Chronic Obstructive Pulmonary Disease Nursing Assessment Approach

DEVELOPING ADULT NURSING CARE

Bij dit essay worden de namen en de setting niet bekendgemaakt om de vertrouwelijkheid te beschermen. De inhoud van dit essay is gegeneraliseerd over een patiëntengroep en heeft geen betrekking op een specifieke patiënt, personeelslid of trust (NMC, 2018). Het doel van dit essay is om een patiëntengroep te identificeren met een specifieke gezondheidsbehoefte met betrekking tot een langdurige aandoening waarmee zij leven. Het zal deze gezondheidsbehoefte prioriteren met een specifieke focus op een holistische benadering van verpleegkundige beoordeling, bij het beoordelen van patiënten met Chronic Obstructive Pulmonary Disease, bekend als COPD. Het zal het punt van het traject van de ziekte lokaliseren, evenals de zorgomgeving waarin de beoordeling plaatsvindt, en waarom deze van belang zijn in relatie tot de relevantie van de gekozen beoordeling. COPD is een van de respiratoire aandoeningen die palliatie van symptomen vereist, staat erom bekend dat het vier stadia kent binnen zijn ziektetraject, beginnend met mild, matig en oplopend tot matig ernstig (Currie, 2017). De term ‘gezondheidstraject’ beschrijft veranderingen in de gezondheid over een periode van tijd, het verdedigen van de fase waarin een patiënt zich bevindt in zijn gezondheidstraject maakt het mogelijk om effectief in te grijpen en zorg te plannen ( Seamark et al, 2007).De patiëntengroep ten behoeve van deze opdracht bevinden zich binnen de ernstige fase van hun ziekte met langdurige beperking van functie en welzijn met intermitterende ernstige episodes van COPD progressie .Ziektetraject tijdens de derde fase van COPD patiënten ervaren exacerbatie die een grote impact kan hebben op de kwaliteit van leven (beperking) en vaak een ziekenhuisopname vereisen (Curie,2017). Een studie van Lunney et al. (2002) introduceert het levenseinde als een eigen fase, onderverdeeld in vier verschillende trajecten variërend in lengte en snelheid van afname in functionaliteit. Het traject van Lunney et al. (2002) kent vier verschillende stadia van het levenseinde: terminaal, kwetsbaar, plotseling overlijden en orgaanfalen. Het essay zal de beoordelingsinstrumenten introduceren en beschrijven die gebruikt worden voor individuele zorgbehoeften en de noodzaak onderzoeken van een holistische beoordeling gebaseerd op de activiteiten van het dagelijks leven, met gebruikmaking van het Roper, Tierney, Logan model ‘Activities of Daily Living’ (ALD’s). ADL’s zijn wat mensen in het dagelijks leven doen, bijvoorbeeld baden, aankleden, werken; (Roper et al, 2000). Twaalf activiteiten van het dagelijks leven worden gebruikt om het vermogen van een patiënt te meten, dit zijn: “een veilige omgeving behouden, communiceren, ademen, eten en drinken, elimineren, persoonlijke reiniging en aankleden, lichaamstemperatuur regelen, mobiliseren, werken en spelen, seksualiteit uitdrukken, slapen en sterven”. Het uitvoeren van ADL’s kan helpen om zoveel mogelijk informatie te verzamelen, bijvoorbeeld of de patiënt alleen woont, of de patiënt in staat is om basistaken uit te voeren (wassen, aankleden, enz.). Het helpt om risicogebieden te identificeren, maar ook om de individuele gezondheid van de persoon te benadrukken, en de behoeften om het traject van de patiënt te ondersteunen. “Inzicht in de breedte van de ondersteuningsbehoeften van patiënten is belangrijk voor het leveren van persoonsgerichte zorg, in het bijzonder bij progressieve langetermijnaandoeningen zoals chronische obstructieve longziekte (COPD). Bestaande beoordelingen identificeren belangrijke aspecten van het omgaan met het leven met COPD waarbij patiënten ondersteuning nodig kunnen hebben”. COPD kan ondanks behandeling blijven verergeren, wat uiteindelijk een aanzienlijke impact kan hebben op hun levenskwaliteit en kan leiden tot een levensbeperkende prognose. Hoewel COPD een verzamelnaam is die wordt gegeven aan meerdere longaandoeningen zoals emfyseem en chronische bronchitis lijken de twee aandoeningen sterk op elkaar en presenteren zich vaak met vergelijkbare symptomen. (Ashelford et al, 2016). COPD heeft een wijdverspreid effect op het lichaam dat gewichtsverlies, inspanningsintolerantie en perifeer oedeem beïnvloedt, Er wordt geschat dat ongeveer drie miljoen mensen in het Verenigd Koninkrijk (VK) leven met COPD, maar het National Institute for health and care excellence meldt dat slechts 900.000 van hen officieel zijn gediagnosticeerd (NICE, 2010).

