Bookshelf

Treatment / Management

Life-threatening letsels gediagnosticeerd tijdens de eerste trauma-evaluatie vereisen snelle interventie. De meest voorkomende letsels ten gevolge van een thoracaal trauma zijn echter pneumothorax en hemothorax, die in 80% van de gevallen definitief worden behandeld met een thoracostoma. De grootte van de thoraxbuis is een klinische beslissing op basis van de pathologie die op een röntgenfoto van de borstkas te zien is. Indien zowel pneumothorax als hemothorax aanwezig zijn, wordt gewoonlijk een thoraxslang van 28 of 32 mm overwogen, aangezien dit de evacuatie van zowel lucht als bloed vergemakkelijkt en de kans op verstopping van de slang door stolsel tot een minimum beperkt. Als er geen effusie aanwezig is, zijn katheters met een kleine boring geschikt, hoewel veel traumaclinici nog steeds voor een formele thoraxdrain zullen kiezen. Occulte pneumothorax is een pneumothorax die gezien wordt op de CT maar niet op een röntgenfoto van de borstkas. Ze worden incidenteel gevonden bij 2% tot 10% van de traumapatiënten die een CT van de borstkas ondergaan. Patiënten kunnen worden geobserveerd als de pneumothorax minder dan 8 mm is. Occulte pneumothoraxen hebben echter een uitbreidingsrisico van 5% tot 10% en moeten daarom nauwlettend in het oog worden gehouden. Patiënten bij wie de pneumothorax uitbreidt of die symptomatisch worden, hebben recht op een thoracostomie.

Borstwandletsels komen vaak voor bij een stomp thoracaal trauma, en de grote meerderheid wordt niet-operatief behandeld. De meeste van deze verwondingen worden gezien in de setting van MVC’s, vooral wanneer patiënten hun gordel om hebben of een frontale impact op het stuur hebben. Ribfracturen komen voor bij tot 10% van alle traumapatiënten en bij 30% van de patiënten met een trauma op de borst. Sternale fracturen en scapula fracturen komen minder vaak voor, respectievelijk 8% en 3,5% van de patiënten met een stomp thoracaal trauma. Ribfracturen worden klinisch of radiografisch gediagnosticeerd, meestal op een eerste röntgenfoto van de borstkas. Patiënten klagen over pijn en dyspneu en bij lichamelijk onderzoek kunnen ze pijnlijkheid, crepitus of verminderde ademhalingsgeluiden hebben. Deze laatste tekenen moeten de verdenking op een onderliggende pneumothorax doen rijzen. Patiënten met minder dan drie ribfracturen en zonder bijbehorende verwondingen zijn geschikte kandidaten voor poliklinische behandeling met orale analgetica. Of een poliklinische behandeling nodig is, moet echter per geval worden bekeken. Patiënten ouder dan 65 jaar en patiënten die niet in staat zijn een zuurstofsaturatie van 92% te handhaven of bij wie het spirometrie-injectievolume minder dan 15 ml/kg bedraagt, moeten worden opgenomen voor ademhalingsbewaking. Alle patiënten met drie of meer ribfracturen of patiënten met verplaatste fracturen lopen een verhoogd risico op pulmonale complicaties, zoals contusies, pneumonie en uitgestelde hemothorax, en moeten daarom worden opgenomen. De eerste behandeling bestaat uit het geven van adequate analgesie, thoracostomiedrainage indien geïndiceerd, en respiratoire zorg inclusief spirometrie met stimulans. Vroegtijdige en effectieve pijnbestrijding is de belangrijkste pijler van de behandeling en wordt bereikt door een multimodale aanpak. Pijnbestrijding begint met vaste acetaminofen en NSAID’s met zo nodig toediening van narcotica. Alleen vraaggestuurde analgesie (PCA) met verdovende middelen is effectief wanneer de pijn ernstiger is, maar patiënten moeten worden overgezet op orale verdovende middelen wanneer zij klinisch verbeteren. Bij patiënten met meervoudige of verplaatste ribfracturen en bij patiënten met pijn die niet met farmaca kan worden behandeld, worden regionale anesthesietechnieken gebruikt. Deze omvatten het plaatsen van epidurale katheters, paravertebrale blokkades, en intercostale zenuwblokkades. De EAST traumarichtlijnen pleiten voor het gebruik van epidurale anesthesie bij patiënten met meer dan drie ribfracturen of patiënten met minder fracturen maar die ouder zijn dan 65 jaar of een significante voorgeschiedenis van cardiopulmonaire aandoeningen hebben. In vergelijking met andere vormen van analgesie is niet aangetoond dat een continue epidurale infusie de behoefte aan mechanische beademing, de duur van het verblijf op de intensive care unit (ICU) of het sterftecijfer vermindert, maar wel dat de duur van de mechanische beademing afneemt. Paravertebrale katheters dienen een lokaal verdovingsmiddel toe in de paravertebrale ruimte en hebben een vergelijkbare werkzaamheid als epidurale katheters, maar met een lagere kans op systemische hypotensie. Chirurgische ribfixatie is voorbehouden aan patiënten bij wie door de ernst van de breuk geen adequate analgesie kan worden bereikt en aan patiënten met dreigende ademhalingsinsufficiëntie. Idealiter wordt dit binnen 48 tot 72 uur na het letsel uitgevoerd.

