US Pharm. 2011;36(5):28-34.
Een van de meest gevreesde sport- en werkblessures is een scheur van de voorste kruisband (ACL), die de carrières van tal van topsporters heeft beëindigd of doen ontsporen. Een gescheurde ACL is zeer pijnlijk en kan iemand maandenlang en misschien zelfs levenslang invalide maken, hoewel herstel voor sommigen mogelijk is. In zijn boek beschrijft profvoetballer Drew Brees dat hij in 1995 zijn knie had “opgeblazen” toen hij nog quarterback was op de middelbare school.1 Na een knieherstellende operatie en revalidatie speelde hij echter voor Purdue University en later voor de New Orleans Saints, die in 2010 Super Bowl XLIV wonnen. Andere bekende atleten die een ACL-scheur hebben opgelopen, zijn onder meer football quarterback Tom Brady, golfer Tiger Woods en voetballer Frankie Hejduk.2
Een ACL-scheur is een van de meest voorkomende sportgerelateerde blessures, en het revalidatieverloop kan 6 tot 9 maanden duren.3 ACL-scheuren kunnen ook optreden tijdens ruw spel, botsingen met motorvoertuigen, valpartijen en werkgerelateerde blessures. Ongeveer 80% van de sportgerelateerde ACL-scheuren zijn niet-contactletsels.2 ACL-scheuren komen meestal voor wanneer een atleet draait of landt vanuit een sprong. De knie “begeeft” het onder de atleet wanneer de ACL gescheurd is. Naast de ACL kunnen ook andere ligamenten en het meniscuskraakbeen beschadigd zijn.
Door de grotere nadruk op spectaculaire bewegingen en verbluffende spelsituaties van atleten, worden spieren en gewrichten zwaarder belast, waardoor de menselijke beperkingen mogelijk worden overschreden. In 2003 waren er ongeveer 20 miljoen bezoeken aan huisartsenpraktijken vanwege knieblessures.3,4 Dergelijke blessures zijn de meest gerapporteerde reden voor een bezoek aan een orthopedisch chirurg. Geen enkel ander gewricht in het menselijk lichaam is zo groot of zo belangrijk voor een soepele, krachtige en elegante beweging dan de knie. Bij elke loopbeweging of landing na een sprong absorbeert en verspreidt de knie van de atleet krachten die overeenkomen met acht tot tien keer het lichaamsgewicht.5 De knie draait bij het draaien, waardoor de voet in één richting kan wijzen en de romp in een andere richting. De knie is een gewichtdragend gewricht dat strekt, buigt, draait en roteert. Al deze bewegingen verhogen het risico op acute of chronische knieblessures.5-7
Het is bekend dat vrouwelijke atleten een hoger risico lopen om hun ACL te blesseren tijdens het beoefenen van competitiesporten.5 Aangezien steeds meer vrouwen aan sport doen, neemt het aantal ACL-blessures toe. ACL scheuren komen ongeveer acht keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.7 Helaas is het onduidelijk waarom vrouwen meer vatbaar zijn voor ACL blessures. Enkele theorieën zijn8-10:
- Anatomische verschillen: Deze hebben betrekking op de breedte van het bekken, de Q-hoek, de grootte van de ACL, en de grootte van de intercondylaire inkeping (waar de ACL het kniegewricht kruist).
- Hormonale verschillen: De ACL heeft hormonale receptoren voor oestrogeen en progesteron, en er wordt aangenomen dat fluctuerende hormoonconcentraties een rol kunnen spelen bij ACL blessures, vooral tijdens verschillende fasen van de menstruatiecyclus.