De belangrijkste focus binnen dit essay zal liggen op de behoefte aan voeding voor mensen met de langdurige aandoening COPD, omdat veel patiënten met COPD ondergewicht hebben en ondervoed zijn (Currie, 2017).

Het essay zal de beoordelingsinstrumenten introduceren en beschrijven die worden gebruikt voor individuele behoefte, en het gebruik van die beoordeling verkennen als een integraal onderdeel van een overkoepelende, holistische beoordeling van de behoeften van de gekozen patiëntengroep, ontwikkeld via het creëren van een effectieve therapeutische verpleegkundige-patiëntrelatie, evenals betrokkenheid van de families, verzorgers, evenals het multidisciplinaire team. Deze opdracht zal de belangrijkste klinische manifestaties van een acute exacerbatie bij een COPD patiënt belichten en de strategieën voor zorgmanagement bespreken. Inzicht in de perceptie van de patiënt van zijn ziekte is een belangrijke eerste stap om uitgebreide, veelzijdige zorg te kunnen bieden aan patiënten met een langdurige aandoening. In staat zijn tot zelfmanagement, niet in het minst omdat COPD specifiek is voor het individu en dagelijks kan veranderen, daarom is het opleiden van een patiënt essentieel. Elke langdurige aandoening brengt een aantal uitdagingen met zich mee. Dit essay zal zich richten op de groep van patiënten in een ziekenhuisomgeving die lijden aan de chronische obstructieve longziekte (COPD) met een prioritaire behoefte aan voeding voor het lichaam en de levenskwaliteit van de patiënt. Chronisch obstructieve longziekte is een progressieve longziekte die wordt gekenmerkt door vernietiging van de luchtstroom en vernietiging van het longparenchym (GOLD, 2019). Het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2019) stelt dat COPD een te voorkomen en te behandelen ziekte is. National Institute of Clinical Excellence (NICE, 2011) benadrukken “COPD heeft het vierde hoogste sterftecijfer en is een van de duurste aandoeningen die binnen de NHS worden behandeld, met een totale jaarlijkse kostprijs van meer dan 800 miljoen aan directe gezondheidszorgkosten. COPD wordt vaak gekenmerkt door aanhoudende ademhalingssymptomen die de luchtstroom beperken als gevolg van langdurige chronische ontsteking die het ademhalingsstelsel beschadigt door kleine luchtzakjes in uw longen aan te tasten, waardoor de perifere luchtwegen nauwer en dikker worden, wat vervolgens leidt tot een beperkte luchtstroom, waardoor het voor COPD-patiënten moeilijker wordt om te ademen en hun longen te legen, waardoor ze ademhalingsmoeilijkheden en ademnood krijgen, vaak gepaard gaand met een langdurige chronische hoest en een verhoogde slijmproductie” Volgens NICE “hebben ongeveer drie miljoen mensen in het VK er last van, van wie er twee miljoen niet gediagnosticeerd zijn. Het veroorzaakt 115.000 ziekenhuisopnames per jaar. De meeste mensen komen erachter dat ze COPD hebben als ze vijftig jaar of ouder zijn, en het komt veel vaker voor bij mensen die roken. Ademhalingsproblemen hebben de neiging om na verloop van tijd geleidelijk erger te worden, maar er zijn veel verschillende medicijnen en therapieën die mensen kunnen helpen om deze langer onder controle te houden” (NICE, 2016). Symptomen zijn onder andere een toegenomen ademnood, vooral wanneer mensen actief zijn, een aanhoudende hoest met slijm, frequente borstontstekingen en piepende ademhaling. Ademhalingsproblemen hebben de neiging om in de loop van de tijd geleidelijk erger te worden, waardoor alledaagse activiteiten worden beperkt, hoewel behandeling kan helpen om de aandoening onder controle te houden. De patiënt kan exacerbaties ervaren wanneer de symptomen ernstiger worden (NICE, 2018). In de afgelopen decennia is de studie van COPD uitgegroeid tot een van de snelst ontwikkelende gebieden in de geneeskunde (Lee, 2017). Exacerbaties kunnen vaak veroorzaakt worden door virussen en bacteriële infecties, patiënten met frequente exacerbaties hebben een verhoogd risico op achteruitgang