Flail chest ontstaat wanneer 3 of meer aaneengesloten ribben op ten minste 2 plaatsen gebroken zijn. Dit leidt tot de paradoxale beweging van het slappe segment tijdens de ademhaling. Het letsel zelf is meestal niet de oorzaak van de ademhalingsmoeilijkheden. Ademhalingsmoeilijkheden bij deze patiënten zijn meestal het gevolg van de onderliggende aanwezigheid van een pulmonale contusie. Pulmonale contusies zelf ontwikkelen zich gewoonlijk gedurende de eerste 12 tot 24 uur na het letsel, in welke periode verergering van hypoventilatie en hypoxemie intubatie noodzakelijk kan maken. De initiële röntgenfoto’s van de borstkas onderschatten gewoonlijk de mate waarin het longparenchym beschadigd is, en patiënten met pulmonale contusies moeten daarom worden opgenomen en opeenvolgend worden gecontroleerd op tekenen van dreigende decompensatie.

Tension pneumothorax is de vermoedelijke diagnose wanneer patiënten zich presenteren met een trauma op de borstkas, ademnood en hypotensie. Een lichamelijk onderzoek zal ook specifieke klinische tekenen aantonen, zoals tracheale deviatie weg van de getroffen zijde, verminderde of afwezige ademhalingsgeluiden aan de getroffen zijde, en subcutaan emfyseem aan de getroffen zijde. Indien dit in het veld wordt vastgesteld, is onmiddellijke decompressie met een 14-gauge naald in de tweede intercostale ruimte in de midclaviculaire lijn aangewezen. Er zij op gewezen dat recente gegevens suggereren dat decompressie met een naald door de vijfde intercostale ruimte in de anterieure axillaire lijn correleert met een lagere kans op mislukking (16,7%) als gevolg van de lichaamshouding in vergelijking met plaatsing in de midclaviculaire lijn (42,5%). Eenmaal op de spoedeisende hulp moeten patiënten die in het veld naalddecompressie hebben ondergaan, vervolgens onmiddellijk een thoracostomie via een buis ondergaan voor definitieve behandeling.

Massieve hemothorax wordt gedefinieerd als meer dan 1500 mL bloed bij de volwassen bevolking. Hoewel het volume van het bloed in de pleurale ruimte kan worden geschat op een thoraxfoto, is een thoracostomie via een buis de meest betrouwbare manier om het volume te bepalen. Bij een stomp trauma is een bloeding meestal te wijten aan meervoudige ribfracturen met bijbehorende gescheurde intercostale slagaders. Bloedingen kunnen echter ook het gevolg zijn van scheuren in het longparenchym en in dat geval is er meestal sprake van een luchtlek. In het geval van penetrerend letsel moet een letsel van de grote bloedvaten of de pulmonale hilaire bloedvaten worden vermoed. Ongeacht de etiologie is een massale hemothorax een indicatie voor operatief ingrijpen, maar de toestand van de patiënt moet eerst worden gestabiliseerd met een thoracostomie via een buis om de longen weer te kunnen expanderen.

Cardiale tamponade komt het meest voor na penetrerend letsel, maar kan ook optreden door een stomp myocardiaal breukletsel, met name van de atriale appendage. Acuut kan minder dan 100 mL bloed in de pericardiale ruimte tamponade veroorzaken. Wanneer de druk in het pericard stijgt tot het niveau van de beschadigde kamer, wordt de rechteratriumdruk overwonnen, en dit leidt tot verminderde vulling en verminderde rechterventrikelvoorbelasting. De klassieke Beck’s triade van gedempte hartgeluiden, vena jugularis distensie, en hypotensie worden misschien niet gewaardeerd in de traumatische omgeving door de vaak luidruchtige omgeving en de aanwezigheid van hypovolemie. Patiënten die zich presenteren met hypotensie en trauma op de borst moeten daarom met een hoge mate van verdenking benaderd worden. Bij de hemodynamisch onstabiele patiënt wordt een pericardiale drain geplaatst in de traumazaal onder echogeleiding. Deze procedure is succesvol bij ongeveer 80% van de patiënten en biedt voldoende stabilisatie voor transport naar de operatiekamer voor een sternotomie.