- Biomechanische verschillen: Stabiliteit van de knie is afhankelijk van statische stabilisatoren (d.w.z. de ACL en andere belangrijke kniebanden) en dynamische stabilisatoren (d.w.z. spieren en pezen) die het kniegewricht omgeven. Sommige mensen geloven dat vrouwen anders landen bij het springen, mogelijk als gevolg van bepaalde fysieke activiteiten toen ze jong waren. Het is nu bekend dat vrouwen andere biomechanische bewegingen van het kniegewricht hebben bij het draaien, springen en landen – activiteiten die vaak leiden tot een ACL blessure.
knie-anatomie
De knie vervult meerdere taken perfect omdat net onder de huid een rasterwerk van ligamenten en pezen ligt dat meerdere spieren en botten bijeenhoudt. De knie bestaat uit drie botten: het onderste uiteinde van het dijbeen (femur); het uiteinde van het scheenbeen (tibia); en de knieschijf (patella). Gewrichtskraakbeen is een soort glad, hard, beenachtig, flexibel, wit bindweefsel dat de uiteinden van het scheenbeen en het dijbeen bedekt om wrijving te verminderen en ervoor te zorgen dat de beenderen gemakkelijk tegen elkaar kunnen bewegen. Een andere belangrijke structuur in de knie – de meniscus – is een zachte, taaie, rubberachtige halvemaanvormige wig die lijkt op een schokdemper tussen het femur en het tibia. De meniscus helpt het gewicht van het lichaam over het kniegewricht te verdelen, het gewrichtskraakbeen te smeren en te beschermen tegen slijtage, de knie te stabiliseren wanneer men schuift en draait, en extreme buiging en strekking van de knie te beperken. Er zijn twee soorten meniscus: de laterale meniscus, die naar voren en naar achteren schuift, en de mediale meniscus, die de ACL en het mediale collaterale ligament (MCL) helpt de knie te stabiliseren door tot 50% van de belasting op de binnenkant van de knie op te vangen.5-7
Net achter de knieschijf liggen vier essentiële ligamenten die het femur en het tibia met elkaar verbinden: 1) het MCL, dat langs de binnenkant van het kniegewricht loopt en stabiliteit biedt aan het mediale (binnenste) deel van de knie; 2) het laterale collaterale ligament (LCL), dat langs de buitenkant van het kniegewricht loopt en stabiliteit biedt aan het laterale (buitenste) deel van de knie; 3) het ACL, dat zich in het midden van de knie bevindt en rotatie en voorwaartse beenbewegingen beperkt; en 4) het posterieure cruciate ligament (PCL), dat zich in het midden van de knie bevindt en achterwaartse beenbewegingen beperkt.5-7
kniegewrichtsblessures
Kniepijn wordt vaak veroorzaakt door te snel “te veel” te willen doen wanneer men lange tijd niet heeft getraind – vooral activiteiten met een hoge impact; bv. aerobics, snelwandelen, rennen of springen op harde of oneffen ondergrond, en overmatig traplopen. Wanneer spieren en pezen ook maar enigszins boven hun vermogen worden belast, kunnen microscopisch kleine scheurtjes ontstaan. Deze scheurtjes moeten de kans krijgen om te genezen voordat ze weer worden blootgesteld aan dezelfde of een krachtige activiteit om overbelastingsletsel te voorkomen.5-7
Ligament Tear Injuries: Dit zijn veel voorkomende blessures bij actieve personen en atleten. Van de vier belangrijkste ligamenten in de knie, raken de ACL en MCL het vaakst geblesseerd bij sport en/of fysieke belasting. PCL- en LCL-blessures komen minder vaak voor. Over het algemeen veroorzaakt een verdraaiing van de knie of een val vaak gescheurde gewrichtsbanden. Personen met een hoog risico zijn diegenen die sporten beoefenen waarbij ze rennen, springen, plotseling stoppen of abrupt van richting veranderen, zoals voetbal, basketbal, volleybal, tennis en honkbal, evenals contactsporten zoals voetbal, worstelen en hockey.5-7