van hun longfunctie wat en bijgevolg de kwaliteit van hun leven schaadt, alsook een druk legt op familie, verzorgers (Lung Institute,2017). Bovendien blijkt uit bewijsmateriaal dat COPD in de loop van de tijd geleidelijk verergert, maar voor veel mensen kan behandeling worden aangeboden voor een beter beheer van COPD, waardoor de kwaliteit van leven verbetert en de beperking in hun dagelijkse activiteiten van het leven afneemt (British Lung Foundation, 2019). COPD is vaak verkeerd gediagnosticeerd als astma als gevolg van vergelijkbare symptomen, presentatie, gebrek aan kennis, opleiding en begrip rond de ziekte zijn symptomen en oorzaken studie toont aan dat degenen die niet gediagnosticeerd of verkeerd gediagnosticeerd vaak een vertraging in de behandeling in het vroegste stadium van het ziektetraject veroorzaakt. (Fromer,2011)

Naast het kijken naar de effecten van voeding is het ook belangrijk om te kijken naar de effecten van het betrekken van vrienden, familie en verzorgers van patiënten bij het beoordelen en plannen van toekomstige zorg. Sommige patiënten kunnen het moeilijk vinden om hun persoonlijke informatie over hun aandoening te delen met zorgverleners in het bijzijn van hun dierbaren, vanwege gevoelige informatie die kan worden onthuld of vanwege het hebben van schuldgevoelens vanwege een verleden met roken of het niet eerder zoeken naar behandeling (Fromer, 2011). Bij het invullen van een assessment en het plannen van zorg voor patiënten is het belangrijk om de vertrouwelijkheid van de patiënt in acht te nemen en te behouden, er moet geldige toestemming van de patiënt worden verkregen voordat ik informatie deel buiten de verpleegkundige-patiëntrelatie. (MNC, 2018)

NUTRITIE

Het slechte prognostische gezicht bij COPD is het feit, dat veel patiënten met COPD ondergewicht hebben. Volgens Currie (2017) is ondervoeding geassocieerd met de ernst van de luchtstroomobstructie. Goede assessment, het verkrijgen van achtergrondinformatie over de ademnood van een patiënt, dagelijkse activiteiten is het belangrijk om een goede voedingstoestand te behouden. Gebrek aan informatie bij de beoordeling verhoogt het risico van de patiënt om snel ondervoed te raken door gebrek aan energie als gevolg van slechte voeding. Al deze aspecten zullen een invloed hebben op de conditie van de huid en op de mobiliteit door gebrek aan energie. Deze factoren zullen in een vroeg stadium de kwaliteit van leven van de patiënt verbeteren en helpen voorkomen dat de aandoening verergert (Former, 2011). Daarnaast is het ook belangrijk om een geschikt voedingsscreeningsinstrument te selecteren voor gebruik tijdens de beoordeling, bijvoorbeeld de Malnutrition Universal Screening Tool, beter bekend als MUST (BAPEN, 2011). Een ander, minder bekend instrument is de Mini Assessment Tool, bekend als MNA, die vaak wordt gebruikt bij de beoordeling van oudere volwassenen (Nestle Nutrition Institute, 2009). Het is zeer belangrijk om de patiënt te informeren over de reden van de procedure, toestemming te verkrijgen en de juiste communicatiemethoden te gebruiken. De verpleegkundige en andere gezondheidswerkers moeten zich ervan bewust zijn dat een effectieve voedingsbeoordeling begint bij het eerste contact met de patiënt. Het kan zijn opname in het ziekenhuis, enz. Ondersteuning van de patiënt voedingsbehoeften is een fundamenteel aspect van de verpleegkundige zorg. Tijdens de eerste voedingsbeoordeling moeten de lengte en het gewicht van de patiënt worden bepaald met behulp van een geijkte weegschaal en een lengtemeter; met deze informatie kan het geselecteerde instrument voor voedingsonderzoek worden ingevuld. Als dit niet mogelijk is, bereken dan de midden-bovenarmomtrek van de patiënt door de lengte van de ellepijp en de bovenarmomtrek te meten met een meetlint, zoals beschreven in de MUST (BAPEN,2011). Het is belangrijk voor verpleegkundigen en verzorgenden om te onthouden dat patiënten met ondergewicht of overgewicht