RESE UPDATE
Gemengde toestanden komen veel vaker voor dan tot nu toe werd erkend, variërend van 20% tot 70% van de patiënten met een depressie, afhankelijk van de definitie en de setting.1 Echt waar?
De meerderheid van de patiënten met een depressie zou wel eens gemengd kunnen zijn? Dat zou klinisch van groot belang zijn, als het waar is: gemengde toestanden worden in verband gebracht met een verhoogd risico op zelfmoord.2
Antidepressiva zijn in verband gebracht met de ontwikkeling van gemengde toestanden.3 Hieruit volgt een ironisch gevolg: in theorie is één manier om suïcidale depressies aan te pakken het afbouwen van het antidepressivum van de patiënt. Een 12-patiënten case serie ondersteunt dit idee.4
Maar dit behandelplan is nogal contra-intuïtief voor patiënten: “Hier ben ik zwaar depressief en uw plan is om mijn antidepressivum te stoppen?” Zo’n plan heeft geen enkele zin, tenzij ze begrijpen wat gemengde toestanden zijn en dat antidepressiva die kunnen opwekken.
Vergeef me dus mijn pedanterie terwijl ik een korte uitleg geef die voor mij goed heeft gewerkt, en ik hoop dat die u kan helpen. Onthoud dat het van cruciaal belang is dat patiënten begrijpen waarom ze het misschien beter doen met minder medicatie dan met meer.
Probeer eerst het begrijpelijke misverstand dat de naam “bipolair” met zich meebrengt uit de weg te ruimen. Strek met uw rechterhand uw duim verticaal uit en uw pink in tegengestelde richting, naar de vloer toe. “Bipolaire stoornis, zoals de Noord- en Zuidpool, toch? Eigenlijk niet: het is meer een grafiek.”
Nu houdt u uw rechterduim horizontaal en uw wijsvinger verticaal, terwijl u uitlegt dat “er een manische as is” (u wijst met uw linkerhand naar uw wijsvinger) “en een depressieve as” (u wijst naar uw duim).
“Daartussenin kunnen er veel combinaties van die symptomen zijn: dat noemen we een gemengde toestand.” (Merk op dat u dit alles met uw rechterhand hebt gedaan, zodat de grafiek die u hebt weergegeven goed georiënteerd is als u naar uw patiënt kijkt).
De figuur geeft verschillende definities van gemengde toestanden weer. De blauwe stip in de rechterbovenhoek is de DSM-IV definitie: volledige manische en volledige depressieve symptomen tegelijkertijd. Andere punten op de grafiek waren niet toegestaan. (Als dat beperkt lijkt, bedenk dan dat er helemaal geen “gemengde toestand” was in de DSM-III.)
DSM-5 heeft de gemengde toestanden uitgebreid met de rode stippen (met enkele beperkingen). Maar in 1995, vlak nadat de DSM-IV uitkwam, suggereerde een groep stemmingsspecialisten van de Universiteit van Cincinnati dat elke mengeling van manische en depressieve symptomen mogelijk is, zoals weergegeven door de zwarte stippen.5 In de Cincinnati-opvatting is het hele domein van de grafiek een gebied van gemengde toestanden (weergegeven door uw linkerwijsvinger te omcirkelen in de ruimte tussen uw rechterduim en -wijsvinger).
De onderste regel >
De onderste regel
DSM-5 en de Cincinnati-opvatting van gemengde toestanden creëren een spectrum van zeer gemengd tot licht gemengd tot helemaal niet gemengd. Hoewel dit het beheer van gemoedstoestanden ingewikkelder lijkt te maken, is de kern van de zaak vrij simpel: als een depressie gemengd is, zal het toevoegen van een antidepressivum waarschijnlijk niet helpen en het kan de zaak zelfs verergeren.
Overweeg in plaats daarvan een van de vele alternatieve middelen voor de behandeling van bipolaire depressie die evenveel bewijs voor werkzaamheid hebben als antidepressiva (een lage drempel, tenminste bij bipolair I) maar die geen cyclische of gemengde toestanden opwekken (eerder besproken en hier bijgewerkt in de tabel).
Op welk punt in het spectrum van gemengdheid beginnen antidepressiva het risico te vormen dat ze de zaken verergeren? In een grote studie van Frye en collega’s,6 werd de aanwezigheid van 2 of meer manische bijverschijnselen geassocieerd met het niet reageren op behandeling met antidepressiva, en 3 of meer met toenemende manie.
Vergeleken met de Cincinnati spectrum visie, is de DSM-5 definitie aanzienlijk complexer. Het staat slechts enkele manische symptomen toe om mee te tellen voor een gemengde toestand, en sluit andere uit. Maar over deze beperking is al hevig gedebatteerd.7,8
Terwijl we wachten tot de controverse afneemt, kunnen we ons richten op de algemene implicaties van de grafiek. Voordat je een antidepressivum voorschrijft, kijk dan goed naar manische symptomen (vooral die symptomen die in verband zijn gebracht met slechte resultaten met antidepressiva: agitatie, prikkelbaarheid, afleidbaarheid, en druk.6) Waarom? Primum non nocere, natuurlijk.
Disclosures:
Dr Phelps is directeur van het Mood Disorders Program bij Samaritan Mental Health in Corvallis, Ore. Hij is de bipolaire stoornis sectie-editor voor Psychiatric Times. Dr. Phelps is in 2008 gestopt met het aannemen van honoraria van farmaceutische bedrijven.
1. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al. Mixed features in patients with a major depressive episode: the BRIDGE-II-MIX study. J Clin Psychiatry. 2015;76:e351-e358.
2. Rihmer A, Gonda X, Balazs J, Faludi G. Het belang van depressieve gemengde toestanden bij suïcidaal gedrag. Neuropsychopharmacol Hung. 2008;10:45-49.
3. Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolar mixed states: an International Society for Bipolar Disorders task force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis. Am J Psychiatry. 2013;170:31-42.
4. Phelps J, Manipod V. Treating anxiety by discontinuing antidepressants: a case series. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.
5. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, et al. Differences and similarities in mixed and pure mania. Compr Psychiatry. 1995;36:187-194.
6. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlates of treatment-emergent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatry. 2009;166:164-172.
7. Goldberg JF. Gemengde depressie: een afscheid van de differentiaaldiagnose?J Clin Psychiatry. 2015;76:e378-e380.
8. Maj M. “Gemengde” depressie: nadelen van DSM-5 (en andere) polythetische diagnostische criteria. J Clin Psychiatry. 2015;76:e381-e382.