ACL-blessure-“Blowing Out Your Knee”: Blessures aan de ACL zijn vaak sportgerelateerd. Een gescheurde, uitgerekte of gescheurde ACL kan echter ook worden veroorzaakt door herhaaldelijke fysieke belasting, zoals het overmatig draaien of verdraaien van de knie. ACL blessures veroorzaken over het algemeen zwelling, stijfheid en pijn. Vaak kan een “knallend” geluid gehoord worden op het moment dat de blessure optreedt. Deze blessure kan optreden als gevolg van snel van richting veranderen, abrupt afremmen tijdens het hardlopen, en krachtig landen van een sprong waardoor scheuren in het ACL ontstaan. Mannelijke en vrouwelijke atleten die aan skiën of basketbal doen of sportschoenen dragen, zoals voetbalspelers, zijn zeer gevoelig voor ACL-letsels.5-7
Wanneer de ACL gescheurd is en de kenmerkende luide “pop” te horen is, volgt hevige pijn en binnen een uur treedt zwelling op. Matige tot hevige pijn komt vaak voor. Aanvankelijk is de pijn scherp en wordt dan meer een pijnlijk of kloppend gevoel naarmate de knie opzwelt. Aangezien de ACL de belangrijkste stabilisator van de knie is, zal een verwonding de knie doen verslappen of knikken wanneer iemand probeert te lopen of van richting verandert. Een gebruikelijke test van een vermoedelijke ACL-scheur is de knie te buigen en te zien of de band kan voorkomen dat het scheenbeen naar voren beweegt op het dijbeen.5-7
Letsel aan het MCL: Verwondingen aan het MCL worden meestal veroorzaakt door een zware, directe klap op de buitenkant van de knie. Dit soort letsels komt vaak voor bij contactsporten (b.v. voetbal, voetbal) en bij skiën.5-7
PCL Letsel: Deze letsels kunnen ontstaan wanneer een atleet een harde klap tegen de voorkant van de knie krijgt of een eenvoudige misstap maakt op het speelveld.5-7
Overzicht van pijn
Pijn wordt gedefinieerd als een onaangename zintuiglijke en emotionele ervaring die gepaard gaat met werkelijke of potentiële weefselschade.11 Het perifere zenuwstelsel en het centrale zenuwstelsel (CZS) vormen een geïntegreerd systeem dat een weg biedt voor pijnoverdracht. Transductie is de term die wordt gebruikt om de verschijnselen te beschrijven die gepaard gaan met de initiatie van het pijnsignaal. Pijnreceptoren bevinden zich op de perifere eindplaatjes van afferente neuronen. De perifere pijnsensatie begint in afferente neuronen (die zenuwimpulsen van de periferie naar de hersenen geleiden), nociceptoren genaamd.12 Er zijn twee soorten van deze neuronen en zij kunnen worden gestimuleerd door mechanische, thermische, hormonale, chemische en serotoninestimuli. Delta-vezels zenden snel doordringende, gemyeliniseerde prikkels door en voelen scherpe, stekende, snijdende of knijpende pijn. C-vezels zenden traag reagerende, ongemyeliniseerde prikkels door en voelen doffe, brandende of pijnlijke pijn. Van de vijf opiaatreceptoren worden er slechts drie geactiveerd met verdovende pijnstillers: Activering van Mu leidt tot supraspinale analgesie, ademhalingsdepressie en lichamelijke depressie, euforie, sedatie, verminderde maagmotiliteit en miosis; activering van kappa leidt tot spinale analgesie en minder ademhalingsdepressie, miosis, sedatie en maagmotiliteit dan mu; en activering van delta leidt tot analgesie, dysforie en hallucinaties.12
Behandeling van knieblessures en pijnbestrijding
Behandelingsschema’s voor knieblessures moeten worden afgestemd op het type en de ernst van de blessure en omvatten vaak een combinatie van verschillende behandelingsmethoden, waaronder koude- en warmtetherapie (TABELLEN 1 en 2). Typische behandelingsschema’s voor knieblessures omvatten vaak de RICE-methode (Rust, IJs, Compressie, Elevatie) (TABEL 1).13 RICE is een effectieve manier om acute knieblessures te behandelen. Deze methode is de eerstelijnstherapie en moet worden toegepast binnen de eerste 72 uur na de blessure of bij het optreden van spierpijn, gewrichtspijn of zwelling.
