Discussion
PubMed en MEDLINE searches werden voltooid met behulp van de 2 MeSH termen chickenpox en varicella zoster virus infectie, met de voorkeur gegeven aan review artikelen gepubliceerd na 1995. Verwijzingen naar artikelen werden met de hand doorzocht voor relevante publicaties.
De incidentie van PV in Canada is aanzienlijk gedaald met de implementatie van routinematige varicellavaccinatieprogramma’s in de pediatrische populatie in provincies en territoria tussen 2000 en 2007.2 De jaarlijkse incidentie van PV is gedaald van 214,3 gevallen per 100 000 vóór het vaccin tot 3,1 gevallen per 100 000 tussen 2011 en 2015.2 Kinderen profiteren van beschermingspercentages van 94,4% en 98,3% na respectievelijk een enkele dosis en een tweede dosis varicellavaccin.5 Deze daling van de PV-incidentie heeft geleid tot een verminderde verdenking en detectie onder clinici.6
Varicella-zoster-virus is zeer besmettelijk en wordt overgedragen via druppeltjes in de lucht of direct contact met vesiculaire vloeistof.4 Overdracht van VZV kan zowel door PV als HZ plaatsvinden. De getroffen persoon is besmettelijk vanaf 2 dagen voor het begin van de huiduitslag en blijft besmettelijk tot alle blaasjes zijn gekorst (meestal 5 dagen na het begin van de huiduitslag).4 De incubatietijd van VZV is 10 tot 21 dagen.7
De huisartsenpraktijk is vaak de eerste plaats die patiënten zullen bezoeken wanneer ze ziek zijn, vandaar dat het belangrijk is dat huisartsen PV vroegtijdig herkennen om overdracht naar andere patiënten te voorkomen. Nosocomiale transmissie van VZV vindt voornamelijk plaats via de lucht.8 Vroege herkenning is niet alleen cruciaal om transmissie te voorkomen, maar ook om potentieel levensbedreigende gevolgen voor anderen, zoals zwangere vrouwen en hun foetussen, te voorkomen. Het sterftecijfer als gevolg van PV is hoger bij zwangere vrouwen dan bij niet-zwangere vrouwen, en mogelijke complicaties bij de moeder zijn onder meer pneumonitis van de luchtwegen.9 Foetale complicaties kunnen bestaan uit aangeboren misvormingen door congenitaal varicellasyndroom of multiorganenfalen bij pasgeborenen, vooral als PV-infectie optreedt tijdens de zwangerschapsweken 13 tot 20.5
Primaire varicella presenteert zich met discrete pruritische papels en blaasjes in verschillende evolutionaire stadia, met de klassieke beschrijving “dauwdruppel op een rozenblaadje. “10 De huiduitslag begint meestal op het hoofd en in de nek voordat deze zich verspreidt naar de romp en de extremiteiten in een cephalocaudale progressie. Jongere clinici zijn misschien niet bekend met de presentatie van PV, omdat de incidentie is afgenomen.6,11 Primaire varicella wordt meestal gezien bij vatbare niet-gevaccineerde personen, maar kan zich ook voordoen bij personen die eerder waren gevaccineerd, wat wordt aangeduid als “doorbraakvaricella. “12 Bij verder gezonde kinderen is PV relatief goedaardig, voornamelijk beperkt tot cutane betrokkenheid.4 Infectie door PV bij gezonde volwassenen kan echter leiden tot ernstiger ziekte en hogere percentages complicaties.4 In hoog-risico populaties, zoals immunodeficiënte of zwangere personen, kan PV zich verspreiden en meerdere orgaansystemen aantasten.4 Gedissemineerde PV wordt geassocieerd met een hoge morbiditeit en mortaliteit, met complicaties zoals myocarditis, gangreen, hepatitis en glomerulonefritis.13 Hepatitis en glomerulonefritis kwamen waarschijnlijk voor bij deze patiënt.
De differentiële diagnose bij deze patiënt omvat gedissemineerde HSV of gedissemineerde HZ. Gedissemineerde HSV presenteert zich meestal met pijnlijke, gegroepeerde blaasjes op een confluente erythemateuze basis. Primaire varicella en gedissemineerde HSV histopathologische bevindingen van een huidbiopsie kunnen er identiek uitzien, vandaar dat virale polymerase kettingreactie van blaasjesvocht nodig is om de 2 virussen te onderscheiden.14 Herpes zoster presenteert zich meestal met gegroepeerde blaasjes in een unilaterale, dermatomale verdeling. Gedissemineerde HZ kan meerdere dermatoom omvatten en kan bilateraal zijn. De dermatomale betrokkenheid blijft echter zichtbaar en zal de diagnose helpen stellen. Hoewel leverdisfunctie alleen kan voorkomen bij volwassenen met PV, wijst de gelijktijdige presentatie van acute-op-chronische nierziekte, schommelend bewustzijnsniveau en leverdisfunctie bij de patiënt die in deze casus wordt gepresenteerd op gedissemineerde PV. Een lumbaalpunctie en cerebrale magnetische resonantiebeeldvorming waren gecontra-indiceerd vanwege de pacemaker van de patiënt en de bovenliggende huiduitslag op de wervelkolom.
Voor vatbare personen die gezond, niet zwanger en ouder dan 12 maanden zijn, kan het varicellavaccin tot 5 dagen na blootstelling worden toegediend om de ernst van PV te voorkomen of te verminderen.5 Voor niet-immune personen die niet in aanmerking komen voor het varicellavaccin, zoals zuigelingen, zwangere vrouwen of personen met immuno-incompetentie, is een alternatieve behandeling na blootstelling varicella zoster immuunglobuline.5 Als varicella zoster immuunglobuline niet succesvol is in het voorkomen van PV, kan het nog steeds de ernst van de ziekte verminderen als het binnen 10 dagen na blootstelling wordt gegeven.5 Varicella zoster immuunglobuline is het meest effectief als het binnen 4 dagen na blootstelling wordt gegeven.5
Acyclovir is de eerstelijnsbehandeling voor PV om ziekteprogressie te voorkomen, complicaties te voorkomen en herstel te bespoedigen. Acyclovir wordt typisch gebruikt in de beschreven hoog-risicopopulaties,15 maar acyclovir het gebruik bij immunocompetente kinderen is getoond om in een kortere duur van ziekte, minder huidletsels, en versnelde letselgenezing te resulteren.16 Acyclovir zou bij alle individuen ongeacht immune status of ziekteernst moeten worden overwogen.17