Penetrerend trauma veroorzaakt meer dan 90% van de verwondingen aan de grote bloedvaten in vergelijking met een stomp trauma. De incidentie van stomp aortaletsel (BAI) varieert tussen 1,5% en 2% van patiënten die betrokken zijn bij een hoogenergetisch stomp trauma, met name snel vertragende MVC’s die 80% van de stomp aortaletsel veroorzaken. De meeste patiënten die BAI oplopen sterven in het veld ten gevolge van een doorsnijding van de aorta. De patiënten die het vervoer naar het ziekenhuis overleven, zijn degenen die een scheur of dissectie hebben opgelopen. Niet-gediagnosticeerd letsel op het moment van de presentatie verhoogt de kans op een ruptuur in de eerste 24 uur aanzienlijk. Klinische tekenen zijn noch gevoelig, noch specifiek om BAI te diagnosticeren bij de hemodynamisch stabiele patiënt. Daarom moeten patiënten die zich na een hoog risico-mechanisme presenteren, met een hoge verdenkingsindex worden benaderd. De eerste evaluatie omvat röntgenfoto’s van de borstkas die een verbreed mediastinum, een onduidelijke aortaknobbel, abnormale contouren van de aorta, pleurabloed boven de linkerlong apex, “apical capping” genoemd, of verplaatsing van de linkerhoofdbronchus naar rechts kunnen tonen. Deze bevindingen zijn niet pathognomonisch maar geven de noodzaak aan van verder onderzoek door middel van CT-angiografie. Een transesofageaal echocardiogram (TEE) is ook een belangrijke beeldvormingsmodaliteit, vooral bij patiënten die te onstabiel zijn voor vervoer naar CT. TEE heeft een gevoeligheid en specificiteit die vergelijkbaar is met die van CTA, en heeft als bijkomend voordeel dat het op de operatietafel kan worden uitgevoerd. De eerste behandeling van aortaletsel bestaat uit strikte controle van bloeddruk en hartslag met een SBP van minder dan 100 mm Hg en een HR van minder dan 100 per minuut met intraveneuze bètablokkade in afwachting van de operatie. Definitieve herstelling gebeurt ofwel via open chirurgie via linker thoracotomie ofwel via endovasculaire herstelling. Endovasculaire technieken bij BAI zijn steeds populairder geworden, en stenting is nu de steunpilaar van de behandeling met succespercentages variërend van 80% tot 100%.

Thoracotomie in de operatiekamer heeft verschillende indicaties bij thoracaal trauma. Meestal vereisen patiënten met een massale hemothorax van meer dan 1500 mL en patiënten met een thoraxdrain van meer dan 200 mL per uur gedurende 3 opeenvolgende uren een operatie. Bovendien moeten patiënten met cardiale tamponade, letsels aan de grote bloedvaten, massale luchtlekkage na plaatsing van een thoracostomie, gediagnosticeerd tracheobronchiaal letsel en open pneumothorax operatief worden hersteld. Minimaal invasieve technieken met behulp van video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS) worden echter steeds vaker gebruikt bij hemodynamisch stabiele patiënten na zowel stomp als penetrerend thoracaal trauma. Verschillende series hebben gunstige resultaten aangetoond met VATS, met verbeterde postoperatieve pijn in vergelijking met thoracotomie en een kortere duur van thoracostomiedrainage. De meest voorkomende indicatie is behouden hemothorax na thoracostomie, maar VATS is ook toegepast bij de behandeling van persisterende pneumothorax evenals traumatisch diafragmatisch letsel.

Het nut van reanimerende thoracotomie op de spoedeisende hulp is al vele jaren een onderwerp van controverse. Studies hebben aangetoond dat de resultaten gebaseerd zijn op de plaats van het grote letsel en of er tekenen van leven aanwezig zijn bij aankomst. In het algemeen is het overlevingspercentage na reanimatie met thoracotomie bij penetrerend trauma 8,8% tegenover slechts 1,4% bij stomp trauma. De meest gunstige resultaten worden gezien bij patiënten met penetrerend hartletsel die tekenen van leven vertonen, met een algemeen overlevingspercentage van 19,4%. Daarentegen hebben patiënten met een stomp trauma op de borst een algemeen overlevingspercentage van 4,6% als er tekenen van leven aanwezig zijn bij aankomst, tegenover 0,7% zonder. Resuscitatieve thoracotomie is daarom gerechtvaardigd bij patiënten die zich presenteren met vitale tekenen of bij wie levenstekens in het veld zijn waargenomen. De algemene indicaties zijn als volgt:

• Getuige van penetrerend thoracaal trauma met minder dan 15 minuten prehospitale reanimatie
• Getuige van een stomp thoracaal trauma met minder dan 10 minuten prehospitale reanimatie
• Getuige van penetrerend trauma aan de hals of ledematen met minder dan 5 minuten prehospitale reanimatie
• Persistente, ernstige hypotensie na het letsel (systolische bloeddruk lager dan 60 mm Hg) als gevolg van harttamponade of massale intrathoracale, intra-abdominale, extremiteits- of cervicale bloeding.