Behandelingsmogelijkheden met orale medicatie: Farmacologische behandeling van acute pijn omvat niet-opioïde en opioïde geneesmiddelen.14 Tot de niet-opioïde geneesmiddelen behoren niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) die zowel op recept als zonder recept verkrijgbaar zijn
(TABEL 3). NSAID’s verlichten de pijn door remming van cyclooxygenase (COX-1 en COX-2), dat de productie katalyseert van proinflammatoire prostaglandinen uit arachidonzuur. Prostaglandinen bemiddelen bij ontstekingen en verhogen de pijnsensatie en zwelling door ontstekingsmechanismen.15 Opioïdenmedicijnen bootsen de werking van endorfines na door hoofdzakelijk met mu opioïdereceptoren te interageren, maar ook met kappa en delta receptoren in de hersenen, en opioïdereceptoren in opgaande paden kunnen werken om nociceptieve signalen te remmen.12
Orthopedische arts Evaluatie en ACL-reconstructiechirurgie: ACL reconstructie chirurgie is de standaard behandeling voor volwassenen en sommige jonge, actieve mensen die een ACL scheur oplopen. Maar wat gebeurt er als die persoon een kind is? Moet een ACL operatie worden uitgesteld tot het kind ouder is, of moet een ACL reconstructie worden uitgevoerd voordat het skelet volgroeid is? De zorg van het uitvoeren van een ACL operatie bij kinderen is het risico van het veroorzaken van een groeistoornis. Groeiplaatproblemen als gevolg van ACL chirurgie zouden mogelijk kunnen leiden tot het vroegtijdig sluiten van de groeiplaat of tot uitlijningsmisvormingen.3,4
Revalidatietherapie: Om ACL letsels bij een actieve atleet te herstellen, zijn vaak een ACL reconstructie operatie en een langdurige revalidatieperiode van 6 tot 9 maanden (bijv. fysiotherapie en/of ergotherapie na de operatie) nodig.3
Wat kan er gedaan worden om ACL letsels te voorkomen?
De beste manier om het risico op een ACL blessure te verminderen is door het gebruik van neuromusculaire trainingsprogramma’s voordat u aan sportactiviteiten gaat deelnemen. Neuromusculaire training is het proces waarbij uw lichaam betere biomechanische bewegingen leert en een betere controle krijgt over dynamische stabilisatoren. Neuromusculaire programma’s zijn ontworpen om tekortkomingen in dynamische stabilisatie van de knie aan te pakken. Er zijn verschillende programma’s ontworpen, waarvan de meeste stretching, plyometrie en versterking omvatten. Deze programma’s leren de atleet te landen vanuit een springpositie, zijwaarts te draaien en de knie te bewegen zonder veel kracht op de ACL te zetten.
Een van die programma’s is het PEP-programma, ontwikkeld door de Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Research Foundation.9,16 Het PEP in de titel van het programma staat voor prevent injury; enhance performance. Onderdelen van het programma zijn:
– Warming-up: Het opwarmen van de spieren en het afkoelen verminderen het risico op blessures aanzienlijk. De bewegingen omvatten lijn-op-lijn joggen, shuttle lopen en achteruit lopen.
– Het rekken van spieren (kuiten, quadriceps, hamstring en binnenkant van de dij): Rek nooit koude spieren.
– Heupflexor strekken: Verleng de heupflexoren van de voorkant van de dij.
– Versterking: Vergroot de kracht van de benen door het doen van walking lunges, Russische hamstring oefeningen, en single-toe raises.
– Plyometrics: Help kracht, kracht en snelheid op te bouwen door bijvoorbeeld zijwaartse hop over kegels, voorwaartse/achterwaartse hop over kegels, enkele been hop over kegels, verticale sprongen met koprollen, en schaarsprongen.
– Behendigheid: Shuttle run met voorwaarts/achterwaarts lopen, diagonaal lopen, en bounding runs.
– Alternatieve oefeningen (warm down en cool down): Bridging met afwisselend heupflexie, abdominale crunches, enkele en dubbele knie op de borst (rugligging), figure-four piriformis stretches, en zittende vlinder stretches.
Na een knieblessure of -operatie kan de pijnbestrijding bestaan uit het voorschrijven van niet-narcotische (TABEL 3, niveau 1) of narcotische (TABEL 3, niveau 2 of 3) medicatie. Afhankelijk van de chirurg en de graad van de knieschade/reparatie, kan hij of zij, naast het RICE-regime, in eerste instantie narcotische medicatie voorschrijven om ernstige pijn op korte termijn te controleren en dan overschakelen naar niet-narcotische medicatie voor pijnbestrijding op lange termijn. Koude-, ijs- en warmtetherapie lijken de steunpilaren te zijn van de gewrichts- en spierpijnbestrijding. NSAID’s helpen de ontsteking te verlichten en pakken zo het probleem aan dat de zwelling en pijn veroorzaakt. Verdovende middelen daarentegen verlichten de pijn zeer goed, maar verminderen niet het probleem dat de pijn veroorzaakt, maar verdoezelen veeleer de pijnlijke symptomen.
