DE PATIËNT:
Een 28-jarige voorheen gezonde man meldt zich op de spoedeisende hulp met zorgen over verergerende rugpijn die voornamelijk linkszijdig en langs de lendenwervelkolom zit. Twee dagen voor het bezoek herinnert hij zich een work out die bestond uit veel dead lifts. Hij speelde de volgende dag ook basketbal en fietste naar zijn werk, wat meer activiteit is dan gewoonlijk voor hem. Hij probeerde NSAID’s tegen de pijn, maar zijn pijn is intenser geworden en hij merkte dat zijn urine er vandaag bruin uitzag. Hij ontkent koorts, een voorgeschiedenis van IVDU, gewichtstoename of -afname, infecties van de urinewegen of SOA’s, immunosuppressie, recente ruggengraatfractuur of -ingreep, incontinentie of retentie.
Fysisch onderzoek:
144/83, 82, 37.1, 18, 98%
Gen: goed uitziend, geen acute distress
HENT: normocephalisch, MMM
CV: RRR
Pulm: CTAB
Abd: zacht, niet gevoelig, niet gedistantieerd
MSK: spierspasmen langs de linker lumbale paraspinale spier, geen midline tenderness bij palpatie, spiercompartimenten in de bovenste en onderste extremiteiten zijn zacht
Neuro: L1-S5 sterkte 5/5 en gevoel bij lichte aanraking is intact
Huid: roze, warm, droog
Het verloop:
Als ervaren clinicus bent u in staat om snel tot de diagnose rhabdomyolysis te komen op basis van de korte anamnese en het lichamelijk onderzoek, maar wat moet er nog meer gedaan worden? Op de spoedgevallendienst moeten we diagnostische onderzoeken starten om de ernst van de ziekte te evalueren en te helpen bij het plannen van een gepaste behandeling. Gelukkig hebben uw voorgeschiedenis en onderzoek geen bevindingen aan het licht gebracht die wijzen op een meer verontrustende etiologie van rugpijn, zodat uw evaluatie vrij gericht kan zijn. De patiënt heeft laboratoriumonderzoek laten doen en heeft IVF-bolussen gekregen en pijnstilling met duidelijke verbetering van zijn symptomen. Hij werd opgenomen op de medische afdeling voor verdere verzorging gedurende de volgende paar dagen:
CK >20.000 IU/L (labs bovengrens voor rapportage zonder verdere analyse en kwantitatieve schattingen, normaal bereik 20-210, bleef >20.000 gedurende 5 opeenvolgende dagen) uiteindelijk op dag 6 CK 10, 933 IU/L
BMP: Glu 113, BUN 19, Cr 1.0 (bij ontslag was 0,84), Na 139, K 3,8, Cl 104, CO2 29, Ca 8,9
Urinalyse: Bruin, troebel, sporen ketonen, soortelijk gewicht >1,03, bloed 3+, eiwit >300
Microscopisch onderzoek van de urine: RBC geen gezien, WBC 3, amorfe kristallen aanwezig
Urine myoglobine: >8,750 mcg/ml (normaal bereik < 28mcg/ml)
DISCUSSIE:
De belangrijkste klinische verschijnselen van rhabdomyolysis zijn spierpijn, spierzwakte en donkere urine, dus de triage nota had het al op een presenteerblaadje voor u. Onthoud echter dat, zoals bij elke triade in de geneeskunde, deze klassieke presentatie zeldzaam is. Sommige studies tonen aan dat meer dan de helft van de patiënten geen spierpijn of zwakte rapporteert. Rhabdomyolyse treedt op als gevolg van spiernecrose en het vrijkomen van intracellulaire inhoud in de circulatie. Patiënten kunnen zich presenteren met een breed scala aan symptomen en de meest zorgwekkende complicaties zijn hyperkaliëmie, nierfalen en zelden gedissemineerde intravasale stolling. Patiënten die gelijktijdig acuut nierfalen vertonen, hebben meestal een slechtere uitkomst en het mechanisme van het letsel houdt voornamelijk verband met de nefrotoxische effecten van myoglobine. In een zure omgeving kan myoglobine neerslaan en vervolgens de nieren beschadigen door obstructie van de renale tubuli, oxidatieve schade en vasoconstrictie veroorzaken.