ondervoed kunnen zijn. Ondervoeding bij patiënten met obesitas is echter eerder te wijten aan een dieet met een tekort aan essentiële voedingsstoffen, zoals vitaminen en mineralen, dan aan ondervoeding door eiwit-energie. Proteïne-energie ondervoeding ontwikkelt zich wanneer de inname van voedingsstoffen niet voldoende is om aan de vraag te voldoen; bijvoorbeeld wanneer patiënten moeite hebben om aan voedsel te komen. In dit scenario kan de aandoening zich ontwikkelen tijdens een acute of kritieke ziekte vanwege de metabole vraag (Price,2008). De Raad van Europa (2003) heeft een resolutie opgesteld over voeding en voedingszorg in ziekenhuizen, waarin tien kenmerken van optimale voedingszorg in ziekenhuizen worden genoemd, waaronder de eis om bij opname en daarna wekelijks te screenen op ondervoeding, en de ontwikkeling van een zorgplan waarin de voedingsbehoeften van de patiënt worden vermeld en wordt aangegeven hoe deze in praktijk kunnen worden gebracht. De mensen die een groot risico lopen ondervoeding te ontwikkelen, zijn niet alleen mensen met chronische, progressieve aandoeningen, in dit geval COPD. Het risico op het ontwikkelen van ondervoeding kan worden gekwantificeerd met het MUST-instrument (BAPEN 2011), dat de noodzaak kan aangeven voor doorverwijzing naar een ander deel van het multidisciplinaire team, bijvoorbeeld naar een diëtist, en de implementatie van een geïndividualiseerde behoefte kan aanpakken en kan helpen bij het opstellen van een zorgplan. Als we kijken naar de effecten van voeding is het ook belangrijk om te kijken naar de effecten van het betrekken van vrienden, familie en verzorgers van patiënten bij de beoordeling en planning van toekomstige zorg. Sommige patiënten kunnen het moeilijk vinden om hun persoonlijke informatie over hun aandoening te delen met zorgprofessionals in het bijzijn van naasten, vanwege gevoelige informatie die kan worden blootgelegd door ofwel een geschiedenis van roken of het niet eerder zoeken naar behandeling (Fromer,2011). Willis (2017) observeerde en merkte op dat in een essentieel onderdeel van elke beoordeling, het vermogen van verpleegkundigen om de singen en symptomen van ondervoeding te identificeren zich zal ontwikkelen met toenemende interactie met de patiënt. De MUST (BAPEN, 2011) identificeert onbedoeld gewichtsverlies als een indicator van risico; echter, niet alle kwesties die van invloed zijn of kunnen zijn op het vermogen van een patiënt, persoon om zijn nutritionele gezondheid te behouden, zullen worden geïdentificeerd met behulp van een screeningstool. Wanneer het risico nauwkeurig wordt geïdentificeerd, kan dit ook afhangen van de voorkennis (indien aanwezig) van de patiënt en van de informatie die wordt verkregen van de patiënt of zijn verzorger. Booker et al. (2011) bespraken het belang van het uitvoeren van een eerste verpleegkundige beoordeling om de voedingsgeschiedenis van de patiënt en veranderingen in eetlust te identificeren, evenals het nadenken over individuele levensstijlkwesties zoals het vermogen van de patiënt om boodschappen te doen, de afstand die ze moeten afleggen, evenals waar ze wonen, met wie ze wonen of hebben ze hulp en het belangrijkste het effect van beperkte budgetten op voeding (Wills, 2017). Wills (2017) benadrukte dat frailty bij ouderen en sociaal isolement ook in overweging moeten worden genomen, omdat ze de voedingsinname zullen beïnvloeden. Het is echter belangrijk om te onthouden dat frailty geen onvermijdelijk gevolg is van veroudering en een goede beoordeling van het voedingsrisico kan de gezondheidsuitkomsten verbeteren, omdat het de zorgprofessionals in staat stelt om voedingsinterventies uit te voeren die de voedingsinname kunnen verbeteren (Wallington,2016). Zoals eerder vermeld, is onbedoeld gewichtsverlies geassocieerd met verhoogde percentages mortaliteit en morbiditeit; het is echter niet altijd mogelijk om een duidelijke pathofysiologische oorzaak aan te wijzen (Gaddey et al 2014).