Patiënten die narcotica voorgeschreven krijgen, kunnen zich zorgen maken over verslaving. Helaas zijn sommige patiënten zo bang voor narcotische pijnmedicatie dat ze het middel misschien niet innemen en niet in staat zijn om goed te revalideren. Narcotische medicijnen worden het best gebruikt voor kortdurende bestrijding van acute pijn (direct na verwonding of operatie). Verslaving aan verdovende middelen kan optreden bij langdurig gebruik en wanneer patiënten de medicatie meer voor de effecten dan voor de pijnbestrijding gebruiken. Patiënten met een voorgeschiedenis van middelenmisbruik moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op therapietrouw. Ze kunnen verschillende redenen hebben om een eerder ingenomen recept voor verdovende middelen vervroegd of ten onrechte te laten herhalen, of om te proberen een nieuw pijnrecept voor verdovende middelen van een andere arts in te vullen. Hopelijk helpt deze informatie apothekers om patiënten effectief te helpen om misbruik of afhankelijkheid te voorkomen en om beter om te gaan met patiënten die zich niet aan de regels houden (d.w.z. die te veel en te vaak innemen) voordat ze verslaafd raken.
1. Brees D, Fabry C. Coming Back Stronger: Unleashing the Hidden Power of Adversity. Carol Stream, IL: Tyndale House Publishers, Inc; 2010.
2. Cluett J. Wat je moet weten over ACL scheuren. About.com Gids. http://orthopedics.about.com/od/aclinjury/tp/acl.htm. Accessed April 13, 2011.
3. McCarty LP III, Bach BR Jr. Rehabilitation after patellar tendon autograft anterior cruciate ligament reconstruction. Techniques Orthop. 2005;20:439-451.
4. Veel voorkomende knieletsels. American Academy of Orthopaedic Surgeons. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00325. Geraadpleegd op 13 april 2011.
5. Reynolds G. De complete gids voor uw knie. Men’s J. 2010;18:53-63.
6. Koopman WJ, Boulware DW, Heudebert G, eds. Clinical Primer of Rheumatology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
7. Ruddy S, Firestein GS, Budd RC, et al, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2008.
8. Slauterbeck J, Arendt E, Beynnon BD, et al. ACL injuries in women: why the gender disparity and how do we reduce it? Orthop Today. 2003;23:1. www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=2093. Accessed April 7, 2010.
9. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Ortho Surg. 2000;8:141-150.
10. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med. 1999;27:699-706.
11. Merskey H, Bogduk N, eds. Part III: Pain terms, current list with definitions and notes on usage. In: Classificatie van Chronische Pijn. 2e ed. Seattle, WA: IASP Press; 2004:209-214. www.iasp-pain.org. Accessed June 23, 2010.
12. Vanderah TW. Pathofysiologie van pijn. Med Clin N Am. 2007;91:1-12.
13. Zelfzorg bij zelfbeperkte pijn. In: Albrant DH, ed. The American Pharmaceutical Association Drug Treatment Protocols. 2nd ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association; 2001:424-425.
14. Amerikaanse Pijn Stichting. Pain Resource Guide: Getting the Help You Need. 2007; herzien 2009. www.painfoundation.org/learn/publications/files/PainResourceGuide2009.pdf. Geraadpleegd op 22 februari 2010.
15. Rao PN, Knaus EE. Evolution of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): cyclo-oxygenase (COX) inhibition and beyond. J Pharm Pharmaceut Sci. 2008;11:81s-110s.
16. Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, et al. A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. Am J Sports Med. 2008;36:1476-1483.
17. Kastrup EK. Drug Facts and Comparisons. St. Louis, MO: Facts & Comparisons; 2011.
18. Wereldgezondheidsorganisatie. Cancer Pain Relief, With a Guide to Opioid Availability. 2nd ed. Genève, Zwitserland: Wereldgezondheidsorganisatie; 1996.