Cardiopulmonaire bypass via gemeenschappelijke halsslagader cannulatie bij redo sternotomie

Een 55-jarige heer onderging een spoedoperatieve ascenderende aortavervanging en aortaklepreparatie (klepresuspensie) voor een type A aortadissectie. Hij herstelde uitstekend na deze ingreep en het postoperatieve transthoracale echocardiogram (TTE) toonde een lichte regurgitatie van de aortaklep. Een TTE die 4 weken later werd herhaald, toonde de aanwezigheid van matige aortaklepregurgitatie. Vervolgonderzoek na zes maanden toonde aan dat het herstel van de aorta ascendens intact was en dat de dissectie zich uitstrekte tot de linker gemeenschappelijke iliacale slagader met minimale stroming in het valse lumen. In dit stadium was er geen verandering in de mate van aortaregurgitatie. Na 8 maanden werd echter een hartkatheterisatie uitgevoerd, die ernstige aortarurgitatie, een systolische pulmonale arteriedruk van 51 mmHg en een verminderde linker ventrikelfunctie aan het licht bracht. Geleidelijk falen van de aortaklepreparatie om de klep te resuspenderen werd gespeculeerd als de waarschijnlijke oorzaak van de aanzienlijke aortaregurgitatie. Vervanging van de aortaklep werd overwogen.

Verschillende routes voor cannulatie voor cardiopulmonaire bypass (CPB) werden besproken vanwege eerdere sternotomie en de röntgenologische bevinding van nauwe nabijheid van de gerepareerde ascenderende aorta tot het sternum. Tijdens de eerste operatie werd geprobeerd de rechter axillaire slagader bloot te leggen, maar de slagader was niet toegankelijk. CPB werd ingesteld via de rechter gemeenschappelijke femorale slagader (CFA). De linker CFA was geen haalbaar alternatief met het oog op de dissectie-lap die zich uitstrekte tot aan de linker gemeenschappelijke iliacale slagader. Er werd daarom gekozen voor CPB via de rechter gemeenschappelijke halsslagader (CCA). De rechter CCA en de linker sapheno-femorale verbinding werden blootgelegd. Er werd een longitudinale insnijding gemaakt langs de mediale rand van de musculus sternocleidomastoideus ter hoogte van het schildkraakbeen. De inwendige halsslagader (IJV) en de halsslagader (CCA) werden blootgelegd. Twee stroppen werden doorgegeven achter de CCA om de controle van de slagader voor de volgende stappen van de procedure te helpen. Huidincisie en voorbereidingen voor de sternotomie werden gemaakt. Heparine werd toegediend om een geactiveerde stollingstijd (ACT) van meer dan 400 seconden te handhaven. Zodra dit was bereikt, werd een gebogen klem toegepast op de blootgelegde halsslagader en werd een longitudinale incisie van 2 cm gemaakt. Op deze insnijding werd vervolgens een dacron graft genaaid, zodanig dat de bloedinstroom naar de aortaboog werd geleid (figuur 1). De arteriële canule voor CPB werd aangesloten op het andere uiteinde van de graft. De veneuze canule werd vervolgens in de linker femorale vene (figuur 1) ingebracht via de linker sapheno-femorale verbinding met behulp van de Seldinger-techniek. CPB werd ingesteld met zorgvuldige controle van het hoofd op tekenen van oedeem of petechiënbloeding. De patiënt werd geleidelijk gekoeld tot een kerntemperatuur van 32°C aanvankelijk en vervolgens tot 28°C. Sternotomie werd vervolgens uitgevoerd, gevolgd door het blootleggen van het hart en de aorta ascendens. De oorspronkelijke aortaklep werd blootgelegd door een incisie te maken in de vorige interpositie graft naar de opgaande aorta. De aortaklep werd weggesneden en vervangen door een maat 25 mm mechanische klep. De aortotomie werd vervolgens gesloten. Hemostase werd bereikt en de patiënt werd met succes van de CPB-machine gehaald. De CCA-incisie werd gesloten met 4/0 prolene gevolgd door huidsluiting. Nadat de veneuze canule was verwijderd, werd de grote vena saphena afgebonden. Postoperatief was geen hemodynamische ondersteuning nodig en de patiënt werd na 6 dagen ontslagen zonder tekenen van neurologische, cardiale of renale stoornissen.