(Hodson en Blimires, 2015) Geeft aan of een COPD-patiënt onlangs gewicht had verloren of onbedoeld was aangekomen, holistisch beoordelen van patiënten op spiervermoeidheid, oedeem, hypersecretie en bronchoconstrictie, Respiratoire spiervermoeidheid kan leiden tot hypoxaemie, hypercapnie en respiratoire acidose, Hypoxie en acidose kunnen leiden tot perifeer oedeem.(Currie,2017) Bij screening met het MUST-instrument kan het nog steeds een gezond gewicht laten zien, het zou geen factoren laten zien zoals onverklaarbare gewichtstoename, kortademigheid, of een persoon nog steeds in staat is om zijn normale activiteiten te ondernemen op zijn normale inspanningsniveau, MUST identificeert ook geen factoren zoals leeftijdsgerelateerde veranderingen in houding, verhouding van body mass Index (BMI) en ademnood. Geschat wordt dat tussen de 10-45% van de mensen met COPD in de gemeenschap risico lopen op ondervoeding (Stratton et al, 2003). Ondervoeding kan vaak worden vastgesteld door gebruik te maken van het universele instrument voor het meten van de Body Mass Index (BMI) en de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) flowchart (Stratton et al, 2003). Terwijl een beoordelingsinstrument zoals BORG, het vermogen van een persoon vaststelt om bepaalde taken en activiteiten uit te voeren binnen hun activiteiten van het dagelijks leven, terwijl het ademloosheidsniveau bij inspanning wordt beoordeeld. Hoewel dit beoordelingsinstrument vaak wordt gebruikt voor mensen met COPD, kan het niet vaststellen of een persoon gewicht heeft verloren of is toegenomen en ondervoed is geraakt. Door verschillende instrumenten samen te voegen zoals de MUST en de MNA (Nestle Nutrition Institute, 2009). Bij het overwegen of een patiënt ondervoed is volgens nationale richtlijnen en paden van National Institute Clinical Excellence (NICE, 2016) richtlijnen en Department of Health,(DOH, 2010) Terwijl bij opname patiënten vaak een verminderde mobiliteit en vermindering van hun dagelijkse activiteiten hebben, wat kan resulteren in verhoogde complicaties zoals co-mobiliteit, vermindering van de kwaliteit van leven, terwijl het ook hun emotionele welzijn en ziektetraject beïnvloedt (Collins et al, 2010). Bij het invullen van een assessment en het plannen van zorg voor patiënten is het belangrijk om de vertrouwelijkheid van de patiënt te overwegen en te behouden, er moet geldige toestemming van de patiënt worden verkregen voordat ik informatie deel buiten de verpleegkundige-patiëntrelatie. (MNC, 2018). Inzicht in de perceptie van de patiënt van zijn ziekte is een belangrijke eerste stap om uitgebreide, veelzijdige zorg te bieden aan patiënten met langdurige aandoeningen Over het algemeen ondersteunt bewijs het gebruik van een screeningsinstrument bij het uitvoeren van een voedingsbeoordeling. Young et al. (2013) vonden echter ook weinig significante variatie tussen voedingsscreeningsinstrumenten, wat aantoont dat geen enkel instrument dat wordt gebruikt, belangrijker is om een accurate beoordeling van de voedingsstatus van de patiënt mogelijk te maken. Daarom kan het voortgezette gebruik van de MUST (BAPEN, 2011) in het Verenigd Koninkrijk worden aanbevolen, hoewel het gebruik van alternatieven zoals de MNA ( Nestle Nutrition Institute, 2009), of BMI ook adequaat voedingsrisico’s kan identificeren. Het is belangrijk om volwassen patiënten te ondersteunen bij hun voedingsbehoeften; dit kan zowel in het ziekenhuis als in de gemeenschap zijn. De verpleegkundigen moeten een gestructureerde aanpak gebruiken om de voedingsstatus van de patiënt te beoordelen.

1. Ashelford S, Raynsford J, Taylor V. Pathophysiology and Pharmacology for Nursing Students. SAGE: London
2. Blamires S, Hodson M (2015) Malnutrition in COPD: meeting patients’ nutrition needs. General Practice of Nursing Vol 1, pp1-3
3. Booker, C. Nicol, M. and Alexander M.F (2011). Alexander Verpleegkundige Praktijk. Vierde editie. Churchill Livingstone Elsevier, Edinburg.
