de uitgebreidheid van de ziekte. Bij patiënten met orale laesies als de eerste en enige manifestatie van de ziekte, is het belangrijk om een periodieke follow-up af te dwingen om het ziektebeloop te evalueren.
Verklaring
Ethische goedkeuring: IRB goedkeuring verkregen
Funding Source: Zelf gefinancierd.
- Ertas U, Tozoglu S, Uyanik MH (2006) Submandibulaire tuberculeuze lymfadenitis na endodontische behandeling van de mandibulaire eerste premolaar tand: verslag van een casus. J Endod 32(11): 1107-1109.
- Kojima M, Nakamura S, Sugihara S, Sakata N, Masawa N (2002) Lymph node infarction associated with infectious mononucleosis: report of a case resembling lymph node infarction associated with malignant lymphoma. Int J Surg Pathol 10(3): 223-226.
- Boscolo Rizzo P, Da Mosto MC (2009) Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect Dis 13(3): 327-333.
- Raymond J, Metcalf SA, Robledo O, Gevry G, Roy D, et al. (2004) Lingual Artery Bifurcation Aneurysms for Training and Evaluation of Neurovascular AJNR 25(8): 1387-1390.
- Ezemba N, Ekpe EE, Ezike HA, Anyanwu CH (2006) Traumatic Common Carotid-Jugular Fistula. Tex Heart Inst J 33(1): 81-83.
- Cho JH, Nam IC, Park JO, Kim MS, Sun DI (2012) Clinical and radiologic features of submandibular triangle haemangioma. J Craniofac Surg 23(4): 1067-1070.
- Kupferman ME, Patterson M, Mandel SJ, LiVolsi V, Weber RS (2004) Patterns of lateral neck metastasis in papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130(7): 857-860.
- Billström R, Ahlgren T, Békássy AN, Malm C, Olofsson T, et al. (2002) Acute myeloïde leukemie met inv(16)(p13q22): betrokkenheid van cervicale lymfeklieren en tonsillen komt vaak voor en kan een negatief prognostisch teken zijn. Am J Hematol 71(1): 15-19.
- Asai S, Miyachi H, Kawakami C, Kubota M, Kato Y, et al. (2001) Infiltratie van cervicale lymfeklieren door B- en T-cel non-Hodgkin lymfoom en Hodgkin lymfoom: voorlopige ultrasonische bevindingen. Am J Hematol 67(4): 234-239.
- Speight PM, Barrett AW (2002) Speekselkliertumoren. Oral Dis 8(5): 229-240.
- Sato J, Himi T, Matsui T (2001) Parasympathetic schwannoma of the submandibular gland. Auris Nasus Larynx 28(3): 283-285.
- Kozakiewicz J, Slipczyńska Jakóbek E, Motyka M, Grodowski M (2006) A case of parapharyngeal schwannoma (neurilemmoma) with thrombophlebitis coexisting. Otolaryngol Pol 60(6): 943-946.
- Yamazaki H, Nakatogawa N, Ota Y, Karakida K, Otsuru M, et al. (2012) Ontwikkeling van folliculair lymfoom van de cervicale lymfeklieren bij een postoperatieve patiënt met tongkanker. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 113(6): e35-39.
- Fujii H, Barnes L, Johnson JT, Kapadia SB (1995) Post-radiation primary intranodal leiomyosarcoma. J Laryngol Otol 109(1): 80-83.
- Sheikhi M, Jalalian F, Rashidipoor R, Mosavat F (2011) Plunging ranula of the submandibular area. Dent Res J 8(1): S114-118.
- Celeketić D, Nadaskić R, Krotin M, Cemerikić V, Stojković A, et al. (2006) Cervicale lymfodenopathie-een eenmalige presentatie van sarcoïdose? Vojnosanit Pregl 63(3): 309-312.
- Suresh L, Radfar L (2005) Orale sarcoïdose: een overzicht van de literatuur. Oral Dis 11(3): 138-145.
- Yates JM, Dickenson AJ (2006) Sarcoidosis presenting as an isolated facial swelling-an unexpected diagnosis? Dent Update 33(2): 112-114.
- Chen HC, Kang BH, Lai CT, Lin YS (2005) Sarcoïdaal granuloom in cervicale lymfeklieren. J Chin Med Assoc 68(7): 339-342.
- Grutters JC, van den Bosch JM (2006) Corticosteroïd treatment in sarcoidosis. Eur Respir J 28(3): 627-636.
- Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS (2007) Sarcoidosis. N Engl J Med 357(21): 2153-2165.
- Rosen Y (2007) Pathology of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 28(1): 36-52.
- Burke RR, Rybicki BA, Rao DS (2010) Calcium en vitamine D bij sarcoïdose: hoe te beoordelen en te beheren. Semin Respir Crit Care Med 31(4): 474-484.
- Piattelli A, Favia GF, DiAlberti L (1998) Oral ulceration as a presenting sign of unknown sarcoidosis mimicking a tumor: report of 2 cases. Oral Oncol 34(5): 427-430.