De etiologie van rhabdomyolysis kan in vier grote categorieën worden onderverdeeld: verminderde productie of gebruik van ATP, disfunctionele zuurstof- of nutriëntenlevering, verhoogde metabolische vraag die de capaciteit overschrijdt, en directe myocytschade. Onlangs betoogde Dr. DeLaney op EM: RAP dat dit verder kan worden vereenvoudigd in twee grote categorieën, inspannings- en niet-spannings-gebonden. Tot de klassieke gevallen behoren traumapatiënten die een verbrijzelingsletsel hebben opgelopen, maar het kan ook voorkomen bij hittegerelateerde ziekten zoals hitte-uitputting of beroerte, of in gevallen van hyperkinetische toestanden. Medicijnen die een rol spelen bij dit ziekteproces zijn antipsychotica en statines, maar ook andere zoals illegale drugs zoals cocaïne.
CK-spiegels stijgen gewoonlijk binnen twee tot twaalf uur na het begin van het letsel en bereiken een piek binnen drie dagen. Het niveau zou binnen tien dagen naar de basislijn moeten terugkeren. De diagnose wordt vaak gesteld als het CK-gehalte bij presentatie hoger is dan vijf maal de bovengrens van normaal, ruwweg 1.000 IE/L. Er kunnen ook meer afzonderlijke categorieën worden gebruikt om milde tot ernstige gevallen te onderscheiden op basis van de CK-spiegel, maar het is de mate van nierinsufficiëntie die waarschijnlijk de grootste rol speelt bij het resultaat van de patiënt. De behandeling op de spoedafdeling omvat agressieve IVF-hydratatie met een beoogde urineproductie van ongeveer 250 ml/uur en pogingen om de onderliggende pathologie te identificeren en te corrigeren. Sommigen pleiten voor alkalinisatie van de urine; de literatuur is echter beperkt met betrekking tot sterke aanbevelingen over dit onderwerp. Veel voorkomende elektrolytafwijkingen zijn: hyperkaliëmie, hyperfosfatemie, hyperurikemie, en hypocalciëmie. Gedissemineerde intravasale stolling kan zelden worden waargenomen als gevolg van tromboplastine en prothrombotische stoffen die vrijkomen uit beschadigde myocyten. Acuut nierletsel komt vaker voor als de presentatie een CK >5.000 IE/L omvat en in gevallen met sepsis, acidose, of dehydratie. Uiteindelijk gaat het met de meeste patiënten goed in het ziekenhuis en zijn er zelden ingrijpende ingrepen nodig, maar het sterftecijfer kan oplopen tot 20% bij patiënten met een aanzienlijke nierschade op het moment van de presentatie. Daarom blijft een zorgvuldige evaluatie van de laboratoriumonderzoeken van de patiënt en opname voor nauwkeurige observatie de steunpilaar van de behandeling.
Faculteitbeoordelaar: Dr. Gita Pensa
Bronnen:
-
DeLaney, M. “Rhabdomyolysis: Part 1 Diagnosis and Treatment.” www.emrap.org maart 2018, 18 (3)
-
DeLaney, M. “Rhabdomyolysis: Part 2 Disposition.” www.emrap.org maart 2018, 18 (3)
-
Majoewsky, M. “Rhabdomyolysis: C3 Project.” www.emrap.org juni 2012, 2 (6)
-
Sauncy, H. (2017). Laat je niet breken over spierbreuk. In Mattu, A. Marcucci, L. et al (Eds.), Avoiding Common Errors in the Emergency Department: Second Edition (pp. 414-16). Philadelphia: Wolters Kluwer.