4. British Association for Parental and Enteral Nutrition (2011). Universele Screeningstool voor ondervoeding. Beschikbaar op: https://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf Gedownload 22 mei, 2019.
5. British Lung Foundation (2019). Wat is COPD? Beschikbaar op: https://www.blf.org.uk/support-for-you/copd/what-is-copd. Accessed 16th May 2019.
6. Collins PF, Elia M, Stratton RJ (2013) Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease: Een systemische review en meta-analyse. Respirology 18(4): 616-29
7. Currie, G.P. (2017). ABC Of COPD. 3e editie. West Sussex: John Wiley & Son Ltd.
8. Department of Health (2010). Essentie van Zorg 2010. Benchmarks voor eten en drinken. DH, Londen
9. Former, L. Diagnose en behandeling van COPD: het begrijpen van de uitdagingen en het vinden van oplossingen. Int J Gen Med. 2011; 4:729-739. doi: 10.2147/IJGM.S21387
10. Gaddey, H.L Holder. K (2014). Onbedoeld gewichtsverlies bij oudere volwassenen. American Family Physician. 89,9,718-722.
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Wereldwijde strategie voor de diagnose, het beheer en de preventie van COPD. Beschikbaar op: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf Gedownload 22 mei, 2019.
12. Health Improvement Scotland (2014). Voeding, vocht en voedingszorg. Health Improvement Scotland, Edinburg.
13. Lee SD. COPD (2017). Heterogeniteit en Gepersonaliseerde Behandeling. Uitgegeven door Springer Nature. Germany.
14. Lung Institute (2017). Stadium 3 COPD: Severe Stage COPD and You. Beschikbaar op: https://lunginstitute.com/blog/stage-3-copd-severe-copd. Accessed 18th May 2019.
15. Lunney J.R, Lynn J, Hogan C. (2002). Profielen van oudere Medicare overledenen. J Am Geriatr Soc. 2002;50(6):1108-12.
16. National Institute for Health and Care Excellence (2016). Chronic obstructive pulmonary disease in adult. Beschikbaar op: https://www.nice.org.uk/guidance/qs10 Accessed 21st May, 2019
17. National Institute for Health and Care Excellence (2018). Chronische obstructieve longziekte bij 16-plussers: diagnose en beheer. Beschikbaar op: https://www.nice.org.uk/guidance/NG115 Accessed 19th May, 2019.
18. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2011). Chronic obstructive pulmonary disease. Costing Report. Implementatie van NICE-richtlijn 101. 2011.
19. National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE, 2016), Longrevalidatie na een acute exacerbatie. Beschikbaar op: https://www.nice.org.uk/guidance/qs10/hoofdstuk/Quality-statement-5-Pulmonary-rehabilitation-after-an-acute-exacerbation Accessed
20. Nestle Nutrition Institute (2009). Mini Voedingsbeoordeling (MNA). Beschikbaar op: https://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_english.pdf Gedownload 22 mei, 2019.
21. Nursing and Midwifery Council (NMC), 2018. De Code: Professionele standaarden voor Praktijk en Gedrag voor Verpleegkundigen en Verloskundigen. Londen: Nursing and Midwifery Council.
22. Price, D.M (2008). Eiwit-energie ondervoeding bij ouderen: implicaties voor de praktijk. Holistische Verpleegkundige Praktijk. 22,6,355-360.
23. Roper, N. Logan, W.W. and Tierney, A.J. (2002). Het Roper-Logan-Tierney model voor verpleegkunde: gebaseerd op de activiteiten van het leven. Edinburgh: Churchill Livingstone.
24. Seamark, D.A, Seamark, C.J, Halpin, D.M.G (2007). Palliatieve zorg bij chronisch obstructieve longziekten: een overzicht voor clinici. (5): R Soc Med. 2007 May; 100225-233.
25. Stratton RJ, Green CJ, Elia M (2003) Disease related malnutrition and evidence-based approach to treatment. Cabi publishing, Oxford.
26. Wallington. SL (2016). Frailty: een term met vele betekenissen en een groeiende prioriteit voor community nurses. British Journal of Community Nursing.
27. Wills. H (2017) Oorzaken, beoordeling en behandeling van ondervoeding bij ouderen. Nursing Older People. 29,2,20-25.
28. Young, A.M, Kidstone, S, Banks, M.D et al (2013). Ondervoeding Screening tools: vergelijking met twee gevalideerde methoden in oudere medische intramurale patiënten. Nutrition. 29,1,101-106.